晏 婷，徐 英，游桂英

(四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

中國原發(fā)性高血壓患病率29.6%，疾病知曉率、治療率、控制率和治療率為別為42.6%、34.1%、9.3%、27.4%[1]。高血壓慢病管理有助于心血管疾病的防控，控制血壓可以降低高血壓相關的心腦血管疾病如卒中、心力衰竭等的發(fā)病率和病死率，但是我國原發(fā)性高血壓患者的管理并不樂觀。護理門診是從業(yè)護士獨立開設的護士門診，由數(shù)名臨床護理專家和臨床醫(yī)學顧問組成以護理為主導的團隊，執(zhí)業(yè)者具有學士以上學位，工作范圍已超出傳統(tǒng)護士的職責[2]。心血管內(nèi)科護理門診旨在有效管理慢性心血管疾病，其中通過提高高血壓患者的疾病自我管理能力，降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率是我們的主要目標。為探討護理門診對原發(fā)性高血壓患者的疾病自我管理水平的影響，本研究納入196例原發(fā)性高血壓患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用方便抽樣法，選取2017年1月至2018年6月華西醫(yī)院心血管內(nèi)科護理門診就診的原發(fā)性高血壓患者200例，納入標準：明確診斷為原發(fā)性高血壓，診斷標準參照《中國高血壓防治指南》[3]，患者知情后志愿參與本研究。排除標準：伴有腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤的患者，認知功能障礙患者，繼發(fā)性高血壓患者。患者性別、年齡一般資料見表1。

表1 護理慢病門診管理前患者一般情況

1.2 方法門診慢病管理方法：①初步評估：發(fā)放高血壓疾病自我管理問卷，測量血壓、體重，評估患者的生活方式、情緒管理、服藥依從性及運動休息并記錄。②生活方式指導：A.飲食：低鹽低脂飲食，多食用蔬菜水果。戒煙限酒，白酒應每日少于50 ml，葡萄酒少于100 ml，啤酒少于300 ml；B.運動：初體重指數(shù)大于24 kg/m2為超重，則建議患者減重每周0.5～1 kg，運動以不增加心臟負荷方式為主，保持心率不超過靜息時心率的20%。保證充足的睡眠，保持大便通暢；③發(fā)放疾病宣傳手冊、疾病監(jiān)測記錄本。④自我監(jiān)測疾病行為：教會患者及家屬正確測量血壓方法及體重，并記錄對比。⑤藥物管理：設定鬧鐘、提醒事項或家屬監(jiān)督等方式避免遺忘、漏服等。制定個體化服藥計劃單，定期監(jiān)測肝腎功能。⑥心理管理：了解患者疾病對于疾病態(tài)度，對于恐懼、悲觀、抑郁、逃避等心理提出不同指導，指導患者正確認識疾病、了解控制情緒的技巧及重要性。⑦門診結束后則預約下次的門診號，保持連續(xù)進行門診慢病管理。

1.3 調(diào)查工具一般資料調(diào)查表由研究者自行設計，包括患者一般情況如姓名、性別、年齡、身高、體重、血壓、吸煙情況等。疾病自我管理水平問卷[4]包括用藥情況、疾病監(jiān)測、飲食管理、運動管理、工作與休息、情緒控制六個維度共33個條目，采用Liker5級評分方法，根據(jù)“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”對應1、2、3、4、5分，得分為33～165分，分值越高代表疾病自我管理水平能力越高。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.914。

1.4 資料收集統(tǒng)一培訓調(diào)查員后，在患者初診時選取符合納入標準的患者，取得患者知情同意后向患者發(fā)放調(diào)查問卷，由患者自行填寫，對自行填寫有困難的研究對象由調(diào)查員不加任何暗示性解釋或逐條詢問并如實記錄?；颊呱碇笜擞烧{(diào)查員測量并記錄。所有調(diào)查表當場回收并檢查、核對。共發(fā)放問卷200組，收回有效問卷196組，有效回收率98%。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量描述為均數(shù)±標準差，比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者三次門診的疾病自我管理水平比較與初次門診相比，患者在90天和180天門診的用藥情況、疾病監(jiān)測、飲食管理、運動管理和工作與休息、情緒管理的分值及自我管理總分均明顯升高(P< 0.05)。見表2。

表2 護理慢病管理門診前后高血壓疾病自我管理水平比較 (分)

a與初次門診比較，P< 0.05

2.2 患者三次門診時血壓、BMI和吸煙行為的比較患者在180天門診收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)明顯低于90天門診和初次門診(P< 0.05)，90天門診和初次門診BMI差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。經(jīng)過慢病管理門診后，血壓控制達標人數(shù)增加，吸煙人數(shù)下降，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 護理慢病管理門診后收縮壓、舒張壓和體重指數(shù)的變化

a與初次及90天門診比較，P< 0.05

3 討論

護理慢病門診定義為“護士以在地區(qū)療養(yǎng)和進行社會生活的持病者及其家屬為對象，提供安全、安心、可信的診療，或以對象順利進行日常生活為目的的診療輔助和/ 或直接照顧幫助”[5]，日本護理門診發(fā)展已有10多年，其中糖尿病護理門診的開設率(58.4%)，造口護理門診(54.5%)、助產(chǎn)門診(30.7%)、癌癥護理咨詢門診(27.5%)[5]。

原發(fā)性高血壓是一種慢性疾病，需要長期堅持藥物治療，血壓能否有效控制與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關[6]?；颊邔Ω哐獕旱恼J知和管理存在誤區(qū)，不能有效進行疾病自我管理。彭霞[7]的調(diào)查也顯示醫(yī)源性因素是高血壓控制不佳的主要因素。進行有目的、有計劃的健康教育及干涉對患者的疾病自我管理有積極的效果[8]，本次試驗干預高血壓患者自我疾病管理行為為目的，很多初次門診高血壓患者表示在無不適癥狀時都不會按時、按計量服用藥物，不會有效管理自己的生活習慣，以上都是缺乏對疾病的認知，趙曉利[9]等指出高血壓患者的自我管理水平隨病程、高血壓程度影響較大，疾病監(jiān)測是管理的薄弱環(huán)節(jié)。為了進一步提高高血壓患者的生活質(zhì)量，應提高患者的自我管理能力和水平[10]。本次試驗為期18月，護理慢病工作效果可從表2結果看出患者的自我疾病管理水平逐漸提高(P< 0.05)，說明患者的健康意識行為在不斷形成，在護理門診指導下針對疾病的干預措施包括了用藥情況、疾病監(jiān)測、飲食管理、運動管理、工作與休息及情緒管理，有效形成疾病綜合管理，從而提高患者的自我疾病管理水平。護理門診中的專科護士對患者的進行個體化的疾病指導和跟蹤管理，有助于提高患者家庭的疾病自我管理水平。

李黎等[11]指出在以職業(yè)?？谱o士為主的慢病隨訪和管理執(zhí)行者的模式效果對疾病的控制效果較高，可以提供更加個體化的治療方案和人性化的健康管理服務，從而降低心血管的危險因素、改善患者的生活質(zhì)量、減少疾病相關費用。本研究結果表3可看出經(jīng)過慢病管理后患者的血壓達標人數(shù)及吸煙人數(shù)在第六次門診時與第三次門診和初次門診相比差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，BMI差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，但患者的BMI通過慢病管理門診后有所改善。患者通過自我疾病管理水平的不斷提高生存體驗也得到改善，慢性疾病得到有效管理。也是未來護理人員發(fā)展職業(yè)生涯的方向、不斷學習提高自身的專業(yè)性，努力擴大慢病管理的范圍。