趙曉蘭，謝 蘭

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

子宮切口瘢痕妊娠(uterine scar pregnancy，CSP)是一種少見但危險的特殊類型的異位妊娠，近年來發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)率的增加有明顯的升高。目前對于CSP的診斷與治療在國內(nèi)外均無統(tǒng)一的標準和指南[1]。CSP是指妊娠組織著床在子宮切口瘢痕處，絨毛與子宮肌層發(fā)生粘連或者植入，甚至穿透子宮，在刮宮術(shù)時引起子宮破裂，大出血，DIC等，造成嚴重后果[2]。近年來，子宮動脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemo-embolization，UACE)應(yīng)用為CSP提供術(shù)前預(yù)處理，通過阻斷子宮動脈血供和化療殺胚的雙重作用，可以明顯減少出血，減少切除子宮的風(fēng)險。UACE后聯(lián)合清宮術(shù)成為治療CSP推薦的重要方式[3]。我們嘗試了UACE后，采用宮腹腔鏡手術(shù)切除病灶，同時對切口處組織缺損進行修補的治療方法，取得滿意的治療效果。本研究回顧性分析了我院五年來收治的62例CSP患者，先進行UACE后分別行宮腹腔鏡手術(shù)和B超監(jiān)測下清宮術(shù)，旨在評估兩種治療方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2018年12月四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的CSP患者150例，篩選符合研究標準，且術(shù)前行UACE的共62例患者。納入標準：①剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)史和血HCG陽性；③ B超診斷：宮腔及宮頸管空虛，子宮峽部前壁可見妊娠物，肌層或見部分缺損，周圍血供豐富；④無內(nèi)科合并癥，無肝腎功能損害、凝血功能障礙等疾病，無化療禁忌。排除標準：術(shù)中同時行囊腫剝除，肌瘤挖除等其他手術(shù)。本組患者年齡20～41歲[(30.6±5.7)歲]，孕次2～13次[(4.6±2.0)次]，其中1次剖宮產(chǎn)者48例，2次及以上者14例，本次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)時間0.3～16年[(4.9±3.8)年]。入院時停經(jīng)時間35～92天[(53.0±15.4)天]，B超檢查，表現(xiàn)為孕囊型27例，其中明顯向外凸起者21例，表現(xiàn)為不規(guī)則包塊35例，向外凸起者20例，妊娠物大小(以最大徑線表示)：0.7～7.4 cm[(3.7±1.6)cm]。B超下妊娠物與子宮漿膜面最小距離0.7～7 mm[(2.3±1.4)mm]。入院時血HCG150～132000 mIU / ml[(10501 ±9040)m IU / ml]。其中35例患者行UACE聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)(研究組)，27例患者行UACE聯(lián)合清宮術(shù)(對照組)，兩組患者年齡，孕次等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均接受UACE治療：選擇性雙側(cè)子宮動脈插管造影，分別推注MTX 50 mg，再用明膠海綿顆粒(500～700 μm)栓塞兩側(cè)子宮動脈；再次造影確認栓塞成功。UACE后3天內(nèi)按照各自分組，分別行宮腹腔鏡手術(shù)或B超監(jiān)護下清宮術(shù)。①宮腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡下打開膀胱腹膜反折，膀胱充分下推，暴露子宮下段。宮腔鏡下切除病灶及機化組織，若子宮漿膜菲薄或有穿孔，予腹腔鏡縫合修補；或在腹腔鏡下進行瘢痕組織及病灶切除，再連續(xù)縫合子宮切口。最后再宮腔鏡檢查。②B超監(jiān)護下清宮術(shù)：根據(jù)超聲引導(dǎo)，先負壓吸宮，吸出大部分組織，再以刮匙小心刮取子宮峽部妊娠組織，如刮宮過程中出血量超過500 ml，則立刻停止手術(shù)，給予藥物止血或球囊壓迫對癥處理。如發(fā)現(xiàn)子宮穿孔者，立即開腹或腹腔鏡下行子宮修補。兩組患者術(shù)后觀察陰道出血情況，定期復(fù)查血HCG。術(shù)后3個月采用門診隨訪，主要隨訪患者的血HCG恢復(fù)正常時間，月經(jīng)恢復(fù)情況，有無腹痛、異常陰道流血等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功接受UACE。研究組35例患者于UACE后3天內(nèi)接受宮腹腔鏡手術(shù)。其中22例患者腹腔鏡下切除子宮瘢痕及病灶后，行子宮修復(fù)術(shù)；6例患者宮腔鏡下切除病灶后，行腹腔鏡下子宮修復(fù)術(shù)；7例患者行宮腔鏡下病灶切除術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)正常。35例患者均手術(shù)順利。對照組27例患者在同一時間段內(nèi)接受B超監(jiān)護下清宮術(shù)。其中2例患者因術(shù)中出血較多中止手術(shù)，行二次手術(shù)；1例患者因子宮切口破裂大出血中轉(zhuǎn)開腹，行病灶切除加子宮修復(fù)術(shù)，出血量共計1500 ml。此3例患者術(shù)前B超顯示均為包塊型，包塊明顯凸向膀胱，大小分別為：4.5 cm×2.0 cm、3.0 cm×1.6 cm、3.9 cm×3.8 cm，病灶距漿膜層厚度分別為1.8 mm、1.5 mm、1.0 mm。研究組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及出血時間、住院時間，HCG恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。兩組患者均在術(shù)后1～2月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)的一種嚴重并發(fā)癥，清宮術(shù)時極易導(dǎo)致子宮破裂或致命性大出血。隨著動脈栓塞技術(shù)的推廣，UACE現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的治療[4，6]。UACE可經(jīng)子宮動脈內(nèi)直接灌注MTX，高濃度的化療藥物作用于妊娠物，促進滋養(yǎng)細胞凋亡[7]。同時其能選擇性栓塞雙側(cè)子宮動脈，通過阻斷血供，促使胚胎機化、壞死，減少大出血風(fēng)險。

目前臨床治療CSP的常見方法有：①藥物治療，如MTX殺胚治療；②手術(shù)治療，如常規(guī)清宮術(shù)、開腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合病灶切除術(shù)、經(jīng)陰道病灶切除術(shù)等，但每種治療手段效果都不甚理想。目前，UACE被廣泛推薦作為CSP治療手術(shù)前的一種預(yù)處理[1]，以減少手術(shù)中大出血風(fēng)險。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能夠通過腹腔鏡直視，引導(dǎo)宮腔鏡徹底清除病灶，同時可以切除瘢痕組織，修復(fù)和重建子宮下段，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)。我們的研究表明，UACE后聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)相對于刮宮術(shù)，術(shù)中出血量少，住院時間短，術(shù)后出血量少，出血時間短，血HCG恢復(fù)時間短。

研究組所有患者均手術(shù)順利，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，取得了滿意的治療效果。而對照組中，2例患者因術(shù)中出血較多中止手術(shù)，行二次手術(shù)，此2例患者入院查血HCG分別為：31000 m IU / ml，25200 m IU / ml，術(shù)前B超提示均為包塊型，明顯凸向膀胱，周圍血流信號豐富，均在行介入后3天行清宮術(shù)，術(shù)中出血分別700 ml，1000 ml，術(shù)中B超提示妊娠組織與子宮下段粘連非常致密，刮宮困難，出血多，遂停止手術(shù)，采用球囊壓迫止血，3天后行宮腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)成功；1例患者因子宮切口破裂大出血中轉(zhuǎn)開腹，行病灶切除及子宮修復(fù)術(shù)，出血量共計1500 ml。該患者入院查血HCG：3200 m IU / ml，術(shù)前B超提示為不規(guī)則包塊，大小為3.9 cm×3.8 cm，明顯向外凸向膀胱，病灶距漿膜層厚度為1.0 mm，B超監(jiān)測下清宮時提示子宮下段瘢痕處菲薄，妊娠組織與子宮下段粘連致密，清宮過程中切口破裂，出血多，遂立即中轉(zhuǎn)開腹。也許因為子宮動脈栓塞后，血供被阻斷，孕囊著床部位瘢痕組織更加脆弱，增加了刮宮時穿孔和大出血的風(fēng)險。該3例患者入院時血HCG水平、妊娠物大小、病灶距漿膜層厚度與同組患者比較，差異均無顯著性。但我們發(fā)現(xiàn)，3例患者B超均提示為包塊型，明顯外凸向膀胱，且病灶距漿膜層厚度均小于2 mm。對于包塊型患者的處理需謹慎，病灶距漿膜層太薄也許是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的重要原因，此種情況下行UACE預(yù)處理后建議聯(lián)合宮腹腔鏡直視下手術(shù)更為安全。UACE聯(lián)合宮腹腔鏡或B超監(jiān)測下清宮治療CSP療效滿意，對于包塊型患者，病灶距子宮漿膜層厚度小于2 mm者需謹慎，建議盡量聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)?；鶎俞t(yī)院如遇此類患者，建議盡量轉(zhuǎn)診。