鄔 容，任素蓉，李雪松

(四川省綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽 621000)

保乳術(shù)聯(lián)合輔助放療已成為早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)方案，可使局部復(fù)發(fā)率從26%降至7%，提高患者遠(yuǎn)期生存率與生活質(zhì)量[1]。如何降低心臟照射劑量、減輕放療所致心肌損傷，是放射治療過程需要解決的問題[2]。由于乳房特殊的外形結(jié)構(gòu)，常規(guī)放療(conventional radiotherapy，CR)難以保證靶區(qū)照射劑量的均勻性。調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)借助三維逆向治療計(jì)劃、CT模擬定位、三維重建技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)靶區(qū)照射劑量的均勻性，降低危險(xiǎn)器官照射劑量，實(shí)現(xiàn)手術(shù)刀式“精準(zhǔn)”治療的目的[3，4]。本文以劑量學(xué)、肌鈣蛋白、心功能為切入點(diǎn)，分析調(diào)強(qiáng)放療在早期左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年4月至2017年3月在我院接受保乳術(shù)治療的早期乳腺癌患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合浸潤性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，排除嚴(yán)重心肺功能障礙者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。年齡32～60歲[(44.831±6.26)歲]；TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期47例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌62例，浸潤性小葉癌7例，髓樣瘤3例，黏液性癌4例；生長部位：外上象限58例，外下象限7例，內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限5例。根據(jù)病情評估及患者意愿分為調(diào)強(qiáng)放療組36例、常規(guī)放療組40例。兩組早期左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后放療患者年齡等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法兩組乳腺癌保乳術(shù)后患者均接受以含阿霉素為主(吡柔比星40 mg/ m2，或表阿霉素60 mg/m2)的6周期化療方案。休息2周后行放射治療。常規(guī)放療組：采用專業(yè)乳腺托架固定患者體位，用鉛絲標(biāo)記患側(cè)胸壁皮膚照射范圍，確定內(nèi)、外切野角度(前界超出乳腺輪廓1～2 cm，后界照射肺組織厚度2～3 cm)，根據(jù)乳腺外型選擇楔形濾過板，能量選擇6 MVX線，處方劑量50 Gy/25次，5次/周。瘤床加量選擇8～10 MeV電子線，處方劑量60 Gy/30次，10 Gy/5次。調(diào)強(qiáng)放療組：患者仰臥位固定于乳腺托架上，鉛絲標(biāo)記乳腺范圍。CT模擬定位掃描，范圍包括甲狀軟骨上緣至肝臟下緣，掃描后將模擬CT圖像傳入三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)。勾畫臨床靶體積(clinical target volumn，CTV)、計(jì)劃靶體積(planning target volumn，PTV)、危及器官(organs at risk，OAR)。處方劑量：50 Gy/25次，5次/周；瘤床推量：10 Gy/5次，5次/周。PTV：最小劑量≥95%處方劑量，最大劑量<110%處方劑量；心臟：V10<20%，V20<15%，V30<15%；患側(cè)肺：V20<20%；心臟：V40<20%。

1.3 觀察指標(biāo)包括計(jì)劃靶區(qū)與危險(xiǎn)器官劑量學(xué)指標(biāo)、肌鈣蛋白含量、心功能指標(biāo)。劑量學(xué)指標(biāo)包括平均劑量(Dmean)、均勻性指數(shù)(homogeneity index，HI)、適應(yīng)性指數(shù)(conformity index，CI)；肌鈣蛋白檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法；心功能指標(biāo)包括左心房收縮末期內(nèi)徑(left atrial end systolic diameter，LADs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、短軸縮短率(fraction shortening，F(xiàn)S)，采用超聲心動(dòng)圖檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0軟件。計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組計(jì)劃靶區(qū)劑量學(xué)比較調(diào)強(qiáng)放療組計(jì)劃靶區(qū)V100%、V105%、V110%、HI、CI低于常規(guī)放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 計(jì)劃靶區(qū)劑量學(xué)比較

2.2 兩組危險(xiǎn)器官劑量學(xué)比較調(diào)強(qiáng)放療危險(xiǎn)器官Dmean、患側(cè)肺V20%、心臟V40%低于常規(guī)放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 危險(xiǎn)器官劑量學(xué)比較

2.3 兩組肌鈣蛋白含量比較放療前，兩組肌鈣蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；放療后，兩組肌鈣蛋白升高(P< 0.01)，調(diào)強(qiáng)放療組肌鈣蛋白低于常規(guī)放療組(P< 0.01)，見表4。

2.4 兩組心臟收縮舒張功能比較放療前，兩組LADs、LVDd、EF、FS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；放療后，兩組LADs、LVDd、EF、FS低于同組放療前(P< 0.05)，調(diào)強(qiáng)放療組LADs、LVDd、EF、FS高于對照組(P< 0.05)。見表5。

表4 肌鈣蛋白含量比較 (ng/ml)

表5 心臟收縮舒張功能比較

a與放療前比較，P< 0.05。

3 討論

放射治療作為乳腺癌保乳手術(shù)的重要組成部分，能夠有效降低局部復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。由于乳房特殊的外形結(jié)構(gòu)，不同部位寬度不同，導(dǎo)致各照射源皮距存在差異，CR很難保證靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻性，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的切線野放療技術(shù)會(huì)一定程度增大靶區(qū)周圍正常組織與重要器官的照射劑量[5]。特別是在使用含有心臟毒性的放化療藥物時(shí)，不可避免地會(huì)誘發(fā)心肌損害的風(fēng)險(xiǎn)[6，7]，有文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)放療時(shí)，乳腺癌術(shù)后患者罹患致命心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)增加1.17倍，術(shù)后15年非乳腺癌致死率上升超過30%[8]。

IMRT作為三維適形放療的高級階段，能夠根據(jù)腫瘤組織與周圍正常組織解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，調(diào)節(jié)輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度，以保證靶區(qū)劑量的均勻性，減少周圍危險(xiǎn)器官的照射劑量[9，10]。IMRT非常適用于解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜的乳腺癌患者，在保證放療劑量均勻分布的同時(shí)，能夠整體調(diào)強(qiáng)胸壁與鎖骨上區(qū)照射劑量，減少心、肺實(shí)際照射劑量[11，12]。孫巖等[13]通過對12篇包括229名乳腺癌保乳術(shù)后患者放射治療的Meta分析報(bào)道，調(diào)強(qiáng)放療能夠明顯下調(diào)靶區(qū)均勻性指數(shù)，降低肺(V20、V30)、心臟(V30、V40)照射體積。本文研究中，調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃靶區(qū)V100%、V105%、V110%、HI、以及患側(cè)肺(Dmean、V20%)對側(cè)肺(Dmean)、心臟(Dmean、V40%)明顯低于常規(guī)放療，CI明顯高于常規(guī)放療，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

心肌鈣蛋白為心臟特異性抗原，在診斷放射性心肌損傷的靈敏度、特異度分別為96%、100%[14]。相關(guān)研究表明，接受蒽環(huán)類藥物治療患者血清肌鈣蛋白含量與阿霉素累計(jì)劑量呈明顯正相關(guān)性。非乳腺癌死亡發(fā)生率增加其中一個(gè)重要原因在于放療誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病，而冠狀動(dòng)脈缺血性心臟病發(fā)生與器官照射容積存在明顯的量效關(guān)系[15，16]。IMRT在限制心肺照射體積與劑量的同時(shí)，也有利于抑制肌鈣蛋白含量的升高，保護(hù)心臟功能[17]。本文研究中，調(diào)強(qiáng)放療組肌鈣蛋白明顯低于常規(guī)放療組，LADs、LVDd、EF、FS明顯高于常規(guī)放療組，孫浩[18]將IMRT應(yīng)用于40例乳腺癌保乳術(shù)后患者(肌鈣蛋白比較)、楊海明等[19]將IMRT應(yīng)用于50例胸部腫瘤患者(動(dòng)態(tài)心電圖改變)，也支持本文觀點(diǎn)。

本研究表明，IMRT應(yīng)用于早期左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后患者中，有助于保證計(jì)劃靶區(qū)照射劑量的均勻性與適應(yīng)性，減少心肺正常組織照射體積與照射劑量，抑制心臟功能受損程度。本文局限性在于尚缺乏照射劑量與肌鈣蛋白、心功能相關(guān)性分析，需要后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。