王 臣，田 峰，王浪麗，嚴(yán) 可，王新月

(1.成都信息工程大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院，四川 成都 610103；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

“十三五”時(shí)期是中國全面建成小康社會(huì)的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進(jìn)健康中國建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期。當(dāng)前，人民生活水平不斷提高，健康需求日益增長，但中國衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理等問題仍比較突出，維護(hù)和促進(jìn)人民健康的制度體系仍需不斷完善。黨的十九大報(bào)告中也指出，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，而分級(jí)診療是優(yōu)化就醫(yī)秩序、推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要舉措，與改革成效密切相關(guān)。2015年9月國務(wù)院辦公廳提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的模式。截止到2017年1月，我國88.1%城市都開展了分級(jí)診療的試點(diǎn)。在這一雙向轉(zhuǎn)診迅速發(fā)展的背景下，了解雙向轉(zhuǎn)診實(shí)際發(fā)展現(xiàn)狀如何，具有現(xiàn)實(shí)意義。需要對(duì)從雙向轉(zhuǎn)診參與的兩大主體入手[1]，對(duì)醫(yī)患雙方對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解程度、支持程度、參與情況和具體落實(shí)情況展開分析和了解。從而使得醫(yī)院在醫(yī)療行醫(yī)過程中以醫(yī)院患者為中心，建立起以患者為服務(wù)中心的工作宗旨[2]，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德觀念，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診健康發(fā)展。本文通過調(diào)查問卷的形式對(duì)雙向轉(zhuǎn)診這一問題展開調(diào)查研究，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象調(diào)查時(shí)間為2018年3月15日至2018年4月20日，調(diào)查地點(diǎn)確定為成都市青羊區(qū)，以成都市青羊區(qū)12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、45個(gè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員及75個(gè)社區(qū)的居民為總體調(diào)查對(duì)象。通過R軟件進(jìn)行抽樣，最終確定成都市青羊區(qū)11個(gè)醫(yī)院、12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員及12個(gè)社區(qū)的居民為抽樣調(diào)查對(duì)象。本研究最終確定醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)居民的抽樣樣本量分別為630、720。保證了在95%的置信度下，醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)居民的抽誤差控制在0.16 %以內(nèi)，遠(yuǎn)小于5%的抽樣誤差，樣本估計(jì)總體的可靠性大。

1.2 研究方法本研究采用調(diào)查問卷法，調(diào)查問卷分為醫(yī)護(hù)人員卷和社區(qū)居民卷。調(diào)查的一般內(nèi)容包括受訪問醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)居民性別、年齡、文化水平等基本信息。居民就醫(yī)傾向、雙向轉(zhuǎn)診了解情況、參與情況，醫(yī)院方面雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)落實(shí)情況以及醫(yī)患雙方對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診的滿意度。本研究問卷是在文獻(xiàn)分析、與醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員、患者、醫(yī)院管理者、雙向轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人的深度探討基礎(chǔ)上，多次審慎檢視并反復(fù)修改才得以確立。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，直接根據(jù)各醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員名錄框，直接找到抽取的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行面訪調(diào)查；對(duì)于社區(qū)居民問卷調(diào)查，則采用直接在社區(qū)進(jìn)行攔截式問卷調(diào)查的方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況

2.1.2受訪醫(yī)護(hù)人員的基本情況 參與調(diào)查的醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員297例(48.9%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員311例(51.1%)；職稱方面，無職稱68例(11.18%)，初級(jí)264例(43.42%)，中級(jí)174例(28.2%)，副高級(jí)85例(14%)，正高級(jí)17例(2.8%)；所在科室方面，內(nèi)科116例(19.1%)，外科107例(17.6%)，婦產(chǎn)科99例(16.3%)，兒科102例(16.8%)，醫(yī)科技88例(14.5%)，行政部門50例(8.2%)，其他46例(7.6%)。

2.1.2受訪居民的基本情況 參與調(diào)查居民中，男371例(52.8%)、女332例(47.2%)；家庭收入3萬元以下192例(27.3%)，3～8萬元288例(41%)，8～15萬元157例(22.3%)，15萬元以上55例(9.4%)；文化水平小學(xué)及以下74例(10.5%)，初中106例(15.1%)，高中169例(24%)，大專114例(16.2%)，本科193例(27.5%)，研究生及以上47例(6.7%)；醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保227例(32.3%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保211例(30%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)160例(22.8%)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)42例(6%)，其他63例(9%)。

2.2 醫(yī)院相關(guān)落實(shí)情況

2.2.1醫(yī)護(hù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診了解程度 受訪醫(yī)護(hù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度、流程有一定了解的有447例，了解率為73.52%，總體了解情況良好。且不同立場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度、流程了解程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(T=5.210，T=4.226，P<0.05)，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診整體的了解情況更好。

2.2.2雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施現(xiàn)狀 醫(yī)護(hù)人員接觸轉(zhuǎn)診患者310例，未接觸過254例，接觸率為54.96%。不同立場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員在接觸雙向轉(zhuǎn)診患者情況方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，70.59%醫(yī)院和91.44%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有專職機(jī)構(gòu)或指定部門負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)工作，60.29%醫(yī)院和91.44%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院人員表示所在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診渠道暢通。144例(91.14%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)診過程中向患者交待了注意事項(xiàng)、同時(shí)通知了定點(diǎn)支援醫(yī)院有關(guān)部門；對(duì)接診的急危重癥患者、通知急救中心進(jìn)行轉(zhuǎn)送，同時(shí)負(fù)責(zé)通知定點(diǎn)支援醫(yī)院有關(guān)部門做好接診工作，并提供上轉(zhuǎn)患者的病歷和相關(guān)檢查資料；127例(80.38%)做好了對(duì)上轉(zhuǎn)患者的跟蹤服務(wù)工作，在患者轉(zhuǎn)出后進(jìn)行追訪。但是做到對(duì)支援醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者及時(shí)建立健康檔案，納入健康管理受訪者僅有267例(60.13%)。105例(71.92%)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員都能夠做到提前通知受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并提供下轉(zhuǎn)患者的有關(guān)資料和康復(fù)治療注意事項(xiàng)；99例(67.81%)做到了指導(dǎo)受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的后續(xù)治療和康復(fù)工作。

2.3 居民就醫(yī)選擇與參與情況

2.3.1居民就醫(yī)傾向 426例(60.6%)居民首診醫(yī)院一般選擇省/市/區(qū)縣級(jí)等大型醫(yī)院，僅對(duì)常見病治療、打針輸液這兩類情況，居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對(duì)較多。高收入、高學(xué)歷、有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民更傾向選擇大醫(yī)院進(jìn)行就診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3.2受訪居民認(rèn)知情況 310例(44.1%)受訪居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診有一定的了解，不同家庭年收入、學(xué)歷、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方式的居民對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診了解程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。65.43%受訪居民愿意在病情穩(wěn)定后，下轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行康復(fù)治療。在不同家庭年收入、學(xué)歷方面，居民下轉(zhuǎn)意向差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3.3居民雙向轉(zhuǎn)診參與情況 受訪居民接受過雙向轉(zhuǎn)診僅133例(26.76%)，其中向上轉(zhuǎn)診82例(61.65%)，情況較為普遍。就診的主要疾病類別分布廣泛，其中內(nèi)分泌代謝類27例(20.3%)、耳鼻咽喉科類22例(16.54%)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科類25例(18.8)%、消化內(nèi)科類17例(12.78%)和皮膚科類19例(14.29%)相對(duì)較多。仍有17.51%的居民出現(xiàn)過應(yīng)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診而未進(jìn)行的情況，其主要原因是居民自己覺得轉(zhuǎn)診較為麻煩、不了解雙向轉(zhuǎn)診。

表1 居民就醫(yī)選擇與參與情況 [n(%)]

2.4 雙向轉(zhuǎn)診滿意度情況居民對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀持滿意態(tài)度232例(46.7%)，醫(yī)護(hù)人員持滿意態(tài)度229例(40.6%)。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員相比，醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診滿意度更高(t=6.398，P< 0.05)。醫(yī)患雙方對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀持滿意度均不高，有較大的提升空間。

3 討論

在雙向轉(zhuǎn)診探索實(shí)踐方面，本文通過文獻(xiàn)梳理總結(jié)發(fā)現(xiàn)，我國大部分城市都開展了分級(jí)診療的試點(diǎn)并已取得初步成效，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的模式得到良好的開展[3]。實(shí)踐證明雙向轉(zhuǎn)診對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，解決群眾“看病貴、看病難”問題，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改具有積極作用，值得進(jìn)一步探索實(shí)施。

本文通過問卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：從醫(yī)院角度出發(fā)，雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)落實(shí)情況良好。體現(xiàn)在兩方面：一是受訪醫(yī)護(hù)人員雙向轉(zhuǎn)診了解情況均較高，二是雙向轉(zhuǎn)診在醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)施情況均較好。基于居民主體角度，發(fā)現(xiàn)高收入、高學(xué)歷、有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民更傾向選擇大醫(yī)院進(jìn)行就診[4]。雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)意向雖然整體向好，但高收入、高學(xué)歷居民不愿意下轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這一方面說明了隨著生活水平的提高，人們對(duì)于醫(yī)療水平有更高的要求和期待。另一方面，也反映出居民的就醫(yī)觀念仍然較落后，有待科學(xué)引導(dǎo)和轉(zhuǎn)變[5]。雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)宣傳工作也需要進(jìn)一步加強(qiáng)。居民的雙向轉(zhuǎn)診參與不高，向下轉(zhuǎn)診更是寥寥[6]。少部分居民遭遇過應(yīng)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診而未進(jìn)行的情況，主要原因在于居民自己覺得轉(zhuǎn)診較為麻煩、不了解雙向轉(zhuǎn)診?？紤]到居民有此想法可能是源于對(duì)雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事項(xiàng)不了解，故如何加強(qiáng)居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的了解會(huì)是突破目前困境的關(guān)鍵所在。此外，醫(yī)護(hù)人員和居民對(duì)雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀的滿意情況不佳。

為有效推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，充分促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的作用，建議：引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，積極協(xié)調(diào)和解決居民與醫(yī)護(hù)人員在雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過程中反饋的問題，進(jìn)一步簡化和合理轉(zhuǎn)診流程[7]，提高居民和醫(yī)護(hù)人員雙向轉(zhuǎn)診滿意度，改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀。加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診制度的宣傳和執(zhí)行力度[8]，定期對(duì)在崗醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診方面的繼續(xù)教育與培訓(xùn)[9]，采取多種綜合性措施與途徑，將新媒體和醫(yī)院公益性義診、醫(yī)療咨詢、健康講座等結(jié)合起來加大向社區(qū)居民宣傳雙向轉(zhuǎn)診制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的力度。構(gòu)建各級(jí)醫(yī)療信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的居民健康方案，形成健康管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)及社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的CHS系統(tǒng)等信息系統(tǒng)的建設(shè)。建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)機(jī)制、績效評(píng)價(jià)機(jī)制[10]。雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施水平與醫(yī)護(hù)人員的績效工資考核、晉升考核掛鉤，并且在現(xiàn)有對(duì)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診績效考核的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診工作制定績效評(píng)定目標(biāo)及相應(yīng)的評(píng)價(jià)機(jī)制，將醫(yī)生的轉(zhuǎn)診工作數(shù)量和質(zhì)量與其績效考核評(píng)估掛鉤，從而提升醫(yī)生轉(zhuǎn)診工作的主動(dòng)性。