李 嵐，郭海志，李 躍

(四川省資陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 資陽 641300)

急性缺血性腦卒中是臨床常見重要腦部疾病，包括腦血栓形成、腦栓死等，占腦卒中的60%～80%[1]。該病發(fā)生與供血?jiǎng)用}出現(xiàn)粥樣硬化、形成血栓有關(guān)，患者神經(jīng)細(xì)胞梗死、神經(jīng)元損害，若治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng)，極易遺留神經(jīng)功能問題，影響其生活質(zhì)量。急性缺血性腦卒中發(fā)病超早期時(shí)，大多數(shù)缺血細(xì)胞處于可逆狀態(tài)，及時(shí)有效的治療能使其恢復(fù)到正常細(xì)胞狀態(tài)[2]。在早期溶栓治療中，重組組織型纖溶酶原激活劑(Rt-PA)是常用溶栓藥物，可以快速溶解血栓，改善微循環(huán)[3]。依達(dá)拉奉為自由基清除劑，可由有效清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞[4]。本研究觀察依達(dá)拉奉聯(lián)合Rt-PA對患者的治療效果，具有報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2017年7月至2018年12月收治的106例急性缺血性腦卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010版《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查顯示有梗塞性病變、責(zé)任梗死病灶；②發(fā)病至入院時(shí)間<4.5 h；③患者家屬均了解此研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心肌梗死、惡性腫瘤等心腦血管疾??；②既往短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死或腦出血病史；③近3月內(nèi)發(fā)生消化道出血；④合并自身免疫性疾?。虎葜委熐笆褂眠^抗凝劑；⑥存在嚴(yán)重肝、肺、腎等重要臟器功能不全。本研究已取得我院倫理委員會(huì)同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與對照組各53例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組接受常規(guī)擴(kuò)管、抗凝等基礎(chǔ)治療，Rt-PA靜脈溶栓步驟如下：將0.8 mg/kg(最大劑量為50 mg)Rt-PA(德國Boehringer Ingelheim公司，注冊證號：S20110052，50 mg)加入到250 ml生理鹽水中靜脈滴注，90 min內(nèi)滴注完畢。患者次日進(jìn)行頭顱CT、MRI檢查，證實(shí)無出血后予以腸溶阿司匹林、右旋糖酐等治療，并予以腦保護(hù)劑、改善腦血循環(huán)等藥物治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上將30 mg依達(dá)拉奉(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20120042，20 ml：30 mg)加入到100 ml生理鹽水中靜脈滴注，2次/天。兩組治療療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)①分別于治療前后采用硫代巴比妥酸法檢測兩組患者血清丙二醛(MDA)水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測其超氧化物歧化酶(SOD)水平，Hafeman直接測定法檢測其谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。②分別于治療前后采用電發(fā)光免疫分析法檢測兩組患者血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測其干擾素γ(IFN-γ)水平，免疫比濁法檢測其C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、Rankin量表(mRS)對兩組患者治療前后神經(jīng)功能情況進(jìn)行評分，NIHSS評分和mRS評分越高表示神經(jīng)受損越重；采用Barthel指數(shù)(BI)評估兩組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力，評分越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。④療效評估[5]：基本治愈：NIHSS評分下降>90%；顯效：NIHSS評分下降46%～90%；好轉(zhuǎn)：NIHSS評分下降18%～45%；無效：NIHSS評分下降<18%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.941，P> 0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較 [n(%)]

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較治療后，觀察組血清MDA水平低于對照組(P<0.05)，SOD、GSH-Px水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

a與治療前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

2.3 兩組血清炎癥因子比較治療后，觀察組血清IL-6、IFN-γ、CRP水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子比較

a與治療前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

2.4 兩組NIHSS、mRS及BI評分比較治療后，觀察組NIHSS、mRS評分均低于對照組(P<0.05)，BI評分高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后NIHSS、mRS及BI評分比較 (分)

a與治療前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

3 討論

急性缺血性腦卒中治療一直是醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)，目前對于該病的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效方法[6]。Rt-PA是當(dāng)前在臨床使用的最為廣泛的溶栓藥物之一，其主要成份為糖蛋白，可激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，溶解血栓，同時(shí)對凝血系統(tǒng)影響輕微，不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生出血危險(xiǎn)[7，8]。因腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞能量被大量消耗，容易發(fā)生乳酸堆積和神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放等，有大量自由基生成，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重受損，且受損時(shí)間可持續(xù)數(shù)周，會(huì)發(fā)生神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)[9]。并且有關(guān)報(bào)道[10]指出，缺血腦組織由于缺乏抗氧化酶，當(dāng)溶栓治療使血液供應(yīng)恢復(fù)后，血液中過量活性氧自由基難以清除，細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、自由基生成增多，造成細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化，細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷，即“缺血再灌注損傷”。因此，除溶栓治療外，還需給予有效自由基清除劑進(jìn)行腦保護(hù)治療。

依達(dá)拉奉為一種強(qiáng)效抗氧化劑，具有相對分子量小、親脂性強(qiáng)等特點(diǎn)，可通過血腦屏障到達(dá)腦組織，抑制低密度脂蛋白氧化，減輕脂質(zhì)過氧反應(yīng)，繼而改善腦水腫[11]。此外，依達(dá)拉奉還可以保護(hù)線粒體，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，對氧化應(yīng)激引起的神經(jīng)元、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等均有作用。在脂質(zhì)過氧化作用下，不飽和脂肪酸可轉(zhuǎn)化分解為MDA，該物質(zhì)能引起細(xì)胞變性、壞死，其水平的高低反映了脂質(zhì)過氧化的嚴(yán)重程度；SOD為酶類抗氧化物，GSH-Px是常見的抗氧化酶，兩者均有顯著抗氧化效果，其水平越高，意味著機(jī)體抗氧化能力越強(qiáng)，對氧化自由基清除作用越好。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清MDA水平低于對照組，SOD、GSH-Px水平高于對照組，提示依達(dá)拉奉聯(lián)合Rt-PA靜脈溶栓治療能顯著改善缺血性腦卒中患者氧化應(yīng)激，保護(hù)腦組織。資料[12]顯示，炎癥反應(yīng)在腦組織損傷中亦起到重要作用。本研究中，觀察組治療后血清IL-6、IFN-γ、CRP水平均低于對照組，提示依達(dá)拉奉能有效抑制腦缺血后機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)。研究表明，依達(dá)拉奉可增強(qiáng)細(xì)胞外信號調(diào)激酶(ERK)1/2活性，而ERK1/2信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在缺血再灌注損傷中具有重要作用，可通過給予依達(dá)拉奉來防治缺血再灌注損傷。報(bào)道[13]指出，腦缺血時(shí)活性氧大量生成，會(huì)使缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α表達(dá)升高，繼而調(diào)節(jié)內(nèi)皮生長因子，刺激神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化并遷移至缺血區(qū)，發(fā)揮神經(jīng)損傷修復(fù)作用。但有研究表示，依達(dá)拉奉會(huì)抑制HIF-1α表達(dá)，進(jìn)而抑制神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化，產(chǎn)生不利效果。本次研究中，觀察組治療后NIHSS、mRS評分均低于對照組，BI評分高于對照組，表明在Rt-PA靜脈溶栓治療基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉可以有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。對比兩組療效，顯示觀察組治療有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是本次研究納入樣本量不足所致。

綜上所述，對急性缺血性腦卒中患者采用依達(dá)拉奉聯(lián)合Rt-PA靜脈溶栓治療，可有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子水平，改善NIHSS、mRS、BI評分，保護(hù)神經(jīng)功能，提高患者日?；顒?dòng)能力。