官常和，劉如春，馬 剛

(攀鋼集團總醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000)

隨著建筑業(yè)與交通運輸業(yè)不斷發(fā)展，事故所致復雜四肢骨折發(fā)生率也越來越高[1]。按照骨折后病理形態(tài)，能夠將復雜骨折分為3種，包括畸形骨骼骨折、嚴重粉碎骨折以及多段粉碎骨折[2，3]。復雜四肢骨折傳統(tǒng)內固定(比如釘板系統(tǒng)以及髓內釘)治療方式由于具有一定缺陷，使其應用受到限制[4，5]。數(shù)字化定制鋼板(DCSP)為針對患者骨折類型，予以精確個性固定的治療方式。臨床將橋接組合式內固定系統(tǒng)(BCFS)又稱為橋接系統(tǒng)，屬于新型內固定系統(tǒng)，集三維固定以及跳躍固定技術于一體。本文以74例復雜四肢骨折患者為研究對象，探討B(tài)CFS對復雜四肢骨折患者肢體功能恢復與生活質量的影響，以期復雜四肢骨折的有效治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2018年9月我院收治的74例復雜四肢骨折患者。納入標準：①骨折后14 h內來院就診；②影像學檢查證實為四肢復雜骨折；③具有手術適應證；④臨床資料完整；⑤知曉研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并免疫功能異常或者凝血機制異常；②伴隨嚴重臟器(比如心、肝、腎等)功能障礙；③合并精神類疾病；④老年骨質疏松者。依據(jù)治療方式不同分為BCFS組(n=40)與DCSP組(n=34)，兩組性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、骨折AO分型及骨折原因等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

1.2 方法

1.2.1器械組成 BCFS組成主要包括固定棒、連接塊以及螺釘。利用螺釘將固定棒與固定塊有效鎖定后，BCFS即形成一個穩(wěn)定整體。開始DCSP治療前，應該完成數(shù)據(jù)采集與傳輸、加工成型工作。

1.2.2手術方法 按照患者病情嚴重程度以及受傷部位合理選擇全麻、臂叢麻醉亦或腰硬聯(lián)合麻方式，肢體通過氣囊止血帶進行止血。復位時盡可能采取閉合復位技術。對于C1型與、C3型等具有一定閉合復位難度者，可使用有限切開方式，直視下進行骨折塊復位，有效恢復骨折力線與其長度，防止損傷骨折鄰近組織血供。BCFS組：予以BCFS治療，患者復位良好后，需要確定固定棒與固定塊具體型號、數(shù)量，采取塑性固定棒，經(jīng)小切口插入組裝棒以及固定塊，然后進行橋接固定；在明確置釘方向后，進行鉆孔、測深以及置入鎖定螺釘?shù)炔僮鳌CSP組：予以DCSP治療，確定復位良好后，后續(xù)置入操作和常規(guī)鎖定鋼板較為類似，其中不同的是，DCSP能夠依據(jù)術前三維重建技術模擬手術過程進行操作，確保能夠精確選擇手術切口。

表1 兩組基線資料比較

1.2.3術后處理 完成手術后，需給予營養(yǎng)支持，并對切口部位定期更換敷料；患者術后第2 d可開展長收縮訓練，同時依據(jù)術后3 d鎮(zhèn)痛情況開展關節(jié)主動與被動訓練。

1.3 觀察指標比較兩組手術指標(術中出血量與手術時間)、住院時間、骨折愈合時間、肢體功能恢復效果、治療前與治療后1個月生活質量(SF-36)評分。術后1個月評估肢體功能恢復效果，依據(jù)長管狀骨愈合判定標準：優(yōu)：患者骨折愈合，周圍關節(jié)活動正常可以對抗力量，恢復正常步態(tài)，疼痛感消失，對比患側與健側相應長管狀骨，沒有成角畸形，短縮<5 mm并且旋轉<5°，未見并發(fā)癥。良：患者骨折愈合，周圍關節(jié)活動恢復正常的75%，并且對抗力量略微受限，步態(tài)恢復正常，偶產生疼痛癥狀，長管狀骨具有生物成角畸形<5°，旋轉與縮短分別為5°～10°、5～10 mm，無感染或者有輕度神經(jīng)血管傷等相關并發(fā)癥。中：患者骨折延遲愈合，周圍關節(jié)活動恢復正常的50%～75%，對抗力量受限嚴重，跛行步態(tài)，產生中度疼痛癥狀，長管狀骨具有的成角畸形為10°～20°，旋轉與縮短分別為10°～20°、10～20 mm，無感染或者有中度神經(jīng)血管傷等相應并發(fā)癥。差：患者骨不連，并且關節(jié)活動未達到正常50%，無法對抗力量，疼痛嚴重，成角畸形與旋轉>20°，縮短超過20 mm，可產生感染或者有重度神經(jīng)血管傷等各種并發(fā)癥。SF-36評分包括精神健康、社會功能、疼痛、生理功能、情感角色、精力、生理職能以及總體健康8項內容，評分越高表示患者生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法采取SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；等級比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較BCFS組術中出血量多于DCSP組(P<0.05)，手術時間長于DCSP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2 兩組住院時間、骨折愈合時間比較兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；BCFS組骨折愈合時間短于DCSP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院時間、骨折愈合時間比較

2.3 兩組術后1個月肢體功能恢復效果比較BCFS組術后1個月肢體功能恢復效果明顯優(yōu)于DCSP組(Z=4.071，P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后1個月肢體功能恢復效果比較 [n(%)]

2.4 兩組治療前與治療后1個月SF-36評分比較

治療前，兩組SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；BCFS組治療后1個月SF-36各項評分高于DCSP組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前與治療后1個月SF-36評分比較 (分)

#與治療前比較，P<0.05；*與DCSP組比較，P<0.05

3 討論

復雜四肢骨折類型比較多且復雜，其中主要為AO分型里面的B型與C型，手術為其治療“金標準”[6，7]。從生物學角度上講，BCFS與DCSP治療方式均有各自優(yōu)勢。BCFS與DCSP均能夠經(jīng)微創(chuàng)方式植入，并且手術切口選擇較為容易，可以避免軟組織過分剝離，同時均能提高手術效率，有效縮短手術時間。其中DCSP為按照患者健側肢體進行個性化設計后獲得的解剖型鋼板，依據(jù)術前模擬的具體手術步驟完成準確植板、置釘過程，基本可以獲得滿意固定效果，待其復位良好后可以準確貼合患肢骨骼，有效縮短手術過程中調整內固定長與選擇型號的時間，降低出血量[8，9]。本次研究中，BCFS組術中出血量明顯少多DCSP組，且手術時間明顯長于DCSP組，表明相較于DCSP，BCFS手術效率較低。主要由于BCFS術中應用時，必須組裝棒、塊及釘，選擇并且調整術中塑性、內固定所處位置、長度值與置釘方向等。然而，相較于傳統(tǒng)內固定方式，BCFS內植物具有較廣可選擇性，因而術者效率提高[10]。BCFS還具有保護斷端微循環(huán)作用。相關研究指出，以往動力加壓鋼板以及有限接觸動力加壓鋼板和患者骨面緊密接觸，可造成骨膜動脈被壓迫，從而降低骨折端血液供應[11]。然而，BCFS跨過骨折端完成全鎖定橋接固定操作，其穩(wěn)定性主要依靠固定棒與螺釘間連接，未依靠棒和骨間的摩擦以及預負荷，從而有效保護了固定下方骨膜血運。本研究顯示，兩組住院時間比較無明顯差異，但BCFS組骨折愈合時間明顯短于DCSP組，且術后1個月肢體功能恢復效果明顯優(yōu)于DCSP組，與徐永清等[12]研究結論一致。說明BCFS患者術后骨折愈合較快，更益于肢體功能恢復。由于棒為圓柱形，故其和骨面接觸大小僅為鋼板1/3左右，可以減少與骨之間的接觸面積，從而降低對骨膜血運影響。對于BCFS生物學優(yōu)勢，主要為固定塊與棒間能夠任意固定及采取三維固定模式。其中棒與塊間固定主要依靠螺釘與塊之間鎖緊形成的摩擦力，而在螺釘鎖緊前，所置固定塊能夠沿棒縱行滑動至其他任意位置，亦能繞棒 360°旋轉，獲得任意固定與三維固定效果。任意固定能夠良好固定復雜并且多樣粉碎性骨塊，能夠通過任意調整不同固定塊間距使得固定棒處于最佳工作距離，降低骨折區(qū)所集中應力大小。多向三維固定方式改變了以往平面固定模式，其中固定螺釘間能夠獲得90°垂直固定效果，提高螺釘抗拔出能力與棒抗旋轉性。采取非鎖定釘固定固定塊以及棒時，隨著患肢慢慢持重，這種非鎖定連接將發(fā)生軸向微動，使得骨折斷端動力化。有關報道稱，骨折斷端產生軸向微動，可以促進骨折區(qū)域內毛細血管增生，提高成骨細胞活性，加快鈣鹽以及膠原沉積速率。本次研究顯示，BCFS組治療后1個月SF-36各項評分顯著高于DCSP組，表明BCFS更益于復雜四肢骨折患者術后生活質量的恢復。

綜上，盡管DCSP治療復雜四肢骨折具有手術效率較高的優(yōu)勢，但BCFS治療可縮短骨折愈合進程，患者術后肢體功能恢復以及生活質量提升更快。