張樂川 鐘仁耀

(1華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院，上海，200062；2上海立信會(huì)計(jì)金融學(xué)院財(cái)稅與公共管理學(xué)院，上海，201620)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的有效構(gòu)建和實(shí)施，成為目前我國社會(huì)保障制度建設(shè)與完善的一項(xiàng)重要任務(wù)。自2016年6月以來，包括上海、重慶在內(nèi)的15個(gè)地區(qū)試點(diǎn)運(yùn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，但實(shí)踐過程暴露出現(xiàn)有制度存在保障范圍過窄、資金籌集主體單一、待遇支付水平較低等問題，并亟須改進(jìn)[1]。政府作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建與完善目標(biāo)的絕對(duì)核心，是擴(kuò)大保障范疇、提升服務(wù)供給質(zhì)量、降低服務(wù)成本職責(zé)的主要承擔(dān)者[2]，但這也意味著廣泛隱藏于家庭個(gè)體內(nèi)部的護(hù)理財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)“顯性化”與“社會(huì)化”，隨著人口老齡化的不斷深入，其最終會(huì)表現(xiàn)為政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。那么，在實(shí)踐中政府應(yīng)當(dāng)如何在有效運(yùn)作長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的同時(shí)應(yīng)對(duì)并緩解不斷增加的財(cái)政壓力?在我國實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)尚無法回答的前提下，研究他國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)就成為當(dāng)下認(rèn)知并思考這一問題的有效途徑。

日本的介護(hù)保險(xiǎn)①關(guān)于介護(hù)保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)兩種概念之間是否存在區(qū)別，理論上存在一些爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要在于介護(hù)保險(xiǎn)提供保障服務(wù)的具體內(nèi)容究竟屬于醫(yī)療行為還是護(hù)理行為。對(duì)此，日本及我國學(xué)界均存在不同的判斷邊界和標(biāo)準(zhǔn)，因此，嚴(yán)格來說，實(shí)踐中的介護(hù)保險(xiǎn)本身并不能等同于我國理論或?qū)嵺`中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。但本文不對(duì)概念精確性的劃分進(jìn)行探討，默認(rèn)使用日本“介護(hù)保險(xiǎn)”這一制度稱呼，并認(rèn)為其和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在基本內(nèi)容上不存在顯著的差別。制度具有與我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相似的社會(huì)與文化基礎(chǔ)，并擁有長(zhǎng)期全面的機(jī)制構(gòu)建及運(yùn)行的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本文將日本介護(hù)保險(xiǎn)制度作為研究對(duì)象，試圖從對(duì)其的分析中找到回答上述問題的答案。在過往研究中，學(xué)者們先后對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)制度的主要內(nèi)容[3]，發(fā)展歷程[4]，以及政策理念[5]等進(jìn)行了相對(duì)全面的介紹。目前國內(nèi)學(xué)界對(duì)日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的基本形式和整體運(yùn)作效果有了一定的直觀認(rèn)知基礎(chǔ)，部分學(xué)者在此基礎(chǔ)上就日本如何應(yīng)對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)作中所面臨的財(cái)政壓力進(jìn)行了一定的分析[6]。但是，現(xiàn)有的這些研究成果仍然存在著不足：一方面，對(duì)日本介護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)的介紹性分析主要表現(xiàn)為政策形式上的歸納，缺乏對(duì)其演變發(fā)展內(nèi)在動(dòng)因的梳理和歸類，不利于深入認(rèn)知日本介護(hù)保險(xiǎn)制度變革的“整體性”規(guī)律和趨勢(shì)；另一方面，關(guān)于具體介護(hù)保險(xiǎn)制度變革的政策效果缺少統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，不利于“細(xì)致性”理解日本的相關(guān)政策變革在緩解財(cái)政壓力過程中“是否有效”和“效用如何”的問題。

對(duì)此，本文從“整體理念”“變革路徑”“政策效果”三者內(nèi)在統(tǒng)一的角度出發(fā)，由整體到局部，逐步分析和評(píng)價(jià)日本介護(hù)保險(xiǎn)制度在產(chǎn)生到發(fā)展過程中應(yīng)對(duì)財(cái)政負(fù)擔(dān)的主要政策和制度變革，以期從日本相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)中獲得啟示，為我國建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供有益的政策建議。

一、緩解財(cái)政壓力——日本介護(hù)保險(xiǎn)制度構(gòu)建與變革的基本理念

任何一個(gè)社會(huì)保障制度的具體特征，都無法脫離其所在的客觀歷史背景和構(gòu)建者的主觀實(shí)施意圖。有學(xué)者指出，發(fā)達(dá)國家在公共養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的實(shí)踐中，普遍經(jīng)歷了由養(yǎng)老服務(wù)“機(jī)構(gòu)化”向“去機(jī)構(gòu)化”的轉(zhuǎn)變過程，第二次世界大戰(zhàn)后福利國家制度盛行，但到了20世紀(jì)70年代各國卻因經(jīng)濟(jì)困境而不得不進(jìn)行制度調(diào)整[7]。日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和變化也有相似的過程。雖然日本是一個(gè)在基本社會(huì)習(xí)俗層面秉持“傳統(tǒng)家庭觀念”的國家，但在早期公共介護(hù)服務(wù)的政策制定上卻深受福利國家理念的影響，并未突出傳統(tǒng)家庭服務(wù)供給的重要性①這并非指彼時(shí)日本家庭不會(huì)主動(dòng)承擔(dān)介護(hù)服務(wù)的責(zé)任，實(shí)際上日本家庭介護(hù)的主要承擔(dān)者為女性，而其“居家獨(dú)立介護(hù)行為”本身是不具有經(jīng)濟(jì)性的，女性自身利益依賴于同丈夫就業(yè)進(jìn)行捆綁的社會(huì)保障制度，即主要依賴于以勞動(dòng)關(guān)系為中心構(gòu)建起來的“工作福利體系”(Workfare)，所以這種家庭介護(hù)本身是“男主外、女主內(nèi)”生活方式的具體延伸，而不是社會(huì)保障政策主動(dòng)強(qiáng)化的結(jié)果。，反而采用了全面機(jī)構(gòu)化的方式來構(gòu)建整個(gè)公共介護(hù)制度。一方面這促使了專門針對(duì)部分老年人的機(jī)構(gòu)化介護(hù)服務(wù)途徑的形成，例如1963年《老人福祉法》所規(guī)定的特別養(yǎng)護(hù)老人之家；另一方面通過老年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度②1983年日本政府采取的老年醫(yī)療改革要求老年人逐步承擔(dān)部分個(gè)人醫(yī)療與看護(hù)的相關(guān)費(fèi)用支出，但在原有醫(yī)療保障制度的框架下，實(shí)際改革中的公共醫(yī)療支出的節(jié)省效果甚微，同時(shí)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯增加，本文對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身改革的問題將不進(jìn)行詳細(xì)的討論。，以“社會(huì)性住院”的方式對(duì)整個(gè)社會(huì)的介護(hù)需求進(jìn)行全面承接，并在2000年介護(hù)保險(xiǎn)制度正式構(gòu)建之前，使日本數(shù)十年的公共介護(hù)功能得以實(shí)現(xiàn)，也形成了對(duì)老年人福利與醫(yī)療保險(xiǎn)兩類制度強(qiáng)烈的路徑依賴。在日本65歲以上老年人口比率由20世紀(jì)70年代初的7.1%攀升至20世紀(jì)末的17.3%，老年福利的高耗費(fèi)性與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的非針對(duì)性，沉重地增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)這種服務(wù)方式也不可能為深度老齡化背景下的日本提供更加多元、普遍、有效的服務(wù)內(nèi)容[8]。這種從財(cái)政支出到服務(wù)效用均不具有可持續(xù)性的制度性問題，是促使介護(hù)保險(xiǎn)制度脫離原有醫(yī)療與老年保障體系而獨(dú)立產(chǎn)生的主要原因。

但是，一個(gè)獨(dú)立制度的產(chǎn)生，并不意味著能夠?qū)⑦^往實(shí)踐中所面臨的困境完全解決。針對(duì)這一問題，田近栄治、油井雄二認(rèn)為，雖然介護(hù)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生使政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系在整體社會(huì)保障制度中的基本功能和角色進(jìn)行了重新審視和定位，但制度推出的主要目的是對(duì)過往高額福利性的老年醫(yī)療支出進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，增加公共財(cái)政的可持續(xù)性，如若手段不當(dāng)，介護(hù)保險(xiǎn)同樣會(huì)陷入類似當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)制度的財(cái)政困境之中[9]。這種觀點(diǎn)明確了介護(hù)保險(xiǎn)制度構(gòu)建行為本身同整個(gè)社會(huì)保障體系之間的內(nèi)在關(guān)系。一方面，對(duì)于整個(gè)社會(huì)保障制度而言，介護(hù)保險(xiǎn)的獨(dú)立構(gòu)建與區(qū)分只是一種手段，其目的是將過往公共介護(hù)服務(wù)供給與需求中產(chǎn)生的諸多經(jīng)濟(jì)性問題同原有制度分割開來，納入一個(gè)新的框架中進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整。另一方面，對(duì)于介護(hù)保險(xiǎn)制度本身而言，其未來仍將面臨嚴(yán)峻的財(cái)政支出壓力，因此后續(xù)的變革和調(diào)整應(yīng)當(dāng)作為制度構(gòu)建理念的延伸，成為日本政府在制度構(gòu)建之后面臨的重要任務(wù)。

可見，在既定的客觀歷史條件下，介護(hù)保險(xiǎn)的制度構(gòu)建和政策變革，最終都將圍繞緩解財(cái)政壓力這一長(zhǎng)期現(xiàn)實(shí)而又迫切的問題來進(jìn)行的，而就這一問題所形成的基本理念伴隨著制度變革的政策實(shí)施路徑在現(xiàn)實(shí)中逐步彰顯。

二、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度變革路徑的選擇

那么，如何緩解介護(hù)保險(xiǎn)制度的財(cái)政壓力呢?日本政府在之后的制度變革中，大致圍繞三個(gè)方面的內(nèi)容開展政策實(shí)施，并形成了相對(duì)穩(wěn)定的變革路徑。第一，確定與調(diào)整參保與給付對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)。相較于養(yǎng)老金與專業(yè)醫(yī)療行為的給付，介護(hù)服務(wù)在實(shí)踐中具有更強(qiáng)的模糊性，這導(dǎo)致理論上并非所有國民都必須參與到制度保障中來，服務(wù)給付的標(biāo)準(zhǔn)也無須完全統(tǒng)一和固定。因此政府對(duì)參保人的準(zhǔn)入資格及接受服務(wù)給付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定都是“可探討的”①這在我國護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的功能性定位中，同樣是爭(zhēng)議性很強(qiáng)的問題。對(duì)此，我國大致形成“護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象獨(dú)立定位”“與醫(yī)療保險(xiǎn)制度聯(lián)動(dòng)”“與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度聯(lián)動(dòng)”三類基本觀點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了“進(jìn)行相關(guān)制度交叉聯(lián)動(dòng)”的觀念，充分反映出護(hù)理保險(xiǎn)制度本身的復(fù)雜性。，而這將決定介護(hù)保險(xiǎn)最基本的費(fèi)用收入和支出狀況，并直接影響制度的可持續(xù)性。第二，進(jìn)行介護(hù)服務(wù)場(chǎng)所的“去機(jī)構(gòu)化”。過往介護(hù)服務(wù)實(shí)踐中對(duì)機(jī)構(gòu)借寄的依賴是造成財(cái)政負(fù)擔(dān)最為顯著的原因之一。需要通過有效的政策設(shè)計(jì)和調(diào)整，改變過往機(jī)構(gòu)作為介護(hù)服務(wù)的主要承擔(dān)者面臨高額費(fèi)用開支的困境，尤其在介護(hù)服務(wù)供給上應(yīng)給予服務(wù)對(duì)象更多基于居家或所在社區(qū)的內(nèi)容選擇。第三，調(diào)整服務(wù)對(duì)象的義務(wù)承擔(dān)比例。介護(hù)服務(wù)在實(shí)際給付標(biāo)準(zhǔn)、給付內(nèi)容及給付對(duì)象之間均存在差異，而社會(huì)保險(xiǎn)制度并不主張明顯有失公允的給付結(jié)果產(chǎn)生，所以政府在服務(wù)對(duì)象對(duì)應(yīng)介護(hù)費(fèi)用的承擔(dān)上，同樣應(yīng)當(dāng)設(shè)定對(duì)應(yīng)的差異化標(biāo)準(zhǔn)以保障制度的公平性，而這也將對(duì)公共財(cái)政的實(shí)際負(fù)擔(dān)產(chǎn)生影響。

以這三條路徑為基準(zhǔn)，表1將介護(hù)保險(xiǎn)構(gòu)建至今相關(guān)的主要制度設(shè)定和政策調(diào)整的整體趨勢(shì)通過分類歸納的形式予以呈現(xiàn)。在2000年、2005年、2014年、2017年四個(gè)年份中，日本政府都進(jìn)行了復(fù)數(shù)路徑的變革政策實(shí)施，整體的變革趨勢(shì)具有較強(qiáng)的計(jì)劃性和連貫性，并在具體政策調(diào)整內(nèi)容上形成了各自的側(cè)重點(diǎn)。

表1 日本介護(hù)保險(xiǎn)政策變革的路徑及具體政策內(nèi)容

首先，在“確定與調(diào)整參保與給付對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)”這一變革路徑中，制度以65歲為界限構(gòu)建了區(qū)分1、2號(hào)參保者的保險(xiǎn)參與制度，同傳統(tǒng)年金和醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同的是，這種參保人類別的劃分并非基于參保人的身份差異，而是基于不同的介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)給付內(nèi)容。相對(duì)于1號(hào)參保者獲取介護(hù)服務(wù)的資格標(biāo)準(zhǔn)，2號(hào)參保者只能因特定疾病產(chǎn)生的介護(hù)需求獲得對(duì)應(yīng)的服務(wù)給付，因而實(shí)際能夠獲得服務(wù)給付的人數(shù)和比例都非常低?？梢娙毡菊畬?duì)于介護(hù)保險(xiǎn)制度功能主要定位于滿足因年老而形成的介護(hù)服務(wù)需求，而2號(hào)參保者在制度中則扮演了將介護(hù)財(cái)政資源向老年人(1號(hào)參保者)傾斜轉(zhuǎn)移的角色，并且這種角色定位在2017年的政策調(diào)節(jié)中得到進(jìn)一步的強(qiáng)化。與此同時(shí)，雖然在制度構(gòu)建初始形成了以介護(hù)服務(wù)本身為主體的5級(jí)給付標(biāo)準(zhǔn)，但日本政府仍希望在整體制度中通過強(qiáng)化居家介護(hù)預(yù)防和支援功能來提升財(cái)政支出的效率。2005年將介護(hù)預(yù)防服務(wù)給付標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分為“需支援1”與“需支援2”兩級(jí)，這種進(jìn)一步細(xì)化介護(hù)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的做法，既可以被認(rèn)為進(jìn)一步提升了制度應(yīng)對(duì)服務(wù)需求的針對(duì)性，也可以被理解為通過擴(kuò)大介護(hù)預(yù)防的支出延緩老年人因自理能力衰退而產(chǎn)生的快速升級(jí)的服務(wù)給付需求[10]。

其次，在“介護(hù)服務(wù)場(chǎng)所的‘去機(jī)構(gòu)化’”這一變革路徑中，介護(hù)保險(xiǎn)制度主要的變革手段可以歸納為“先做加法，再做減法”。所謂的減法，是指通過各種強(qiáng)制性行政手段，對(duì)構(gòu)成機(jī)構(gòu)介護(hù)主要場(chǎng)所的三大設(shè)施(介護(hù)老人福祉設(shè)施、介護(hù)老人保健設(shè)施、介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療設(shè)施)的實(shí)際服務(wù)獲取資格和供給數(shù)量進(jìn)行限制，從而直接抑制高額介護(hù)費(fèi)用的支出。但這種做法將直接增加總體介護(hù)服務(wù)的給付壓力，因而在削減機(jī)構(gòu)供給之前，必須先進(jìn)行擴(kuò)充介護(hù)服務(wù)的“加法”，這才是應(yīng)對(duì)去機(jī)構(gòu)化最根本有效的方式。對(duì)此，日本政府優(yōu)先構(gòu)建了能夠部分替代機(jī)構(gòu)介護(hù)功能的社區(qū)介護(hù)服務(wù)體系，希望在專業(yè)介護(hù)質(zhì)量相對(duì)有保證的前提下，引導(dǎo)中等介護(hù)需求者減少對(duì)機(jī)構(gòu)介護(hù)的依賴，并以此為框架鼓勵(lì)社會(huì)力量介入居家與社區(qū)介護(hù)供給服務(wù)中去，這實(shí)際上也降低了部分組織提供介護(hù)服務(wù)的門檻下限?？梢姡毡菊谌C(jī)構(gòu)化方面的具體變革思路是嘗試通過引導(dǎo)社會(huì)力量的參與，以更高的財(cái)政效率替代由機(jī)構(gòu)介護(hù)比率下降所形成的供給空缺，并以此減少財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第三，在“調(diào)整服務(wù)對(duì)象的義務(wù)承擔(dān)比例”這一變革路徑中，日本政府通過階段性地提高費(fèi)用承擔(dān)比例和費(fèi)用繳納上限來增加部分高收入個(gè)人與家庭的義務(wù)，以此在各階段平抑財(cái)政支出壓力。可以將這種做法理解為一種具有累進(jìn)性的稅收政策，通過對(duì)服務(wù)需求方進(jìn)行差異化的經(jīng)濟(jì)義務(wù)設(shè)定，在保障制度動(dòng)態(tài)公平性的同時(shí)也能夠?qū)嶋H增加政府的財(cái)政性收入，并以此緩解財(cái)政開支的壓力。

三、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度變革的政策效果分析

雖然上述三條制度變革路徑在長(zhǎng)期實(shí)踐中已明確體現(xiàn)出介護(hù)保險(xiǎn)制度的基本構(gòu)建理念，然而變革實(shí)施是否或多大程度上能夠幫助政府達(dá)到緩解財(cái)政壓力的預(yù)期目標(biāo)，還需要通過對(duì)相關(guān)歷史數(shù)據(jù)的計(jì)算分析得出更為精確的結(jié)論。作為一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，分析保費(fèi)支出與參保人數(shù)之間的變化趨勢(shì)是度量日本介護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政壓力最為直觀的方式。而從歷史數(shù)據(jù)來看，在數(shù)十年中制度總參保人數(shù)增加了約53%，用于服務(wù)給付費(fèi)用的財(cái)政支出則擴(kuò)張約168%，費(fèi)用增幅為參保人數(shù)增幅的3倍，可見介護(hù)保險(xiǎn)制度的財(cái)政負(fù)擔(dān)在整體上并未得到有效的緩解(見表2)。

那么，這是否意味日本介護(hù)保險(xiǎn)制度在具體變革政策與措施上皆不具有可借鑒的積極意義呢?介護(hù)保險(xiǎn)制度以具體的服務(wù)內(nèi)容為給付客體，同時(shí)以調(diào)查員和主治醫(yī)生的評(píng)價(jià)作為介護(hù)評(píng)定的主要方式，因而實(shí)踐中服務(wù)給付的主觀任意性是不可避免的，有學(xué)者曾在介護(hù)保險(xiǎn)制度構(gòu)建的支出方面表達(dá)了對(duì)這一情況的擔(dān)憂[11]。因此，需要辨析是否這種人為主觀因素導(dǎo)致了后續(xù)制度實(shí)踐中大規(guī)模無效費(fèi)用支出的增加。對(duì)此，可以通過計(jì)算日本歷年人均介護(hù)費(fèi)用支出進(jìn)行判斷。表3顯示，在介護(hù)保險(xiǎn)制度目前所形成的三類介護(hù)方式中，居家與機(jī)構(gòu)介護(hù)的歷年人均費(fèi)用支出非常穩(wěn)健，社區(qū)介護(hù)服務(wù)費(fèi)用支出的穩(wěn)健性雖不如前兩者，但考慮到社區(qū)介護(hù)本身在介護(hù)保險(xiǎn)體系中的功能定位及具有較強(qiáng)彈性和多樣性的服務(wù)內(nèi)容，從直觀角度來看此類費(fèi)用支出的波動(dòng)依然是合理的?？梢?，介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用整體財(cái)政負(fù)擔(dān)仍然高企的主要原因，并不包括實(shí)踐主觀性因素所導(dǎo)致的浪費(fèi)現(xiàn)象。

表2 日本介護(hù)保險(xiǎn)制度給付費(fèi)用與參保人數(shù)增幅(以2000年為“0”基準(zhǔn)) 單位：%

表3 歷年日本介護(hù)服務(wù)人均費(fèi)用支出 單位：千日元/人次每月

因此，為了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)介護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)踐的現(xiàn)狀，需要對(duì)相關(guān)制度改革內(nèi)容的實(shí)際效果進(jìn)行更深層次的研究。如前所述，日本政府以緩解財(cái)政壓力作為介護(hù)保險(xiǎn)制度構(gòu)建與變革的基本理念與核心目標(biāo)，因此所有相關(guān)政策和制度改革內(nèi)容最終將不同程度地產(chǎn)生兩方面的政策效果，即介護(hù)保險(xiǎn)制度本身費(fèi)用收入和支出的變化。其中，能夠有效增加當(dāng)期收入并減少支出的相關(guān)政策或制度設(shè)計(jì)即是相對(duì)合理而有效的，反之則是無效或存在缺陷的。如表3所示，由于日本介護(hù)保險(xiǎn)制度歷年人均費(fèi)用支出水平是相當(dāng)穩(wěn)健的，故而可以此為標(biāo)準(zhǔn)，將不同政策對(duì)于財(cái)政可持續(xù)性所產(chǎn)生的正反兩種效果進(jìn)行量化，并展示其對(duì)人均費(fèi)用的影響方式。一方面，這可以清晰顯示同一政策在不同時(shí)期對(duì)財(cái)政可持續(xù)性產(chǎn)生的效果變化，另一方面，也可用統(tǒng)一的尺度來量化各種不同政策之間的效果，從而對(duì)具體制度變革內(nèi)容的結(jié)構(gòu)性效果和特征進(jìn)行有效的分析和判斷。

首先，根據(jù)表1所描述的三種變革路徑及內(nèi)容的順序，對(duì)“確定和調(diào)整參保與給付對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)”的政策進(jìn)行分析。該類政策調(diào)整中重要的一部分是關(guān)于2號(hào)保險(xiǎn)者的分類準(zhǔn)入制度的政策效果，如表4所示，2號(hào)保險(xiǎn)者歷年約92%以上的繳費(fèi)額度并未用于該群體的介護(hù)需求支出，可見該群體實(shí)際扮演了介護(hù)保險(xiǎn)制度中實(shí)際費(fèi)用承擔(dān)者的角色。但是，將2號(hào)保險(xiǎn)者的人均保費(fèi)負(fù)擔(dān)同“全體費(fèi)用均攤收益”①所謂全體費(fèi)用均攤收益，是指用當(dāng)年2號(hào)保險(xiǎn)者總保費(fèi)盈余除以介護(hù)服務(wù)給付總?cè)舜蔚木?，表示該盈余?duì)介護(hù)保險(xiǎn)人均費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)的“抵消額度”，是本文用于衡量不同政策對(duì)介護(hù)保險(xiǎn)制度財(cái)政可持續(xù)性的影響效果的重要指標(biāo)，下同。進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)2號(hào)保險(xiǎn)者人均保費(fèi)負(fù)擔(dān)在16年間擴(kuò)大了約2.5倍，與此同時(shí)，盈余保費(fèi)對(duì)于人均費(fèi)用承擔(dān)的數(shù)量并未顯著增加。換言之，盡管日本政府不斷地增加2號(hào)保險(xiǎn)者的參保負(fù)擔(dān)，并以此作為財(cái)政支出中非常重要的經(jīng)費(fèi)來源，但在整體效果上也僅能做到勉強(qiáng)維持，并未有效改善介護(hù)服務(wù)費(fèi)用支出的實(shí)際壓力?？梢?，這一政策對(duì)于緩解介護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政壓力的積極效用在不斷降低②需要進(jìn)一步說明的是，2號(hào)保險(xiǎn)者歷年所承擔(dān)費(fèi)用的相對(duì)比例是在不斷降低的，其中2000—2002年為33%，2003—2005年為32%，2006—2008年為31%，2009—2011年為30%，2012—2014年為29%，2015—2017為28%，可見日本政府也認(rèn)識(shí)到2號(hào)保險(xiǎn)者的實(shí)際保費(fèi)負(fù)擔(dān)非常沉重。。

表4 日本介護(hù)服務(wù)2號(hào)保險(xiǎn)者參保情況及其政策效果

日本政府強(qiáng)化居家介護(hù)預(yù)防的政策在多大程度上能夠提升財(cái)政支出的實(shí)際效果，需要通過一定條件下的假設(shè)進(jìn)行分析。如上文所述，2005年在介護(hù)預(yù)防服務(wù)給付標(biāo)準(zhǔn)上細(xì)分出的“需支援2”類別，它介于“需支援1(原為需支援)”和“需介護(hù)1”兩個(gè)介護(hù)級(jí)別之間，這也意味著該級(jí)別的需求者，實(shí)際上來自相鄰兩個(gè)介護(hù)級(jí)別的“分流”。因此可以假定這兩類介護(hù)級(jí)別的相對(duì)需求比例一定，在此前提下計(jì)算2005年后“未分流”前“需支援1”和“需介護(hù)1”的理論需求人數(shù)，并用于對(duì)照分析“需支援2”標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生對(duì)整體介護(hù)費(fèi)用支出的影響③這一假設(shè)的算法仍需要以兩個(gè)現(xiàn)實(shí)性前提為基礎(chǔ)：(1)“需支援1”和“需介護(hù)1”級(jí)別的服務(wù)需求主要表現(xiàn)為居家介護(hù)服務(wù)；(2)該級(jí)別的歷年人均服務(wù)費(fèi)用支出和對(duì)應(yīng)需求占比數(shù)據(jù)均相對(duì)穩(wěn)定。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)的計(jì)算，這兩個(gè)條件在現(xiàn)實(shí)中均得到了滿足，因篇幅所限此處不列出具體證明數(shù)據(jù)，有需要的讀者可向本人要求提供對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)。。根據(jù)2000—2005年的經(jīng)驗(yàn)性數(shù)據(jù)，這一相對(duì)分流比例約為33%和67%，因此可以將“需支援2”的實(shí)際人數(shù)按上述比例分別進(jìn)行歸納計(jì)算(見表5)。結(jié)果顯示，強(qiáng)化居家介護(hù)預(yù)防有較為明顯的正面政策效果，包括相較于政策出臺(tái)前節(jié)省約10%左右的費(fèi)用，以及后者的對(duì)于整體服務(wù)給付對(duì)象產(chǎn)生人均2000日元的年保費(fèi)均攤收益。盡管相較于整體人均費(fèi)用支出，改進(jìn)比例仍顯不足，但這種收益是在未增加任何制度參加者個(gè)人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上形成的，屬于純粹的政策調(diào)整紅利。

表5 假定條件下強(qiáng)化居家介護(hù)預(yù)防的政策效果

其次，對(duì)“介護(hù)服務(wù)的去機(jī)構(gòu)化”政策效果進(jìn)行分析。由上文分析可知，無論是嚴(yán)格限制機(jī)構(gòu)介護(hù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，還是以社區(qū)與居家介護(hù)為導(dǎo)向擴(kuò)充服務(wù)供給，該類政策的共同目標(biāo)在于將介護(hù)服務(wù)需求者，由機(jī)構(gòu)介護(hù)方式向另兩類服務(wù)方式“分流”。表6數(shù)據(jù)顯示，日本介護(hù)保險(xiǎn)制度中機(jī)構(gòu)介護(hù)服務(wù)需求的占比，由2000年的32.82%，單調(diào)縮減至2016年的16.48%，去機(jī)構(gòu)化的表征性效果非常顯著。

表6 日本歷年各類介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)方式占比 單位：%

然而，基于有效減少財(cái)政支出效果的角度，這些去機(jī)構(gòu)化的措施是否產(chǎn)生了明確的效果仍需要通過一定的條件假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證。雖然從政策制定的內(nèi)容來看，機(jī)構(gòu)介護(hù)需求者的分流方式包括居家與社區(qū)服務(wù)兩種，但這兩種分流方式作用于去機(jī)構(gòu)化的“優(yōu)先性”卻有所不同。根據(jù)表3的數(shù)據(jù)，三類介護(hù)服務(wù)方式的平均成本由機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家介護(hù)依次遞減，換言之，對(duì)于多數(shù)處于分流標(biāo)準(zhǔn)邊界的服務(wù)需求者而言，優(yōu)先選擇社區(qū)服務(wù)來替代更高花費(fèi)的機(jī)構(gòu)服務(wù)是一種更為合理的選擇，除非原有的機(jī)構(gòu)服務(wù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在整體上存在非常嚴(yán)重的誤差，否則以居家作為機(jī)構(gòu)介護(hù)分流的首要替代方法并不符合常理。據(jù)此邏輯，可推斷去機(jī)構(gòu)化的實(shí)際政策運(yùn)作方法：首先通過社區(qū)服務(wù)方式進(jìn)行，而后剩余的部分由居家服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)足。在此前提之下，采用上文中分析介護(hù)預(yù)防強(qiáng)化政策效果的方法，以歷史期望數(shù)據(jù)計(jì)算去機(jī)構(gòu)化政策不曾介入條件下的機(jī)構(gòu)介護(hù)需求比例，并通過同實(shí)際差值比較的方式來計(jì)算該類政策對(duì)整體介護(hù)費(fèi)用支出的影響情況。根據(jù)表6中2000—2005年的數(shù)據(jù)，機(jī)構(gòu)介護(hù)在去機(jī)構(gòu)化政策介入前，占整體介護(hù)服務(wù)比例的期望值約為27.25%，以此為基準(zhǔn)，可以計(jì)算出2006年后這兩類替代方式各自及整體對(duì)全體費(fèi)用均攤收益的影響效果(見表7)。結(jié)果顯示，同介護(hù)預(yù)防強(qiáng)化政策類似，去機(jī)構(gòu)化政策不僅能夠在一定程度上有效減少介護(hù)財(cái)政的費(fèi)用支出，而且隨著時(shí)間的推移，這一政策在實(shí)際作用效果還在不斷增強(qiáng)。但是，介護(hù)預(yù)防強(qiáng)化畢竟只是一個(gè)涉及局部受眾對(duì)象的政策，而去機(jī)構(gòu)化作為一個(gè)大類的介護(hù)保險(xiǎn)改革政策所產(chǎn)生的實(shí)際效用并不比前者高出太多，其產(chǎn)生的均攤收益相對(duì)于整體人均費(fèi)用支出水準(zhǔn)而言仍顯得不甚理想。

表7 假定條件下去機(jī)構(gòu)化的政策效果 單位：千日元/人

第三，對(duì)“調(diào)整服務(wù)對(duì)象義務(wù)承擔(dān)比例”的政策效果進(jìn)行分析。結(jié)合上述分析可知，以增加部分高收入服務(wù)受給者的額外費(fèi)用為主要手段，日本政府在不斷提高服務(wù)對(duì)象相關(guān)費(fèi)用支出的同時(shí)，也對(duì)參保對(duì)象不斷增加的保費(fèi)負(fù)擔(dān)予以少許的減免，以維持制度代際的相對(duì)公平性。那么這一類政策的實(shí)際效果究竟如何?以現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，介護(hù)費(fèi)用自付比例由10%提升至20%的政策帶來了額外的財(cái)政收益，本文將該收益換算成全體費(fèi)用均攤收益上的增加值，并分析該政策緩解財(cái)政壓力的效果①由于本文撰寫過程中所得到的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截至2016年，因此對(duì)于2018年8月起將部分高收入服務(wù)對(duì)象的費(fèi)用承擔(dān)比例由20%提升至30%的政策效果無法進(jìn)行量化分析。同時(shí)由于10%部分的介護(hù)費(fèi)用政策從未發(fā)生變化，其對(duì)人均費(fèi)用支出的影響也是固定的，故同樣省略對(duì)此政策的效果分析。。如表8所示，在具有完整統(tǒng)計(jì)年度數(shù)據(jù)的2016年與2015年兩個(gè)自然年內(nèi)，這一政策的實(shí)際效用并不非常理想，超額的財(cái)政性收入僅產(chǎn)生人均不到1000日元的年保費(fèi)均攤收益，由于作為額外介護(hù)費(fèi)用征收群體的“高收入對(duì)象”的整體比例在短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生顯著的變化，因此可以進(jìn)一步判斷2018年8月之后同類政策的實(shí)施，并不會(huì)有更好的預(yù)期效果。可見，日本政府在調(diào)整服務(wù)對(duì)象的義務(wù)承擔(dān)比例這類政策的設(shè)定上，形式公平大于實(shí)質(zhì)公平，沒有真正緩解介護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政支出的壓力。

表8 額外介護(hù)費(fèi)用收入情況及其政策效果

為了直觀表述相關(guān)變革政策對(duì)于財(cái)政壓力緩解的整體效果，將前述各類政策的影響效果進(jìn)行歸納并計(jì)算(見表9)。通過數(shù)據(jù)可知，可以將日本介護(hù)保險(xiǎn)制度的變革效果歸納為“穩(wěn)健而渺小”，其具有兩個(gè)方面的具體特征。一方面，任一相關(guān)的變革政策對(duì)政府財(cái)政壓力的緩解均表現(xiàn)出積極的效果，并且在人口老齡化不斷深入的大趨勢(shì)下，相關(guān)政策變革仍然能夠保持較為穩(wěn)定的財(cái)政支出壓力緩解比率，尤其在居家介護(hù)預(yù)防強(qiáng)化政策出臺(tái)后還能保持更為穩(wěn)健的整體政策效果，這是非常難得的，也在一定程度上反映出日本政府在介護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)作過程中相關(guān)決策的合理性。另一方面，必須承認(rèn)年均只有不到3%的整體性預(yù)期不盡如人意，且現(xiàn)行的政策仍存在一定的結(jié)構(gòu)性不足。具體而言，三條變革路徑中除了去機(jī)構(gòu)化政策調(diào)整產(chǎn)生了微薄紅利之外，現(xiàn)行政策未能有效調(diào)整2號(hào)保險(xiǎn)者的繳費(fèi)額度同整體財(cái)政壓力之間的合理分擔(dān)關(guān)系，同時(shí)也沒有通過增加1號(hào)保險(xiǎn)者中實(shí)際服務(wù)對(duì)象的額外負(fù)擔(dān)，對(duì)不同參保對(duì)象之間實(shí)際權(quán)利和義務(wù)的比例進(jìn)行有效平衡?？梢姡舯３脂F(xiàn)有情形，則另外兩個(gè)變革路徑在未來減緩財(cái)政壓力的效用上可能不會(huì)有更為良好的預(yù)期效果。因此，介護(hù)保險(xiǎn)制度如何在未來實(shí)踐的過程中進(jìn)一步保持其財(cái)政穩(wěn)定性，仍需要日本政府進(jìn)一步探索與努力。

四、日本介護(hù)保險(xiǎn)制度變革對(duì)我國的啟示

本文分析了日本介護(hù)保險(xiǎn)制度變革應(yīng)對(duì)財(cái)政壓力的內(nèi)容和效果，為我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的構(gòu)建提供了值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，具體包括以下三個(gè)方面。

第一，應(yīng)理性預(yù)期和認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度“財(cái)政獨(dú)立構(gòu)建”的重要性，以及制度可能產(chǎn)生的“長(zhǎng)期而巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)”，這是我國政府在構(gòu)建相關(guān)制度之前需要明確的理念性基礎(chǔ)。盡管從歷史發(fā)展的角度來看，我國未曾經(jīng)歷過由福利國家理念所導(dǎo)致的公共養(yǎng)老服務(wù)過分?jǐn)U張的社會(huì)保障制度建設(shè)階段，但由于現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)存在政策目標(biāo)與制度性障礙，相當(dāng)一部分國內(nèi)學(xué)者將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建定位為依附于現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系[12]，或在實(shí)踐中有向現(xiàn)有醫(yī)療保障體系靠攏的傾向[13]。從短期來看，這是對(duì)我國目前制度構(gòu)建現(xiàn)狀的妥協(xié)，具有一定的合理性，但從制度構(gòu)建長(zhǎng)期性的角度來看，這一做法不僅會(huì)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行產(chǎn)生負(fù)面影響，同時(shí)也會(huì)掩蓋護(hù)理費(fèi)用支出空缺的嚴(yán)重性。日本在構(gòu)建獨(dú)立介護(hù)保險(xiǎn)制度之前的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)告訴我們，這種過分依賴醫(yī)療保障體系的做法易導(dǎo)致基于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需求的大規(guī)模社會(huì)性住院現(xiàn)象的產(chǎn)生，并會(huì)成為制度財(cái)政所不可承受之重①實(shí)際上，上文關(guān)于介護(hù)保險(xiǎn)體系變革的內(nèi)容中，也談到日本政府開始強(qiáng)化類似于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的“社區(qū)綜合介護(hù)體系”(地域包括ケアシステム)的功能，但需要注意的是，這種強(qiáng)化是在逐步完善現(xiàn)有多層次護(hù)理服務(wù)體系的基礎(chǔ)之上建立的。筆者認(rèn)為，對(duì)于我國而言，在相關(guān)護(hù)理制度和社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)制沒有成熟之前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的冒進(jìn)建設(shè)非常容易導(dǎo)致類似20世紀(jì)60年代日本普遍發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)老現(xiàn)象。。所以，通過合理精算，基于護(hù)理需求所產(chǎn)生的財(cái)政補(bǔ)貼規(guī)模，能充分考慮未來我國護(hù)理保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期財(cái)政壓力，可以在明確制度運(yùn)作嚴(yán)峻性的同時(shí)避免額外性制度負(fù)擔(dān)增加對(duì)其他社會(huì)保險(xiǎn)體系運(yùn)行造成的不良影響。

第二，基于社區(qū)服務(wù)的長(zhǎng)期護(hù)理方式，對(duì)保險(xiǎn)制度的“費(fèi)用支出”與“需求滿足”這一對(duì)“基本的供需矛盾點(diǎn)”存在效用優(yōu)勢(shì)，這是日本介護(hù)保險(xiǎn)制度在制度變革路徑實(shí)踐中所凝練的重要經(jīng)驗(yàn)。前文中分析了能夠提升制度運(yùn)行效率的“介護(hù)預(yù)防”與“去機(jī)構(gòu)化”兩類政策，雖具體的變革內(nèi)容各有不同，但政策目標(biāo)均主要通過社區(qū)介護(hù)服務(wù)體系來實(shí)現(xiàn)。換言之，在經(jīng)驗(yàn)層面，日本社區(qū)介護(hù)服務(wù)體系本身，對(duì)減少無效的費(fèi)用支出有著積極的作用。而在理論層面，有的日本學(xué)者基于實(shí)證研究，將這種社區(qū)介護(hù)服務(wù)的成本控制機(jī)制歸納為：主要通過提供暫時(shí)性機(jī)構(gòu)入駐服務(wù)設(shè)施，以及強(qiáng)化針對(duì)老年癡呆癥患者的服務(wù)需求，分別對(duì)居家與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的“不效率”進(jìn)行替代[14]。從我國的角度來看，這些相關(guān)的實(shí)踐和研究結(jié)論帶來了兩方面啟示：一方面，明確了社區(qū)服務(wù)在長(zhǎng)期護(hù)理制度構(gòu)建運(yùn)作中的不可替代性，另一方面，也說明這種社區(qū)服務(wù)優(yōu)勢(shì)功能形成的背后，可能是基于特有的社區(qū)文化、社會(huì)組織形態(tài)及政策導(dǎo)向的共同作用[15]，并非是一種可以通過簡(jiǎn)單的政策復(fù)制來完成的制度性結(jié)果。因此，進(jìn)一步分析并辯證地看待日本社區(qū)服務(wù)的實(shí)踐運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于如何根據(jù)我國實(shí)際情況發(fā)揮社區(qū)服務(wù)體系在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)作中的具體優(yōu)勢(shì)功能，有著非常重要的意義②例如，日本社區(qū)介護(hù)服務(wù)體系中的“小規(guī)模多功能居家照料”(小規(guī)模多機(jī)能型居宅介護(hù))和“社區(qū)日托照料”(地域密著型通所介護(hù))，在土地成本高的東京都、神奈川縣和大阪府有非常高的供給比例，這對(duì)于進(jìn)一步完善我國特大型城市類似形態(tài)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃(如上海市的“嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”)有重要的借鑒意義，限于主題在此不做贅述。。

第三，在制度構(gòu)建初期設(shè)定合理的籌資模式與參保范圍，是護(hù)理保險(xiǎn)制度能否保持長(zhǎng)期財(cái)政穩(wěn)定的根本且最為重要的因素，應(yīng)吸取日本介護(hù)保險(xiǎn)在制度規(guī)劃上的教訓(xùn)。本質(zhì)上，日本介護(hù)保險(xiǎn)采用典型的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”籌資模式，這種模式雖能有效控制籌資的管理成本，但由于缺乏個(gè)人積累性的激勵(lì)機(jī)制，因此很難在個(gè)人繳納費(fèi)用逐年增加的同時(shí)保證社會(huì)參保率的穩(wěn)定③而隨著日本非正規(guī)雇傭規(guī)模的擴(kuò)大，勞動(dòng)者通過非標(biāo)準(zhǔn)化勞動(dòng)關(guān)系來規(guī)避強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的實(shí)際機(jī)會(huì)也在不斷增多，勞動(dòng)關(guān)系形式的變化也是影響社會(huì)保險(xiǎn)制度穩(wěn)定性的一個(gè)非常重要的外部性因素。。此外，從參保范圍來看，以40歲作為參保資格的整體年齡條件，充分考慮了年輕人通常不存在介護(hù)需求的群體特征。但作為一種傾向老年社會(huì)群體利益的財(cái)富分配體系，日本介護(hù)保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)并未在制度層面突出年輕群體的經(jīng)濟(jì)性社會(huì)養(yǎng)老義務(wù)。由于社會(huì)保險(xiǎn)具有較強(qiáng)的制度剛性特征，很難對(duì)這些基本制度設(shè)定進(jìn)行全面性的改革，這也導(dǎo)致現(xiàn)行政策變革雖然有效、穩(wěn)健卻始終處于零敲碎打的狀態(tài)，整體制度財(cái)政壓力狀況無法被扭轉(zhuǎn)的根本原因。所以，對(duì)于我國而言，應(yīng)慎重規(guī)劃籌資模式與參保范圍，在外部環(huán)境允許的前提下盡可能地設(shè)計(jì)具有多元化、累積性的籌資模式和具有廣泛性、激勵(lì)性的參保覆蓋政策，在未來人口深度老齡化趨勢(shì)無法避免的情況下，這是保障我國護(hù)理保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行的重要措施。