白 琛，唐 芳

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院影像科，四川 成都 610500)

踝關節(jié)急性扭傷后積液是否與韌帶損傷或骨損傷程度存在相關性，目前相關研究較少，既往研究主要關注踝關節(jié)韌帶、軟骨及骨折方面結果，目前尚無有力證據(jù)表明急性踝關節(jié)扭傷后檢測到的積液量和關節(jié)損傷的嚴重程度有關，本文評估脛距關節(jié)和距跟關節(jié)存在的積液量與相應關節(jié)損傷程度相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年2月至2018年12月我院就診的186例急性踝關節(jié)扭傷患者，男115例，女71例，年齡13～62歲[(28.5±12.3)歲]，損傷原因：運動損傷82例，行走損傷52例，下樓梯活動損傷38，其他原因損傷14例；左側踝關節(jié)損傷87例，右側踝關節(jié)損傷99例；受傷至MRI檢查時間(4.6±5.1)天。

1.2 方法回顧性分析患者MRI檢查圖片及相關臨床病歷資料；所有圖片及結果均由2名高年資主任醫(yī)師獨立完成，并對結果進行對比分析，有爭議的由第三位高年資主任醫(yī)師裁定。

1.3 評價標準①踝關節(jié)積液分度依據(jù)關節(jié)腔擴張程度，使用矢狀位脂肪抑制質(zhì)子密度加權法(FS-PDWI)，從輕度到重度分別對脛距關節(jié)和跟距關節(jié)中積液的存在和量進行分度[1，2]：少量：關節(jié)內(nèi)最小生理性積液量液體(正常)；中量：最大囊壁擴張<50%；大量：囊壁擴張≥50%。②韌帶損傷依據(jù)受損傷程度進行0～4級分類[3]：0級：所有韌帶結構未見異常；1級：輕微損傷，F(xiàn)S-PDWI的固有高信號/水腫，沒有纖維的不連續(xù)性；2級：部分破壞，部分不連續(xù)但保留殘留纖維；3級：完全不連續(xù)，并且如疤痕組織；4級：變薄或加厚韌帶沒有中斷。并進一步將踝關節(jié)韌帶損傷程度分為：輕度：踝關節(jié)無或僅有低度外側韌帶損傷，無其他合并損傷；中度：距腓前韌帶(ATFL)完全損傷但無合并癥累及；重度：踝關節(jié)外側副韌帶損傷同時合并韌帶聯(lián)合斷裂。③骨骼損傷程度分級[4]：使用T1加權和脂肪抑制的質(zhì)子密度加權序列評估除了距骨，即腓骨、脛骨、跟骨、舟骨等骨骼結構的損傷，并進行分度：0級：正常；1級：挫傷(骨水腫，有斷裂線)；2級：斷裂。軟骨損傷分類[5]：主要使用冠狀位FS-PDWI和矢狀位FS-PDWI評估距骨軟骨受累，0級：正常；1級：僅小的軟骨下水腫；2級：僅大的軟骨下水腫；3級：具有完整軟骨的急性骨軟骨病變；4級：急性骨軟病變伴軟骨損傷；5級：慢性骨軟骨病變。其中1～3級為輕度受損；4～5級為重度損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。非參數(shù)檢驗采用Kruskal-Wallis H檢驗，多因素分析采用Logistic有序回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同關節(jié)積液程度下關節(jié)損傷程度比較韌帶損傷程度與軟骨損傷程度在脛距關節(jié)積液及跟距關節(jié)積液構成上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 脛距關節(jié)積液程度單影響因素分析

2.2 影響踝關節(jié)積液水平的回歸分析將關節(jié)積液程度作為應變量，將韌帶損傷程度及軟骨損傷程度作為自變量，采用logistic有序回歸分析，結果顯示，脛距關節(jié)積液程度在韌帶損傷和軟骨損傷重者較損傷輕者增加，見表2。跟距關節(jié)積液程度在韌帶損傷和軟骨損傷重者較損傷輕者增加，見表3。

表2 脛距關節(jié)積液影響因素分析

表3 距跟關節(jié)積液影響因素分析

3 討論

踝關節(jié)是人體重要負重關節(jié)，具有關節(jié)面小、負重大、距骨滑車前寬后窄等特點，當跖屈時較窄的后部進入關節(jié)窩內(nèi)，關節(jié)穩(wěn)定性差，易發(fā)生損傷。踝關節(jié)扭傷在運動損傷中發(fā)生率為15%左右，急性踝關節(jié)損傷的嚴重程度最開始難以正確評估；低估嚴重程度不能得到該有的相應治療，由此可能導致關節(jié)受損結構愈合不良，甚至引起踝關節(jié)長期不穩(wěn)定，尤其是在外側副韌帶和/或韌帶聯(lián)合損傷[6]。研究[7，8]表明急性踝關節(jié)損傷發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的比例達20%～40%，準確診斷及治療對關節(jié)功能恢復十分重要，踝關節(jié)損傷相關研究一直都是國內(nèi)外相關領域熱點[9]。

踝關節(jié)扭傷后可能關節(jié)局部腫脹、活動后疼痛等癥狀，常規(guī)X射線及CT檢查診斷仍有局限性，X射線對于踝關節(jié)骨質(zhì)結構改變有一定意義[10]，對于較小骨折難以明確，CT對于關節(jié)內(nèi)小骨折碎片診斷非常準確，且可通過測量脛骨與腓骨距離間接判斷有無合并韌帶損傷，但與X射線在韌帶、軟骨損傷診斷效能均欠佳。MRI是踝關節(jié)肌腱損傷最好檢查手段[11]，研究顯示[12]，MRI對急性距腓前韌帶損傷診斷的靈敏性為93%，特異性為55%；對急性跟腓韌帶損傷診斷的敏感性為72%，特異度為86%。除此之外，MRI對于踝關節(jié)周圍的骨骼和軟骨等不同結構損傷程度評估具有很高參考價值，是踝關節(jié)損傷檢查“金標準”[13]。

既往研究多關注于關節(jié)組織損傷程度，對于關節(jié)積液基本未重視。本研究結果顯示，對于急性踝關節(jié)扭傷患者，韌帶損傷程度與軟骨損傷程度在脛距關節(jié)積液及跟距關節(jié)積液構成上差異有統(tǒng)計學意義；Logistic回歸分析提示，關節(jié)積液程度與損傷程度存在相關性，踝關節(jié)大量積液患者發(fā)生部分或完全韌帶斷裂損傷風險較少量積液患者高；關節(jié)積液程度與軟骨損傷程度也存在相關性，積液較重患者其軟骨損傷重可能性較大。