姚 潔，石 鵬，歐 珊，楊天文

(重慶市第六人民醫(yī)院消化科，重慶 400060)

肝硬化出現(xiàn)的側(cè)支循環(huán)致食管胃底靜脈曲張(EGV)[1]，是導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥[2，3]。目前依靠胃鏡檢查來探知食管胃底靜脈曲張程度及預(yù)后[4，5]。我科探討無創(chuàng)性檢查來推測(cè)肝纖維化或肝硬化程度[6，7]，采用FibroTest模型推演肝纖維化分期，利用瞬時(shí)彈性掃描(Fibroscan)檢查診斷肝纖維化程度及與EGV的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2019年1月我院收治的肝硬化患者215例，其中乙型肝炎肝硬化119例：男65例，女54例；年齡22～74歲[(59.7±4.8)歲]。丙型肝炎肝硬化20例：男12例，女8例；年齡23～67歲[(55.4±7.5)歲]。原發(fā)性膽汁性肝硬化31例：男19例，女12例；年齡30～56歲[(41.5±7.6)歲]。酒精性肝硬化28例：男19例，女9例；年齡33～68歲[(44.3±5.1)歲]。自身免疫性肝炎肝硬化17例：男10例，女7例；年齡37～61歲[(46.9±8.2)歲]。

1.2 方法血清HBV及HCV標(biāo)記物用ELISA法檢測(cè)，以Fibroscan檢測(cè)肝硬度；GVE-2600X電子胃鏡檢查及邁瑞DC-3彩色多普勒超聲診斷儀檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用方差分析及q檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡表現(xiàn)215例患者中，141例(65.6%)出現(xiàn)食管及胃底靜脈曲張，靜脈曲張呈結(jié)節(jié)狀、瘤狀、串珠狀，從食管的中段向賁門延伸，延伸至胃底。78例(36.3%)呈現(xiàn)紅色征象。

2.2 肝臟和脾臟硬度值比較不同病因肝硬化患者肝臟和脾臟硬度值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。Child-Pugh C級(jí)患者肝臟和脾臟硬度值高于Child-Pugh A、B級(jí)患者，Child-Pugh B級(jí)患者肝臟和脾臟硬度值高于Child-Pugh A級(jí)患者(P<0.05)，見表2。

表1 不同病因肝硬化患者肝臟和脾臟硬度值對(duì)比 (kPa)

表2 不同 Child-Pugh 分級(jí)患者肝臟和脾臟硬度值對(duì)比 (kPa)

*與Child-Pugh C級(jí)比較，P<0.05；#與Child-Pugh B級(jí)比較，P<0.05

2.3 肝纖維化程度與食管胃底靜脈曲張程度的關(guān)系在內(nèi)鏡下，食管胃底靜脈曲張程度分為輕、中、重度，經(jīng)Fibroscan檢查將肝纖維化程度分為輕、中、重度，食管和胃底靜脈曲張程度與肝纖維化程度呈正相關(guān)(rs=0.7592，P= 0.0002)。

2.4 脾臟硬度與肝臟硬度的相關(guān)性分析肝硬化患者脾臟彈性值為(42.3±18.9)kPa，肝臟彈性值為(24.1±14.8)kPa，兩者之間呈正相關(guān)(r=0.8541，P= 0.0001)。

3 討論

慢性肝病的終末階段是肝硬化，肝硬化患者的預(yù)后取決于門脈高壓的程度嚴(yán)重與否。嚴(yán)重的肝硬化患者伴有肝腎綜合征、上消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和肝性腦病等并發(fā)癥。國內(nèi)外研究者估計(jì)肝硬化患者中過半存在食管或/和胃底靜脈曲張[8，9]。本組215例肝硬化患者中141例存在食管和胃底靜脈曲張，占65.6%。中重度食管和胃底靜脈曲張發(fā)生破裂出血的概率明顯高于輕度患者，及時(shí)治療曲張的食管及胃底靜脈，能顯著減少破裂出血的發(fā)生率，降低肝硬化患者的死亡率。探明肝硬化患者食管及胃底靜脈曲張程度，清楚其是否已進(jìn)入中重度階段是關(guān)鍵，是明確治療方案的依據(jù)。診斷中重度食管及胃底靜脈曲張的重要方法目前通過電子胃鏡檢查來實(shí)現(xiàn)。但胃鏡檢查的患者受到一定的創(chuàng)傷，且費(fèi)用高昂，導(dǎo)致大部分患者依從性差，因而不肯接受反復(fù)的檢查。上述缺點(diǎn)在臨床上限制了電子胃鏡檢查的運(yùn)用，給醫(yī)生判斷病情和選擇治療方法帶來較大困難[10]。費(fèi)用低廉且無創(chuàng)傷的非侵入性檢測(cè)方法來診斷食管和胃底靜脈中重度曲張就成為大勢(shì)所趨。

檢測(cè)肝臟瞬時(shí)彈性的方法是法國人最早發(fā)現(xiàn)的以超聲技術(shù)探測(cè)肝組織纖維化程度的新方法。與肝臟組織活檢及電子胃鏡檢查相比，F(xiàn)ibroscan檢測(cè)具有容易、重復(fù)操作快速、價(jià)格低廉、無創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)[11]。Fibroscan尤其能診斷肝組織纖維化程度及肝硬化，且靈敏度和特異度高，可取代肝臟活組織檢查，能檢測(cè)肝組織纖維化程度[12]。但Fibroscan在推斷肝組織纖維化程度方面尚存在不足之處，當(dāng)出現(xiàn)膽汁淤積、肝組織炎性反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可引起可逆性肝臟彈性值增大，影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)肝組織纖維化程度的判斷。肝硬化所致的腹水、皮下脂肪的厚度可能會(huì)干擾成像檢測(cè)，同時(shí)肝臟位置深，不易加壓，經(jīng)常不能獲得滿意的彈性圖像[13]。近些年來，國內(nèi)陸續(xù)見到Fibroscan應(yīng)用于肝臟硬度值檢測(cè)的報(bào)道，但很少能見到Fibroscan檢測(cè)脾臟硬度值的文獻(xiàn)[14]。國外已發(fā)現(xiàn)一些Fibroscan檢測(cè)脾臟硬度值的研究[15]。門脈高壓的患者脾臟主動(dòng)和被動(dòng)充血、脾臟組織纖維化及增生，使脾臟密度增大，故肝硬化門脈高壓患者基本上都有脾臟腫大。加之膽汁淤積、肝組織炎性反應(yīng)嚴(yán)重不會(huì)對(duì)脾臟造成影響，故脾臟的硬度值可以通過Fibroscan來檢測(cè)。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者肝臟及脾臟硬度值升高，肝硬化Child-Pugh C級(jí)患者肝臟及脾臟硬度值高于Child-Pugh B級(jí)患者，Child-Pugh B級(jí)患者肝臟及脾臟硬度值高于Child-Pugh A級(jí)患者。本文中肝硬化患者脾臟硬度和肝臟硬度呈正相關(guān)，因而脾臟硬度能間接地反映出肝臟的硬度。肥胖患者的皮下脂肪厚、出現(xiàn)腹水的肝硬化患者，導(dǎo)致肝臟位置深，難于檢測(cè)，而脾臟處于相對(duì)表淺的部位，能用Fibroscan檢測(cè)脾臟硬度值從而間接地提示肝臟彈性值及硬度，因而能推算肝組織的纖維化程度。另外，肝纖維化程度與食管和胃底靜脈曲張程度之間呈現(xiàn)正相關(guān)，肝纖維化程度越加重，食管胃底靜脈曲張程度也隨之越嚴(yán)重。

綜上，F(xiàn)ibroscan無創(chuàng)檢測(cè)肝臟和脾臟硬度在臨床上是可行的，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者肝臟、脾臟的硬度值隨著Child-Pugh分級(jí)程度嚴(yán)重而增加。肝纖維化的嚴(yán)重程度和食管胃底靜脈曲張程度呈現(xiàn)正相關(guān)。肝纖維化程度越加重，食管胃底靜脈曲張程度也越嚴(yán)重。早期施行肝硬度值檢測(cè)，能減少胃鏡的反復(fù)檢查，增加患者的依從性。