戴 偉

(武漢大學董輔礽經濟社會發(fā)展研究院，湖北武漢，430072)

一、研究背景與問題提出

世界銀行對貧困的定義是福利被剝奪的狀態(tài)，包括物質的匱乏、低水平的教育和健康、風險和面臨風險時的脆弱性，以及不能表達自身的需求和缺乏參與社會的機會等很多方面[1]。由于經濟收入、環(huán)境衛(wèi)生、營養(yǎng)攝入、健康生活方式等方面的缺陷，貧困人群基礎健康狀態(tài)更差，具有更高的疾病風險[2]。同時貧困人群在生病時支付能力不足，難以負擔醫(yī)療支出，從而導致貧困程度進一步深化。為了使貧困人群能夠接受必要的醫(yī)療服務，避免災難性醫(yī)療支出，各國普遍建立了醫(yī)療保障基金，采用多種方式(財政或稅收)、匯集多個資金來源擴大抗疾病風險基金池，根據疾病的嚴重程度和受益人的貧困程度制定不同的保障計劃，以減輕此類人群的醫(yī)療費用負擔，保障經濟和社會發(fā)展[3]。

在我國，因病致貧、因病返貧的一個重要原因就是重大疾病的發(fā)生。國家衛(wèi)生服務調查統(tǒng)計數據顯示，2011年我國災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高達12.9%[4]。這意味著我國約有1.73億人受到大病的負面影響，在此背景下，我國將解決重大疾病醫(yī)療保障問題作為一項重大民生工程予以推進。2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，“要從重點保障大病起步，不斷提高保障水平”。2012年8月，國家發(fā)改委、人社部等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)明確提出，“城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排”，開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作是“減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要”?！兑庖姟吠瑫r指出，大病保險制度“以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標”。在《意見》的指導下，全國各地結合實際，不斷推進大病保險試點工作，有效提高了重特大疾病保障水平。截至2017年底，城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋的總人口達9.2億，報銷比例普遍提高了10～15個百分點，超過1700萬人受益，大病保險的實施使中國在解決家庭災難性醫(yī)療支出方面取得了一定成效。

但是，關于大病保險的制度設計各界存在一些爭論。在實際運行中發(fā)現，大病保險在籌資方式、報銷范圍、保障目標、運行機制等方面存在制度上的缺陷，特別是自身定位及與其他各項醫(yī)療保障制度的邊界和銜接等問題尚未厘清，因而在緩解家庭大額醫(yī)療費用支出、避免家庭災難性醫(yī)療支出風險方面顯得力不從心、作用有限，一定程度上偏離了制度出發(fā)的本心和初衷，泛化了制度受益的精準性和靶向性[5-7]。

基于上述背景，本研究從政策精準治理視角出發(fā)，基于福建、湖北、吉林、青海四省多個城市2013—2015年的大病保險運行數據，測算大病保險在分擔高額醫(yī)療費用支出方面的成效，評估大病保險在避免家庭災難性醫(yī)療支出方面的作用，深入反映和客觀評價大病保險運行中的精準治理問題，并提出有針對性和可行性的政策改進建議。

二、政策精準治理視角與框架

精準，簡單概括為“精細且準確”?！熬笔侵妇?、精煉、精密，著眼過程，用以減少實施過程中的時間、金錢、人力等成本，提高整體質量和效率；“準”是指定義準確、目標準確、結果準確，著眼結果，在實行相應的制度、政策、措施后，全面實現預期目標和結果。2013年11月，習近平總書記在湘西考察時提出了“精準扶貧”的觀點，并在2014年3月對此概念進行了詳細解釋；2015年，習近平總書記強調扶貧的重點在于精準[8]。在此背景下，精準扶貧成為學者們關注的重點，“精準”這一理論觀點從企業(yè)管理進一步拓展到社會治理方面，延伸至公共政策制定等領域，“政策精準治理”的概念由此形成。

政策精準治理，以人為本是根本。在經濟社會快速發(fā)展的大背景下，人民群眾的物質和精神需求呈現差異化、多元化、外延化特征，需要針對不同地區(qū)、不同階段、不同人群的不同需求，制定精準性、個性化的公共政策，以提高政策的準確性和有效性，避免籠統(tǒng)治理、粗放治理、含糊治理的現象。

政策精準治理，解決問題是導向。中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。此外，面對經濟增速放緩，社會風險不斷累積，發(fā)展短板逐步暴露，深層次問題逐步顯現，迫切需要以精準的政策制定、精準的政策實施來解決存在的困難和問題，實現經濟社會的可持續(xù)發(fā)展。

政策精準治理，基礎條件要先行。主要有三個前提條件：一是把握公共政策總體的適應性，避免非理性決策，提升公共政策的質量和水平；二是加強公共政策設計的科學性，遵循客觀規(guī)律，符合現實實際，遵從科學原則，克服由主觀判斷、人為因素導致的政策失誤和失準；三是提高公共政策執(zhí)行的精準性，形成決策、執(zhí)行、反饋的閉環(huán)，及時優(yōu)化調整，避免因政策過于理想化、機械化發(fā)生無法執(zhí)行或執(zhí)行偏差的現象。

政策精準治理，多方主體要聯(lián)動。第一，政策主體是明確政策精準治理部門責任的關鍵。要求精準定位各部門的工作職責和分工，為避免部門之間相互推諉，建立相關工作機制，統(tǒng)籌推進政策的實施，監(jiān)督政策的落實。第二，政策客體是實現政策精準治理的必要條件。要求各部門全面了解當前社會存在的問題，深入分析目標群體的利益訴求，從而達到精準識別政策客體的目的。第三，政策目標是把握政策精準治理方向的標桿。在制定目標的過程中既要考慮政策客體的利益訴求，又要考慮政策執(zhí)行部門的實際情況，及時協(xié)調政策主體與客體之間的沖突和矛盾，確保方向正確。第四，政策措施是落實政策精準的保障手段。在實施過程中，要做到求“大同”存“小異”，以“大同”為基本面來制定普適性舉措，以“小異”為著力點來制定針對性措施，點面結合，亮出“真功夫”，打出“組合拳”，制定出最佳的系統(tǒng)化的工作措施和運行機制。政策精準治理的實現包括調查研究環(huán)節(jié)、分析評價環(huán)節(jié)、政策制定環(huán)節(jié)、分步實施環(huán)節(jié)等[9-14]。

近年來，大病保險從政策制定到具體實施，實際效果與政策目標存在較大差距。在這一背景下，政策精準治理對我國大病保險的定位與發(fā)展研究具有重要的指導意義和導向作用。首先，從政策主體來看，大病保險制度是基本醫(yī)療保險制度的補充，應由政府、個人和保險機構共同承擔大病風險，但在實際執(zhí)行中，大病保險籌資方式為基金劃轉，規(guī)則均由政府確定，報銷范圍延續(xù)基本醫(yī)保相關規(guī)定，保險機構僅充當了“出納”的角色，基本沒有參與大病保險的經營與管理。同時，各部門間權責不清，多頭管理，保險機構處于“被動服從”地位。其次，從政策客體來看，大病保險的客體是大病患者，但當前大病保險多將個人自負額度作為判斷標準，缺乏對具體病種的篩選，反而導致過度醫(yī)療現象的發(fā)生。第三，從政策目標來看，大病保險作為多層次醫(yī)療保障體系的一部分，其意為緩解家庭災難性醫(yī)療支出，防止“因病致貧”現象的發(fā)生，但是在實施過程中，由于定位不明，受益人群廣泛且報銷額度偏低，大病保險泛化為一項社會福利，沒有實現保大病的宗旨。第四，從政策措施來看，大病保險籌資途徑依賴并受制于基本醫(yī)保制度，缺乏獨立性；大病保險報銷范圍完全跟隨基本醫(yī)保，高額費用段中基本醫(yī)療保險以外的診療服務和自費藥品無法報銷；而大病保險規(guī)則由政府確定，保險機構沒有自主調整空間，缺乏主觀能動性。

三、樣本省市大病保險運行情況

基于經濟社會發(fā)展水平、大病保險經辦管理模式、大病保險政策在全國具有的代表性，本文選擇福建、湖北、吉林、青海四省的多個典型地市作為樣本地區(qū)，對這些地區(qū)2013—2015年大病保險制度設計和運行效果進行對比分析(見表1)，以評估大病保險在分擔高額醫(yī)療費用支出方面的成效和大病保險在避免家庭災難性醫(yī)療支出方面的作用，探討目前大病保險運行中存在的問題。

表1 樣本省市大病保險運行基本情況

(一)籌資標準

2013—2015年，全國大部分地區(qū)調整了籌資標準，各樣本省市籌資標準差異較大。其中福建省福州市從2014年13.65元/人·年上調為2015年22.8元/人·年；2014—2015年湖北省荊門市為34.5元/人·年，宜昌市為39元/人·年，襄陽市為25元/人·年；吉林省四平市因2013年當期結余過多而從2014年起下調標準至30元/人·年；青海省為省級統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一籌資標準為50元/人·年。

數據顯示，大部分地區(qū)的大病保險統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，部分地區(qū)大病保險統(tǒng)籌層次高于基本醫(yī)保，如青海省基本醫(yī)保為市級統(tǒng)籌，大病保險為省級統(tǒng)籌，后者由全省統(tǒng)一籌資標準、起付標準、支付水平、資金管理、招標程序。

(二)合規(guī)目錄

大部分地區(qū)的大病保險合規(guī)目錄沿用了基本醫(yī)療保險的三大目錄。青海省在基本醫(yī)保目錄的基礎上增加了1113項適用于大病保險的診療項目，吉林省將新農合報銷目錄納入合規(guī)目錄范圍。

(三)保障水平

1.起付線

樣本省市起付線最低為青海省5000元，最高為福建省福州市2.9萬元，湖北省三市均為8000元，吉林省四平市為9600元。世界衛(wèi)生組織(WHO)對災難性醫(yī)療支出(catastrophic health expenditure)的定義為“在醫(yī)療上的累計支出超過了非食品家庭支出的40%”[15]，將該支出換算成國內相應的統(tǒng)計指標。本研究采用當地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入與家庭平均人口數(3.02人/戶)的乘積的40%來衡量，其值約是城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的1.2倍。經測算，樣本省市的起付線大部分遠低于災難性醫(yī)療支出線，其中福州市最高，達災難線的78.1%，青海省最低，只是災難性的26.2%。由于地區(qū)經濟發(fā)展水平存在一定差異，經濟發(fā)達地區(qū)的大病保險起付線設置較高。

2.封頂線

湖北省襄陽市的大病保險封頂線為20萬元/年，吉林省四平市為30萬元/年，其他樣本地區(qū)未設封頂線。

3.支付比例

樣本地區(qū)湖北省、吉林省在起付線以上，按醫(yī)藥費用的額度，采用累進分段比例支付；其他樣本地區(qū)不分段報銷，福建省福州市起付線以上報銷支付比例為50%，青海全省按照80%的比例統(tǒng)一報銷。

4.受益率

由于各地起付線不同，大病保險受益率差異較大，樣本地區(qū)中青海省受益率最高(0.75%)，福建省最低(0.14%)，湖北省和吉林省處于中間水平(0.4%左右)。

5.承辦模式

除吉林省四平市由醫(yī)保經辦機構直接經辦大病保險外，其余地區(qū)均由商業(yè)保險公司承辦大病保險。福建省、湖北省承辦商業(yè)保險公司借助已有醫(yī)保信息系統(tǒng)、辦公場所等基礎設施與人社部門合署辦公；青海省完全由商業(yè)保險公司獨立運營，信息不對接。

四、樣本省市大病保險運行效果比較

大病保險在四省實施過程中，均取得了一定的成效。但由于經濟、社會發(fā)展的差異，各地結合當地實際制定的大病保險政策，在受益人群疾病負擔、受益人群報銷比例、自付費用等方面各有特點(見表2)。

表2 四省大病保險運行主要實施成效

(一)大病保險受益人群疾病負擔分析

從大病保險受益人群的全年平均醫(yī)療費用來看，福建省福州市大病保險受益人群為平均年醫(yī)療費用支出在10萬元以上的患者，該支出相當于當地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的3.6～4.5倍；湖北省、吉林省、青海省樣本城市大病保險受益人群的平均年醫(yī)療費用支出為2.6萬元～5.6萬元，相當于當地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的1.6～2.7倍。從與當地居民可支配收入倍數關系角度看，福建省福州市經濟狀況較好，起付線水平較高，受益人群為疾病負擔較重的群體；其他省市起付線較低，參保人受益率較高，受益人數較福建省福州市更多，但受益人群醫(yī)療費用處于較低水平。

(二)大病保險受益人群報銷比例分析

從大病保險對目錄內合規(guī)費用及實際支出費用的分擔情況看，大病保險對報銷比例的提升幅度基本在13%～17%之間，但由于報銷費用基數差異較大，部分地區(qū)間實際費用甚至相差3～5倍。如福州市居民大病保險和基本醫(yī)療保險合計報銷比例達57.0%，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌報銷占比44.1%，大病保險報銷占比12.9%，報銷后目錄內自付費用4.7萬元，實際自付費用7.4萬元。青海省樣本城市醫(yī)療保險合計報銷比例達76.3%，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌報銷占比59.1%，大病保險報銷占比17.2%，報銷后目錄內自付費用0.6萬元，實際自付費用1.2萬元。省市間大病保險報銷實際額度相差2～3倍，造成這種差異的根本原因是受益人群差異大，產生多樣性訴求，這種情況下大病保險保障定位亟待明確界定。

(三)受益人群的自付費用與城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入占比分析

本研究按照世界衛(wèi)生組織(WHO)對災難性醫(yī)療支出(catastrophic health expenditure)的定義[16]，換算國內相應的統(tǒng)計指標，采用當地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入與家庭平均人口數(3.02人/戶)的乘積的40%(約為城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的1.2倍)，作為災難性醫(yī)療支出的判斷標準，測算在大病保險報銷前后平均自付費用標準與災難性醫(yī)療支出標準的關系。由表3可見，在大病保險報銷前，只有福建省的受益人群平均自付水平在災難性醫(yī)療支出之上(2.0/1.2)，吉林省略低但接近災難線(1.1/1.2)，湖北省、青海省都遠低于災難線(0.7/1.2)。且大病保險報銷后各省市平均自付支出水平均有大幅下降，福建省福州市平均自付水平仍在災難線以上，但接近災難線(1.5/1.2)，其余樣本省市均遠低于災難線(湖北0.5/1.2；吉林0.8/1.2；青海0.4/1.2)。

表3 大病保險受益人群費用報銷結構與當地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的倍數關系

由此可見，若大病保險是為解決災難性醫(yī)療支出問題，則起付線設置過低，這導致受益人群的補償更多是保基本，沒有精準地保大病。目標人群受益不足，基金的使用效益偏低。

(四)大病保險自付費用評估分析

通過分析樣本省市受益人群大病保險報銷前后患者自付支出費用段的構成情況，對緩解災難性醫(yī)療支出的成效進行評估，具體如表4所示。

分析可見，經基本醫(yī)保基金報銷后，福建省福州市達到災難性醫(yī)療支出的患者占受益人群的73.2%，其中自付費用3萬～5萬元的占51.6%，5萬～10萬元的占34.8%；大病保險報銷后，災難性醫(yī)療支出患者比例減少了16.9%，但仍有56.3%的患者自付費用超過災難線，其中，自付5萬～10萬元的患者比例由34.8%降到18.7%。從大病保險報銷后的實際支出來看，大病保險對減少災難性醫(yī)療支出的效果有限，說明存在大量的目錄外醫(yī)療費用。

表4 大病保險自付費用段構成

湖北省樣本城市發(fā)生災難性醫(yī)療支出的患者僅占受益人群的12.9%，大病保險主要被低費用人群消費，自付費用0.5萬～1萬元的占21.7%，1萬～2萬元的占36.0%，2萬～3萬元的占12.8%。經過大病保險報銷分擔，災難性醫(yī)療支出患者比例減少8.4%，實際災難性醫(yī)療支出減少7.9%。

吉林省樣本城市大病保險受益人群主要被自付2萬元以下的低費用人群消費(占比為62.5%)，其中發(fā)生災難性醫(yī)療支出的患者僅占受益人群的25.0%。經過大病保險報銷分擔，災難性醫(yī)療支出患者比例降為11.0%，減少幅度14.0%，實際支出中49.0%為災難性醫(yī)療支出，目錄外醫(yī)療費用較多。

青海省樣本城市相比于其他省市起付線最低，災難線也最低，大病保險絕大部分被自付2萬元以下人群消費(占比為92.9%)，其中發(fā)生災難性醫(yī)療支出的患者僅占受益人群的7.8%。大病保險報銷幾乎解決所有災難性支出，災難性醫(yī)療支出患者比例降為0.2%，實際支出中22.6%為災難性醫(yī)療支出，報銷后降為12.0%。

根據償付數據分析，大病保險受益人群除福州省樣本城市高達73%外，吉林(25%)、湖北(12.9%)和青海(7.8%)3省接近或遠低于平均人群的大病發(fā)生率。如果不考慮災難線設置過高等因素，低起付線的大病保險完全沒有起到有針對性的減少災難性醫(yī)療支出的作用，更多的是對城居保實施低報銷額度后的二次報銷，只是一定程度上提高了報銷比例，還屬于?；镜姆懂?。

上述報銷數據表明，經濟發(fā)達城市如福建省福州市，大病保險起付線高、受益率低，受益人群主要發(fā)生在災難性醫(yī)療支出群體中。經濟欠發(fā)達的省份如青海、吉林的一些城市，目前醫(yī)療需求更多集中在保基本層面，大病保險起付線及報銷比例設置較低，因此受益人群較多，缺乏針對性，大病保險資金被“非大病”人群消費。

(五)大病保險支付的主要疾病譜比較分析

如表5所示，通過對大病保險受益人群的疾病譜進行分析發(fā)現：在主要疾病中，高起付線、災難性支出占比高的福州省，有40.7%的受益人患有惡性腫瘤，11.3%患有心腦血管疾病(如冠心病、腦卒中等)，11.5%患有代謝性疾病(如高血壓、高血脂、高血糖引發(fā)的并發(fā)癥處理)；吉林省患有惡性腫瘤、心腦血管疾病的大病保險參保人群占大病保險受益人一半以上，消化系統(tǒng)(10.2%)、外傷骨折(8.3%)等大病的患者比例排序比較靠前；起付線最低的青海省，更多的是滿足參保者保基本的需求。

表5 大病保險主要疾病譜患者比例 單位：%

五、我國大病保險存在的問題

本文對樣本省市大病保險運行中的籌資標準、合規(guī)目錄、保障水平進行梳理發(fā)現，由于各地社會經濟狀況、醫(yī)療狀況存在差異，因此大病保險受益人群的疾病負擔、報銷比例及自付費用也存在較大的差異。依據當前大病保險的實施情況，本文認為大病保險主要存在以下三方面的問題。

(一)大病保險起付線及封頂線設置不合理

根據我國大病保險的實施情況，部分起付線較低的地區(qū)，存在對發(fā)生災難性醫(yī)療支出患者補償不足，基金被低自費額度患者占用的問題；部分地區(qū)設置年度封頂線，但每年達到封頂線的大病人數較少，而此類人員應是最需要大病保險的重點群體。

依據世界衛(wèi)生組織(WHO)的觀點，一個家庭的收入，除去食品支出以外，在醫(yī)療上的花費超過40%是導致赤貧的原因之一[17]。大病保險作為一種風險分擔機制，瞄準的是高額的、醫(yī)療費用可能導致家庭災難性醫(yī)療支出的群體，而當前各地普遍設置的偏低的起付線和封頂線不能達到預期的效果。

(二)大病保險功能定位不明確

大病保險產生的背景和根源是基本醫(yī)療保險的擠出效應。因基本醫(yī)療保險以收定支，在籌資水平較低的情況下，報銷比例偏低(50%左右)，用于疑難重癥的高額費用被擠出，由此需要開辟新的渠道，即建立新的大病保險制度解決對此類費用。大病保險在實際運行中，籌資渠道完全依賴并受制于基本醫(yī)保基金(優(yōu)先保障基本醫(yī)保需要)；資金來源上財政補助資金占比較高，具有一定的福利性質[18]；統(tǒng)籌層次上與基本醫(yī)保相當，基本上采取市級統(tǒng)籌，層次過低，互助共濟能力較弱，由此導致在實際運行中，各地政府“自然而然”的將大病保險視為基本醫(yī)保的“升級版”，將大病保險當作“二次報銷”，偏離制度設計初衷。按總醫(yī)療費用一定比例予以報銷的支付方式，缺乏對特定病種的篩選、傾斜，容易出現過度治療或推高醫(yī)療費用的負面激勵。

(三)商業(yè)保險機構承辦大病保險形同虛設

盡管我國大部分地區(qū)大病保險均采取“政府購買，并交由商業(yè)保險機構經辦”的模式，但政府幾乎包辦了全部業(yè)務流程，如制定籌資標準、統(tǒng)籌層次、保障對象、起付線及封頂線、報銷比例、保障范圍、組織運行、監(jiān)督管理等。商業(yè)保險機構多出于占領健康保險市場的考慮而投標參與此項工作，在實際運營中，僅承擔了“出納”的角色，這相當于政府購買了商業(yè)保險機構的單一結算服務，并未充分發(fā)揮這些機構在定價、核保、理賠、風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢。同時，由于信息系統(tǒng)基礎較弱且各系統(tǒng)間未完全對接，出現了政府部門及商業(yè)保險機構職責不清且配合不充分等問題，因而商業(yè)保險機構經辦大病保險的控費能力和水平不高，效果不理想，大病保險沒有按市場模式運作。應明確界定政府與商業(yè)保險機構的權、責、利關系，充分發(fā)揮市場機制作用，作為政策主體的政府部門在精準確定相關總體性、關鍵性政策目標之后，可賦予商業(yè)保險機構更多的自主權，發(fā)揮其在貼近服務政策客體、細化政策措施上的專業(yè)優(yōu)勢，真正變“直接操辦”為“委托經辦”，由“運動員”變身為“裁判員”。

六、研究結論與若干思考

為應對大病保險當前存在的問題，本文依據“政策精準”理論提出了相應的建議。

(一)精準大病保險運行機制

應實行按病種報銷與按醫(yī)療費用報銷相結合的支付方式，同步改進起付線、封頂線、合規(guī)目錄設置，使大病保險做到精準施策，優(yōu)化運行。

第一，改進大病保險支付方式。將診斷相對明確、發(fā)病率較高、預后較好、疾病負擔重的病種，直接納入大病保險范疇，并與按病種付費相結合，降低費用標準；除此之外的其他病種，繼續(xù)按照支付費用的額度進行管理；將病情相對穩(wěn)定、需長期在門診治療、治療費用高的門診重癥納入大病保險報銷范疇。從多個角度、多個維度識別大病群體的患病程度，探索實行按病種報銷與按醫(yī)療費用額度報銷相結合的支付方式，做到分類管理，精準施策，務求實效。

第二，取消大病保險封頂線并設置個人自付最高限額。本研究數據顯示，在不設封頂線的城市，基金支付的壓力也很小，發(fā)生大額醫(yī)療費用的患者人數非常少，自付30萬元以上的僅占受益人的0.1%～0.2%，大病保險有效緩解了少部分有重大疾病高額支出的患者的經濟負擔，因此建議逐步取消封頂線。在一些經濟較為發(fā)達的國家中，當參保人的自付費用達到一定程度后，由商業(yè)保險公司來承擔新增的費用。由此，在經濟發(fā)達地區(qū)，可嘗試根據當地的收入水平、不同群體的大病保險需求及個人的實際情況，分段設立個人自付最高限額，化解災難性醫(yī)療支出風險，讓大病保險服務于真正需要的人群。

第三，合理設置大病保險起付線。在大病保險中，參照醫(yī)療支出與城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的一定比例，科學設置起付線標準，將低費用段、非目標人群排除在外，提高基金的集中度和使用效率。從目前居民收入水平來看，將居民人均可支配收入的70%作為大病保險的起付線比較適宜。

第四，制定合理的大病保險報銷目錄。針對大病患者的就醫(yī)需求和臨床需要，通過談判、帶量采購等方式降低基本醫(yī)保目錄之外臨床診療必需的高值藥品和診療項目的價格，將其納入大病保險報銷范圍，切實降低大病患者的自費負擔。

(二)精準大病保險功能定位

明確大病保險功能定位，整合相關保障制度，壯大基金規(guī)模，分散風險。目前學術界對大病保險的定位存在兩種觀點：有學者認為無須另設大病保險，只要在基本醫(yī)保籌資過程中單設大病保險籌資板塊，對大額醫(yī)療費用或某些病種的高額費用進行再報銷即可，而在此背景下是建立一個新制度來解決問題，還是在原有制度框架內對功能進行完善，是需要思考的命題[19]；也有學者認為大病保險是一項長期制度，作為全民醫(yī)保的獨立構成部分，其定性問題以及責任歸屬問題需進一步探討[20-21]。

從受益人群及實際功能來看，目前大病保險承擔的是?；镜墓δ?，可以說是一個過渡性的制度安排。隨著我國醫(yī)療保險覆蓋全民及保障水平的不斷提高，要實現統(tǒng)一的全民健康保險制度，大病保障功能必然融入其中。按照設計初衷，若大病保險在改進運行機制后，輔以提高統(tǒng)籌層次、整合城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保大病保險制度、放寬大病保險報銷范圍限制等相關措施，在解決災難性醫(yī)療費用支出方面仍大有可為。若從長遠考慮，作為基本醫(yī)保制度的補充大病保險仍有必要存在，可以考慮將其與基本醫(yī)保切割，轉換形式和機制，探索個人出資、集體協(xié)商、集團購買的模式，用最小成本換取最大保障水平，由此發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富醫(yī)療保障體系的內涵。

(三)發(fā)揮商業(yè)保險機構的優(yōu)勢

要明晰政府與保險機構之間權利與義務，有效發(fā)揮市場與政府的協(xié)同合作機制，促進大病保險的健康發(fā)展，做到政策主體的精準。商業(yè)保險機構相對于政府管理的醫(yī)保經辦機構而言，具有體制靈活、激勵性強、外延較寬等優(yōu)勢，我國在大病保險的實施過程中，要揚長避短，充分發(fā)揮出該險種的優(yōu)勢作用，服從和服務于總體目標。

首先，減少對微觀政策的干預。通過設定總體性和框架性目標，放松對相關內容和范圍的限制，細化招標準入條件設置，強化日?？己撕湍甓仍u估，真正發(fā)揮商業(yè)保險機構作為市場主體的積極性和能動性，鼓勵其因地因人因事施策，提高服務的精準性。

其次，調動商業(yè)保險機構的積極性。探索提前預支大病保險資金，在保證日常報銷的基礎上，允許其運用預支資金開展投資，既可用預期的投資收益彌補潛在的“政策性虧損”，通過相應談判協(xié)商減少管理費支出，又可“以量換價”，用大病保險籌資的“資金規(guī)?！睋Q取“籌資標準”的降低，發(fā)揮有限資金的最大效益，提高資金使用的精準性。

第三，鼓勵商業(yè)保險機構的產品開發(fā)。鼓勵商業(yè)保險機構通過在大病保險方面的優(yōu)質服務，樹立良好的企業(yè)形象，激勵群眾自行選擇購買其商業(yè)健康保險產品；鼓勵商業(yè)保險機構根據大病保險經辦的相關業(yè)務數據、經驗和網絡，開發(fā)契合群眾需要的新型健康保險產品；鼓勵商業(yè)保險機構壯大力量，努力完善經辦的基本醫(yī)保服務。讓商業(yè)保險在基本醫(yī)保的基礎上，獨立承辦大病保險，不僅符合保險的運行規(guī)律，而且可以有效實現大病保險“保大病”的功能。