溫曉崢，蘇惠婷

(四川省廣安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 廣安 638000)

血流感染是許多疾病終末期最常見的并發(fā)癥。近年來，我國血培養(yǎng)分離細(xì)菌的耐藥問題日益凸顯[1]?？咕幬锝?jīng)驗(yàn)性用藥對于血流感染患者至關(guān)重要，選擇不合適的抗菌藥物會降低患者的生存率[2]，而血流感染病原菌的菌種鑒定是臨床醫(yī)生選擇合適抗菌藥物治療的關(guān)鍵[3]。降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)不僅是早期感染診斷的重要檢測指標(biāo)，且在不同菌屬血流感染中存在差異[4]。本文探討PCT、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)在不同菌屬來源血流感染鑒別診斷中的運(yùn)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2017年12月我院血培養(yǎng)結(jié)果為單一細(xì)菌且同時檢測血清PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP水平的住院患者508例，參照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，細(xì)菌性血流感染是指病人出現(xiàn)體溫>38.0 ℃或體溫<36.0 ℃寒戰(zhàn)或低血壓等臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)1次或多次分離出細(xì)菌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血培養(yǎng)陽性(單一菌株)；②患者同時檢測PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP；③對于重復(fù)送檢患者，只統(tǒng)計(jì)分析初次分離獲得的菌株。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤如甲狀腺癌、肺癌等[5]；②粒細(xì)胞缺乏癥(<0.5 × 109/L)。

1.2 方法血培養(yǎng)方法參照《臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范》[9]執(zhí)行，培養(yǎng)使用全自動血培養(yǎng)儀BACT/ACERT3D(法國梅里埃)，鑒定使用全自動細(xì)菌鑒定儀VITEK2 Compact(法國梅里埃)。PCT檢測采用羅氏自動免疫分析儀Cobas E602(電化學(xué)發(fā)光法)，WBC、NEU%、Hs-CRP檢測采用深圳邁瑞生物提供的全自動血液分析儀BC5390(電阻抗與乳膠免疫比濁法)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)正態(tài)性分析采用單樣本Kolmogorov Smirnov檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M(Q1，Q3)描述，組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。建立ROC曲線來確立不同菌屬血流感染的最佳臨界值。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同細(xì)菌分組中PCT、CRP、NEU%、Hs-CRP檢測水平比較508例細(xì)菌中，革蘭陽性菌214株，其中葡萄球菌175株，鏈球菌24株，腸球菌14株，氣球菌1株；革蘭陰性菌294株，其中腸桿菌科272株，非發(fā)酵菌19株，黃桿菌2株，布魯菌1株，各組PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP中位數(shù)見表1。PCT在革蘭陽性菌/陰性菌、凝固酶陽性/陰性葡萄球菌、葡萄球菌屬與鏈球菌屬、腸桿菌科與非發(fā)酵菌四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；WBC僅在葡萄球菌屬低于腸球菌屬(P< 0.05)；NEU%在革蘭陽性菌/陰性菌、凝固酶陽性/陰性葡萄球菌、葡萄球菌屬與腸球菌屬三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；Hs-CRP僅在革蘭陽性菌低于革蘭陰性菌(P< 0.05)，見表1。

表1 不同菌屬PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP檢測水平比較

①與革蘭陰性菌比較，P< 0.05；②與凝固酶陰性比較，P< 0.05；③與葡萄球菌屬比較，P< 0.05；④與非發(fā)酵菌比較，P< 0.05

2.2 PCT、WBC、NEU%、Hs-CRP在區(qū)分不同菌屬來源血流感染最佳臨界值①革蘭陽性菌VS革蘭陰性菌：PCT、NEU%、Hs-CRP最佳臨界值為2.28 ng/ml、89.35%、112.49 mg/L，敏感性為65%、59.5%、50.3%，特異性為61.2%、70.0%、62.1%。②凝固酶陽性葡萄球菌VS凝固酶陰性葡萄球菌：PCT、NEU%最佳臨界值為0.88 ng/ ml、88.75%，敏感性為89.3%、57.1%，特異性為52.4%、72.1%。③葡萄球菌屬vs鏈球菌屬：PCT最佳臨界值0.61 ng/ml，敏感性87.5%，特異性41.1%。④葡萄球菌屬vs腸球菌屬：WBC、NEU%最佳臨界值為14.3×109/L、88.75%，敏感性為71.4%、64.3%，特異性為71.3%、67.4%。⑤腸桿菌科vs非發(fā)酵菌：PCT最佳臨界值5.13 ng/ml，敏感性49.6%、特異性84.2%。圖1～圖5,見表2。

圖1 PCT、NEU%、Hs-CRP區(qū)分革蘭陽性菌/陰性菌血流感染的ROC曲線

圖2 PCT、NEU%區(qū)分凝固酶陽性/陰性葡萄球菌血流感染的ROC曲線

圖3 PCT區(qū)分葡萄球菌屬與鏈球菌屬血流感染的ROC曲線

圖4 WBC、NEU%區(qū)分葡萄球菌屬與腸球菌屬血流感染的ROC曲線

圖5 PCT區(qū)分腸桿菌科和非發(fā)酵菌血流感染的ROC曲線

指標(biāo)面積標(biāo)準(zhǔn)誤P95%CI陽性菌VS陰性菌 PCT0.660.020.000.61～0.71陽性菌VS陰性菌 NEU%0.660.020.000.61～0.71陽性菌VS陰性菌 Hs-CRP0.550.030.040.50～0.60凝固酶陽性VS凝固酶陰性 PCT0.680.050.000.59～0.76凝固酶陽性VS凝固酶陰性 NEU%0.650.050.010.55～0.76葡萄球菌VS鏈球菌 PCT0.650.060.020.54～0.77葡萄球菌屬VS腸球菌屬 WBC0.710.050.010.61～0.82葡萄球菌屬VS腸球菌屬 NEU%0.670.080.030.51～0.84腸桿菌和非發(fā)酵菌 PCT0.640.060.040.53～0.75

3 討論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT和NEU%在不同菌屬來源的血流感染中有差異，WBC僅在葡萄球菌屬低于腸球菌屬，Hs-CRP僅在革蘭陰性菌高于革蘭陽性菌。相關(guān)研究表明，患者體內(nèi)發(fā)生血流感染時會根據(jù)病原菌類型產(chǎn)生不同的免疫應(yīng)答；革蘭陽性/陰性菌會激活不同的Toll樣受體信號通路，引發(fā)不同的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，從而產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞因子刺激PCT的釋放[7，8]。非發(fā)酵菌引起的血流感染患者PCT低于腸桿菌科，可能是腸桿菌科細(xì)菌能刺激機(jī)體產(chǎn)生更多細(xì)胞因子來誘導(dǎo)PCT的合成[9]。另外血流感染發(fā)生時患者體內(nèi)會產(chǎn)生大量趨化因子和細(xì)胞因子，導(dǎo)致患者外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例升高，而NEU%是臨床醫(yī)生最常用的感染指標(biāo)。值得注意的是，該研究首次發(fā)現(xiàn)NEU%水平在革蘭陽性菌/陰性菌、凝固酶陽性/陰性葡萄球菌、葡萄球菌屬和腸球菌屬多組不同菌屬血流感染間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最佳截?cái)嘀捣謩e為88.75%、89.35%、88.75%，但該結(jié)果應(yīng)用于臨床還需增加樣本例數(shù)以及相關(guān)的機(jī)制研究作為支撐。

ROC曲線結(jié)果顯示PCT區(qū)別革蘭陽性菌/陰性菌血流感染的曲線下面積0.66，最佳臨界值2.28 ng/ml，敏感性65%、特異性61.2%。Leli等發(fā)現(xiàn)當(dāng)PCT臨界值為10.8 ng/ml時區(qū)分革蘭陽性菌/陰性菌敏感性為60%，特異性為82%[10]。同樣，于宏偉等發(fā)現(xiàn)PCT臨界值為1.105 ng/ml時區(qū)分革蘭陽性菌/陰性菌敏感性為71.5%，特異性為50%[4]。上述研究顯示PCT可區(qū)分革蘭陽性菌/陰性菌感染，但同本研究結(jié)果有差異，原因可能與各地區(qū)各醫(yī)院患者的構(gòu)成以及菌屬分布不同等多種因素相關(guān)。PCT、NEU%在凝固酶陽性/陰性葡萄球菌間存在差異，最佳臨界值分別為0.88 ng/ml、88.75%，臨床可根據(jù)該數(shù)據(jù)和血涂片結(jié)果對凝固酶陽性/陰性葡萄球菌血流感染進(jìn)行初步鑒別。

綜上所述，PCT、NEU%作為早期感染的重要監(jiān)測指標(biāo)，不僅能區(qū)分革蘭陽性菌/陰性菌血流感染，而且具有鑒別不同菌屬血流感染的能力，有助于臨床醫(yī)生選擇合適的抗菌藥物，降低患者的死亡率。WBC和Hs-CRP在區(qū)別不同菌屬來源血流感染中意義不大。