鐘林寬，吳信仿，毛 飛

(八一骨科醫(yī)院骨二科，四川 成都 610031)

橈骨遠端骨折是常見的上肢骨折之一，在全身骨折中約占10%，前臂骨折中約占75%，以中老年女性為高發(fā)人群，可累及橈骨遠端關節(jié)面，若治療不當可致使腕關節(jié)疼痛、僵硬等癥狀，嚴重影響患者手腕活動功能及生活質(zhì)量[1，2]。切開復位內(nèi)固定是目前治療橈骨遠端骨折的主流方案，有著解剖復位、術后功能良好等優(yōu)點，但其治療費用高，且存在一些適應癥問題。手法復位操作簡便，醫(yī)療成本低，體現(xiàn)了中醫(yī)簡便廉驗的優(yōu)勢，對橈骨遠端骨折的療效已得到驗證[3]。但也有研究[4]認為，手法復位外固定治療橈骨遠端骨折的療效存在諸多不確定性，與切開復位內(nèi)固定相比效果較差，容易導致腕關節(jié)功能缺陷。本研究對我院收治的85例橈骨遠端骨折患者進行回顧性分析，通過與切開復位內(nèi)固定對比，探討中醫(yī)手法復位對骨折復位質(zhì)量及腕關節(jié)功能恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年1月我院收治的橈骨遠端骨折患者85例。納入標準：①均有明確外傷史，符合橈骨遠端骨折診斷標準[5]；②單純閉合型骨折；③對研究方案知情同意；④病例資料完整。排除標準：①陳舊性骨折；②開放性骨折；③伴嚴重基礎疾病導致不能耐受手法復位或手術者；④伴有影響腕關節(jié)功能評定的情況者，如類風濕關節(jié)炎病史、腕關節(jié)骨折史；⑤精神障礙者。根據(jù)治療方案不同分為觀察組(n=40，行中醫(yī)手法復位小夾板外固定)和對照組(n=45，切開復位內(nèi)固定)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1觀察組 根據(jù)骨折類型，結合術者經(jīng)驗，采取相應的中醫(yī)手法進行復位，并進行小夾板外固定。患者取坐位或者平臥位，患肢向外展約80°，屈肘90°，由助手雙手環(huán)抱肘部和上臂，術者雙手握住患側(cè)大小魚際肌處，順著縱軸持續(xù)牽引約5 min，以對移位、斷端重疊短縮進行矯正，當感覺斷端存在滑動感，畸形明顯消失時，將患肢遠端旋前10°～15°，同時順勢按橈骨遠端移位方向予以反折，在持續(xù)牽引并維持患者腕關節(jié)屈曲位置下，采用拇指對骨折進行平摸、環(huán)形擠壓。腕關節(jié)復位固定，小夾板外固定(Coless骨折置于橈背側(cè)，Smith骨折置于掌側(cè))，并采用繃帶進行水手結固定(按由中、遠、近的順序)，調(diào)整捆縛松緊度為可上下活動1 cm，采用上臂懸吊帶進行患肢固定，觀察患肢末梢血運30 min，囑患者抬高患肢，進行對掌、握拳等活動。拆除外固定夾板后予以舒筋活血洗劑，并指導患者開展前臂旋轉(zhuǎn)、腕關節(jié)屈曲、背伸及手部握力訓練。

1.2.2對照組 采用切開復位內(nèi)固定。實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，上臂上段使用氣囊止血帶，上肢外展。由橈側(cè)腕屈肌與橈動脈間縱切并經(jīng)橈側(cè)弧形穿過掌橫紋，做一長約8 cm的切口，將旋前方肌切開直至橈骨遠端掌側(cè)。牽引并撬撥復位，C臂X射線機透視下確定復位滿意，然后采用克氏針予以臨時固定。于橈骨遠端掌側(cè)置入解剖鎖定鋼板進行固定。C臂X射線機透視下再次確認骨折取得滿意復位及固定，予以切口沖洗，逐層縫合。術后不予以外固定。

1.3 觀察指標比較兩組腫脹消除時間、疼痛緩解時間、骨折愈合時間及復位治療前與6個月后掌傾角、尺偏角、橈骨高度及腕關節(jié)活動度(包括屈曲、背伸、旋前、旋后、尺偏、橈偏等)。并根據(jù)復位治療后6個月腕關節(jié)功能Mayo評分進行療效評價[6]，評分90～100分、80～89分、60～79分、<60分分別為優(yōu)、良、可、差，統(tǒng)計優(yōu)良率。此外，比較兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用χ2檢驗；計數(shù)資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 相關時間指標比較觀察組腫脹消除時間、疼痛緩解時間及骨折愈合時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 影像學評價治療前，兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較均差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后，兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度相比治療前明顯改善(P<0.05)，但觀察組改善程度小于對照組(P<0.05)。見表3。典型病例影像見圖1～2。

表2 兩組腫脹消除時間、疼痛緩解時間及骨折愈合時間比較

2.3 腕關節(jié)活動度比較治療后6個月，兩組腕關節(jié)各方面活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后影像學指標比較

a與治療前相比，P<0.05；b與對照組相比，P<0.05

圖1 右橈骨遠端粉碎性骨折伴尺骨莖骨折，經(jīng)中醫(yī)骨傷手法整復及小夾板外固定治療 a：復位前正側(cè)位X射線片，b：復位后正側(cè)位X射線片，c：6月后正側(cè)位X射線片。

圖2 左橈骨遠端骨折，行切開復位內(nèi)固定 a：復位前正側(cè)位X射線片；b：復位后正側(cè)位X射線片；c：6個月后正側(cè)位X射線片

組別屈曲背伸旋前旋后尺偏橈偏觀察組(n=40)48.82±3.8652.35±3.8477.25±5.8675.62±5.8725.47±0.8713.21±0.56對照組(n=45)49.58±4.2553.21±4.1179.12±5.7777.21±6.2425.54±1.1213.48±0.74t0.8590.9931.4801.2060.3191.878P0.3930.3240.1430.2310.7510.064

2.4 腕關節(jié)功能Mayo評分比較觀察組腕關節(jié)功能優(yōu)良率為87.50%，對照組為91.11%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表5。

表5 兩組腕關節(jié)功能Mayo評分優(yōu)良率比較

2.5 并發(fā)癥情況觀察組出現(xiàn)皮膚潰破1例，畸形愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)；對照組出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷2例，腕管綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(3/45)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P= 1.000)。

3 討論

橈骨遠端骨折在骨科急診中尤為常見，手法復位外固定及切開復位內(nèi)固定是目前常用的治療方法。有學者認為[7]，切開復位內(nèi)固定能夠達到腕關節(jié)解剖復位，并通過加強內(nèi)固定能夠獲取更理想的功能。但切開復位內(nèi)固定手術創(chuàng)傷大、風險高，且術后需較長住院時間[8，9]。而中醫(yī)手法復位小夾板外固定治療操作簡便，也能夠有效恢復骨折結構結構，獲得良好復位[10]。

橈骨遠端骨折的復位治療旨在恢復日常生活自理能力，對于精細功能及高強度活動的要求相對較低。手法復位聯(lián)合小夾板外固定容易出現(xiàn)松動，復位后會發(fā)生一定丟失，需每周進行X射線片復查，檢查骨折端是否發(fā)生移位，以及時予以調(diào)整[11]。因小夾板外固定易造成背伸受限、關節(jié)僵硬等，對于采取手法復位小夾板外固定者應加強健康教育，使其充分認識到功能鍛煉的重要性，并掌握正確鍛煉方法，外固定拆除后應盡可能保持前臂旋后位，加強握拳鍛煉，循序漸進，直到腕關節(jié)背伸可大于45°，同時掌面能夠正常朝上與地面保持平行。本研究顯示，觀察組治療6個月后的掌傾角、尺偏角及橈骨高度均小于對照組，說明手法復位小夾板外固定在骨折復位效果上不如切開復位內(nèi)固定；但兩組治療后腕關節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義。Arora等[12]通過對≥70歲橈骨遠端骨折患者進行研究發(fā)現(xiàn)，保守治療患者影像學指標上的不滿意并不一定會對腕關節(jié)功能造成明顯影響。

非手術治療現(xiàn)存的問題在于較長時間的外固定會引起關節(jié)僵硬，開展康復鍛煉過程中可能會產(chǎn)生局部復合性疼痛綜合征[13]。我們在患者拆除外固定夾板后予以舒筋活血洗劑，以活血化瘀、通絡止痛，以改善長期外固定所產(chǎn)生的不良影響。同時積極指導患者開展前臂旋轉(zhuǎn)、腕關節(jié)屈曲、背伸及手部握力訓練，加強功能鍛煉。骨折治療效果的關注點應在于患者最終功能恢復情況。本研究顯示，治療后兩組腕關節(jié)活動度及腕關節(jié)功能Mayo評分優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學差異，且觀察組腫脹消除時間、疼痛緩解時間及骨折愈合時間均明顯短于對照組，表明中醫(yī)手法復位小夾板外固定同時結合活血化瘀中藥外洗能夠獲得較理想的腕關節(jié)功能，且在加快腫脹消除、疼痛緩解及骨折愈合上具有優(yōu)勢。筆者體會，為確保中醫(yī)手法復位的療效，應充分重視中藥外洗及康復鍛煉的重要作用。

綜上所述，對于橈骨遠端骨折的治療，中醫(yī)手法復位聯(lián)合小夾板外固定雖在骨折復位效果上不如切開復位內(nèi)固定，但仍可獲得較滿意的腕關節(jié)活動度及功能，且在腫脹消除時間、疼痛緩解時間及骨折愈合時間上具有明顯優(yōu)勢，值得臨床關注。本研究存在不足，首先樣本量較小，隨訪時間較短；其次，對于復雜C3型橈骨遠端骨折未作對比分析。往后還需開展大樣本量的前瞻性隨機對照研究來對本研究進行驗證及完善。