鄔 容，任素蓉，李雪松

(四川省綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽 621000)

保乳術聯(lián)合輔助放療已成為早期乳腺癌標準方案，可使局部復發(fā)率從26%降至7%，提高患者遠期生存率與生活質量[1]。如何降低心臟照射劑量、減輕放療所致心肌損傷，是放射治療過程需要解決的問題[2]。由于乳房特殊的外形結構，常規(guī)放療(conventional radiotherapy，CR)難以保證靶區(qū)照射劑量的均勻性。調強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)借助三維逆向治療計劃、CT模擬定位、三維重建技術，可實現(xiàn)靶區(qū)照射劑量的均勻性，降低危險器官照射劑量，實現(xiàn)手術刀式“精準”治療的目的[3，4]。本文以劑量學、肌鈣蛋白、心功能為切入點，分析調強放療在早期左側乳腺癌保乳術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年4月至2017年3月在我院接受保乳術治療的早期乳腺癌患者76例，納入標準：均符合浸潤性乳腺癌診斷標準，且經(jīng)術后病理證實，排除嚴重心肺功能障礙者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。年齡32～60歲[(44.831±6.26)歲]；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期47例；病理類型：浸潤性導管癌62例，浸潤性小葉癌7例，髓樣瘤3例，黏液性癌4例；生長部位：外上象限58例，外下象限7例，內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限5例。根據(jù)病情評估及患者意愿分為調強放療組36例、常規(guī)放療組40例。兩組早期左側乳腺癌保乳術后放療患者年齡等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法兩組乳腺癌保乳術后患者均接受以含阿霉素為主(吡柔比星40 mg/ m2，或表阿霉素60 mg/m2)的6周期化療方案。休息2周后行放射治療。常規(guī)放療組：采用專業(yè)乳腺托架固定患者體位，用鉛絲標記患側胸壁皮膚照射范圍，確定內(nèi)、外切野角度(前界超出乳腺輪廓1～2 cm，后界照射肺組織厚度2～3 cm)，根據(jù)乳腺外型選擇楔形濾過板，能量選擇6 MVX線，處方劑量50 Gy/25次，5次/周。瘤床加量選擇8～10 MeV電子線，處方劑量60 Gy/30次，10 Gy/5次。調強放療組：患者仰臥位固定于乳腺托架上，鉛絲標記乳腺范圍。CT模擬定位掃描，范圍包括甲狀軟骨上緣至肝臟下緣，掃描后將模擬CT圖像傳入三維治療計劃系統(tǒng)(TPS)。勾畫臨床靶體積(clinical target volumn，CTV)、計劃靶體積(planning target volumn，PTV)、危及器官(organs at risk，OAR)。處方劑量：50 Gy/25次，5次/周；瘤床推量：10 Gy/5次，5次/周。PTV：最小劑量≥95%處方劑量，最大劑量<110%處方劑量；心臟：V10<20%，V20<15%，V30<15%；患側肺：V20<20%；心臟：V40<20%。

1.3 觀察指標包括計劃靶區(qū)與危險器官劑量學指標、肌鈣蛋白含量、心功能指標。劑量學指標包括平均劑量(Dmean)、均勻性指數(shù)(homogeneity index，HI)、適應性指數(shù)(conformity index，CI)；肌鈣蛋白檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法；心功能指標包括左心房收縮末期內(nèi)徑(left atrial end systolic diameter，LADs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)、射血分數(shù)(ejection fraction，EF)、短軸縮短率(fraction shortening，F(xiàn)S)，采用超聲心動圖檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0軟件。計量資料用均數(shù)標準差表示，采用t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組計劃靶區(qū)劑量學比較調強放療組計劃靶區(qū)V100%、V105%、V110%、HI、CI低于常規(guī)放療組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 計劃靶區(qū)劑量學比較

2.2 兩組危險器官劑量學比較調強放療危險器官Dmean、患側肺V20%、心臟V40%低于常規(guī)放療組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 危險器官劑量學比較

2.3 兩組肌鈣蛋白含量比較放療前，兩組肌鈣蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；放療后，兩組肌鈣蛋白升高(P< 0.01)，調強放療組肌鈣蛋白低于常規(guī)放療組(P< 0.01)，見表4。

2.4 兩組心臟收縮舒張功能比較放療前，兩組LADs、LVDd、EF、FS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；放療后，兩組LADs、LVDd、EF、FS低于同組放療前(P< 0.05)，調強放療組LADs、LVDd、EF、FS高于對照組(P< 0.05)。見表5。

表4 肌鈣蛋白含量比較 (ng/ml)

表5 心臟收縮舒張功能比較

a與放療前比較，P< 0.05。

3 討論

放射治療作為乳腺癌保乳手術的重要組成部分，能夠有效降低局部復發(fā)率，提高術后遠期生存率。由于乳房特殊的外形結構，不同部位寬度不同，導致各照射源皮距存在差異，CR很難保證靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻性，應用標準的切線野放療技術會一定程度增大靶區(qū)周圍正常組織與重要器官的照射劑量[5]。特別是在使用含有心臟毒性的放化療藥物時，不可避免地會誘發(fā)心肌損害的風險[6，7]，有文獻報道常規(guī)放療時，乳腺癌術后患者罹患致命心肌梗塞風險增加1.17倍，術后15年非乳腺癌致死率上升超過30%[8]。

IMRT作為三維適形放療的高級階段，能夠根據(jù)腫瘤組織與周圍正常組織解剖結構的關系，調節(jié)輻射野內(nèi)劑量強度，以保證靶區(qū)劑量的均勻性，減少周圍危險器官的照射劑量[9，10]。IMRT非常適用于解剖結構相對復雜的乳腺癌患者，在保證放療劑量均勻分布的同時，能夠整體調強胸壁與鎖骨上區(qū)照射劑量，減少心、肺實際照射劑量[11，12]。孫巖等[13]通過對12篇包括229名乳腺癌保乳術后患者放射治療的Meta分析報道，調強放療能夠明顯下調靶區(qū)均勻性指數(shù)，降低肺(V20、V30)、心臟(V30、V40)照射體積。本文研究中，調強放療計劃靶區(qū)V100%、V105%、V110%、HI、以及患側肺(Dmean、V20%)對側肺(Dmean)、心臟(Dmean、V40%)明顯低于常規(guī)放療，CI明顯高于常規(guī)放療，與上述文獻報道基本相似。

心肌鈣蛋白為心臟特異性抗原，在診斷放射性心肌損傷的靈敏度、特異度分別為96%、100%[14]。相關研究表明，接受蒽環(huán)類藥物治療患者血清肌鈣蛋白含量與阿霉素累計劑量呈明顯正相關性。非乳腺癌死亡發(fā)生率增加其中一個重要原因在于放療誘發(fā)冠狀動脈缺血性心臟病，而冠狀動脈缺血性心臟病發(fā)生與器官照射容積存在明顯的量效關系[15，16]。IMRT在限制心肺照射體積與劑量的同時，也有利于抑制肌鈣蛋白含量的升高，保護心臟功能[17]。本文研究中，調強放療組肌鈣蛋白明顯低于常規(guī)放療組，LADs、LVDd、EF、FS明顯高于常規(guī)放療組，孫浩[18]將IMRT應用于40例乳腺癌保乳術后患者(肌鈣蛋白比較)、楊海明等[19]將IMRT應用于50例胸部腫瘤患者(動態(tài)心電圖改變)，也支持本文觀點。

本研究表明，IMRT應用于早期左側乳腺癌保乳術后患者中，有助于保證計劃靶區(qū)照射劑量的均勻性與適應性，減少心肺正常組織照射體積與照射劑量，抑制心臟功能受損程度。本文局限性在于尚缺乏照射劑量與肌鈣蛋白、心功能相關性分析，需要后續(xù)研究中進一步完善。