張尚瑜，韓樹(shù)紅，楊正興，余 登

(1.重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院 a.女性科 b.早期干預(yù)科，重慶 404100；2 重慶三峽中心醫(yī)院腎病學(xué)科，重慶 404000)

強(qiáng)迫癥(OCD)為焦慮障礙的重要類型[1]。因控制機(jī)制異常，患者常難以將注意從部分情緒、想法及行為中轉(zhuǎn)移出來(lái)，致使反復(fù)發(fā)生不合規(guī)的優(yōu)勢(shì)反應(yīng)，并最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)迫性思維及行為[2]。既往多行藥物治療，盡管具有一定療效，但難以糾正引發(fā)OCD的心理因素，故常易復(fù)發(fā)[3]。資料顯示，動(dòng)力性心理治療(DP)可有效緩解心理疾病個(gè)體焦慮情緒，且依從性好，若聯(lián)合藥物治療療效更為顯著[4]。我院將氟伏沙明及DP聯(lián)合應(yīng)用于OCD的臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2018年6月我院治療的OCD患者116例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合OCD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；Y-BOCS評(píng)分12～25分；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他精神、神經(jīng)疾??；心腦血管疾病史；自身免疫性疾??；內(nèi)分泌疾?。桓文I功能異常；惡性腫瘤；重癥軀體疾??；難治性O(shè)CD；接受其他治療；本研究藥物過(guò)敏；14 d內(nèi)未使用本研究藥物。男61例(52.59%)，女55例(47.41%)；年齡26～64歲[(38.58±4.28)歲]；首發(fā)年齡23.50～26.64歲[(24.28±2.63)歲]；病程2～9年[(5.73±0.62)年]；BMI 23.86 ～26.37 kg/m2[(24.61±2.55)kg/m2]；受教育年限6～15年[(9.76±0.99)年]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各58例，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組采用氟伏沙明治療，以50 mg/d為初始劑量，晚上口服，逐漸增加劑量至治療劑量(150～300 mg/d)，劑量大于150 mg/d者每日分2～3次口服，共治療8周。

試驗(yàn)組采用氟伏沙明聯(lián)合DP治療。氟伏沙明用法用量同對(duì)照組。DP治療：①組建團(tuán)隊(duì)：治療團(tuán)隊(duì)包括心理治療師2名，助理治療師2名，護(hù)理人員4名。心理治療師需均為通過(guò)國(guó)家相關(guān)考試并具有豐富從業(yè)經(jīng)驗(yàn)；②制定策略：分析患者病情嚴(yán)重程度，掌握其發(fā)病原因，針對(duì)性制定治療策略。治療期間，按照患者實(shí)際表現(xiàn)及時(shí)對(duì)策略進(jìn)行調(diào)整；③提高患者情緒管理能力：對(duì)患者癥狀展開(kāi)必要假設(shè)，引導(dǎo)患者全面認(rèn)知自身癥狀，分析OCD急性發(fā)作的情景、內(nèi)容、外部環(huán)境及患者情緒變化，識(shí)別患者強(qiáng)迫、反強(qiáng)迫等精神動(dòng)力沖突，幫助患者合理管理情緒，提高其情緒管理能力緩解其焦慮情緒；④激發(fā)患者良性心理：治療團(tuán)隊(duì)與患者進(jìn)行充分交流，全面掌握其心理變化與行為模式，引導(dǎo)其理解既往自身體驗(yàn)，使其感知當(dāng)前癥狀，激發(fā)其良性心理，降低易感性，有效提高焦慮反應(yīng)閾值，糾正其行為模式，降低發(fā)作強(qiáng)度，減少發(fā)作頻率，緩解患者癥狀；⑤鞏固療效：治療團(tuán)隊(duì)與患者逐漸分離，提高患者離開(kāi)治療團(tuán)隊(duì)后獨(dú)自處理心理沖突、自我緩解壓力及解決實(shí)際問(wèn)題的能力。治療時(shí)間：1小時(shí)/次，2次/周，共治療8周，16次。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組治療前后抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥狀；心理防御機(jī)制；健康狀況；血清T細(xì)胞(T、Th、Ts)等免疫因子水平。抑郁情況以漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)價(jià)；焦慮情況以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)價(jià)；強(qiáng)迫癥狀以耶魯—布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Y-BOCS)評(píng)價(jià)；心理防御機(jī)制評(píng)分以防御方式問(wèn)卷(DSQ)評(píng)價(jià)；健康狀況以健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)評(píng)價(jià)；T細(xì)胞以流式細(xì)胞儀檢測(cè)，檢測(cè)參照試劑盒要求操作。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療前后Y-BOCS減分率[5]制定本標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：減分率≥1/2；好轉(zhuǎn)：減分率≥1/3，但未及痊愈標(biāo)準(zhǔn)；未愈：減分率<1/3。有效=痊愈+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD、HAMA評(píng)分比較治療前，兩組HAMD、HAMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組HAMD、HAMA評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMD、HAMA評(píng)分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

2.2 兩組Y-BOCS、DSQ評(píng)分比較治療前，兩組Y-BOCS、DSQ各分項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組Y-BOCS各分項(xiàng)評(píng)分、DSQ評(píng)分中不成熟防御機(jī)制評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組評(píng)分低于對(duì)照組；兩組DSQ評(píng)分中成熟防御機(jī)制評(píng)分升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P< 0.05)。兩組DSQ評(píng)分中掩飾因子及中間防御機(jī)制評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組Y-BOCS、DSQ評(píng)分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

2.3 兩組SF-36評(píng)分比較治療前，兩組SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組T細(xì)胞比較治療前，兩組T細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，兩組T、Th水平增加，Ts水平降低，試驗(yàn)組T、Th高于對(duì)照組，Ts低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組T細(xì)胞比較 (×109)

a與治療前比較，P< 0.05

2.5 兩組臨床療效比較試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組(χ2=5.3282，P< 0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

作為精神障礙性疾病，OCD不但表現(xiàn)為強(qiáng)迫沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為等強(qiáng)迫癥狀，還呈進(jìn)行性發(fā)展，若無(wú)法獲得及時(shí)有效治療，常易使患者出現(xiàn)程度不同的社會(huì)功能障礙[6]。資料顯示，因OCD發(fā)病機(jī)制尚不明確，且患者多存在性格缺陷、人際關(guān)系不良、社會(huì)適應(yīng)性差等特征，臨床治療常存在較大困難[7]。研究證明，OCD的發(fā)生和中樞5-羥色胺(5-HT)功能失調(diào)或水平低下關(guān)系密切[8]。氟伏沙明可通過(guò)干預(yù)5-HT1A等多種受體亞型，選擇性抑制神經(jīng)元對(duì)5-HT再攝取，提高中樞突觸間5-HT水平，改善5-HT功能，從而有效緩解患者異常精神癥狀[9]。氟伏沙明不影響多巴胺及去甲腎上腺素的正常攝取，也不易結(jié)合中樞乙酰膽堿，不易引發(fā)中樞及外周抗膽堿效應(yīng)，可有效維持內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少不良反應(yīng)[10]。此外，氟伏沙明還具半衰期長(zhǎng)，作用持久等優(yōu)點(diǎn)，有利于OCD患者康復(fù)[11]。

心理防御機(jī)制是應(yīng)急狀態(tài)下個(gè)體傾向選擇的解除或緩解心理沖突的自我防御功能，是全然潛意識(shí)狀態(tài)下的自我保護(hù)[12]。因OCD患者心理防御機(jī)制異常，難以解除強(qiáng)迫性格導(dǎo)致的焦慮，致使異常強(qiáng)迫性格繼續(xù)發(fā)展，并引發(fā)程度不同的強(qiáng)迫癥狀[14]。研究證明，在面對(duì)心理沖突時(shí)，OCD患者更傾向于選擇中間型及不成熟防御機(jī)制，而中間型及不成熟防御機(jī)制是推動(dòng)OCD發(fā)展的重要因素[15]。DP可通過(guò)和患者的交流，激發(fā)其內(nèi)心情感，探索其行為模式及內(nèi)心世界，將患者當(dāng)前癥狀與既往體驗(yàn)相結(jié)合，引導(dǎo)患者改善認(rèn)知，緩解焦慮，糾正現(xiàn)有行為模式[16]。DP可引導(dǎo)患者選擇成熟防御機(jī)制，或推動(dòng)中間型及不成熟防御機(jī)制向成熟防御機(jī)制發(fā)展，解除或緩解患者應(yīng)急狀態(tài)下的心理沖突，實(shí)現(xiàn)自我防御[17]。DP可幫助患者正視并糾正不良心理體驗(yàn)，使其正確認(rèn)識(shí)潛意識(shí)沖突及自身生活設(shè)計(jì)缺陷，掃除人格障礙，重樹(shù)希望，從而達(dá)到治療目的[18]。OCD患者常存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，使其長(zhǎng)期處于慢性心理應(yīng)激狀態(tài)之下，致使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，并經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)及HPA軸抑制機(jī)體免疫，并加重心理應(yīng)激，導(dǎo)致惡性循環(huán)[19]。心理干預(yù)可緩解或解除患者負(fù)性情緒，促進(jìn)產(chǎn)生積極心態(tài)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，糾正免疫抑制[20]。心理干預(yù)可提高中樞興奮性，提高β-內(nèi)啡肽神經(jīng)元及副交感神經(jīng)活性，抑制應(yīng)激激素生成，緩解機(jī)體應(yīng)激，改善機(jī)體免疫[21]。在本研究中，治療后試驗(yàn)組HAMD、HAMA、Y-BOCS、DSQ、SF-36評(píng)分及T細(xì)胞水平優(yōu)于對(duì)照組，有效率高于對(duì)照組，提示氟伏沙明聯(lián)合DP治療OCD較單純氟伏沙明更具優(yōu)勢(shì)。

總之，氟伏沙明聯(lián)合DP治療OCD可緩解患者負(fù)性情緒，改善心理防御機(jī)制，糾正免疫抑制，療效顯著，值得臨床應(yīng)用。