胥婷婷，朱華麗，劉 蓓，龔 靜，楊 春，李 潔，徐 哲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院·西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院眼科，四川 成都 610041)

翼狀胬肉是一種全球性結(jié)膜變性眼表疾病，是眼科臨床的常見(jiàn)病與多發(fā)病，多發(fā)于低緯度的高原地區(qū)[1，2]。全球翼狀胬肉的總體患病率約為10.2%[3]，我國(guó)翼狀胬肉總患病率為9.9%[4]，亦呈現(xiàn)明顯的地域差異，在西藏高原地區(qū)其患病率高達(dá)27.2%[5]。翼狀胬肉進(jìn)行性發(fā)展的疾病特點(diǎn)十分明顯，病變侵犯角膜后逐漸增大，最終都會(huì)影響患者視力，造成不同程度的視力下降，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)是其主要治療方法[6，7]。但術(shù)后復(fù)發(fā)會(huì)影響治療效果，影響患者預(yù)后，如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)率成為了大家關(guān)注的焦點(diǎn)[8，9]。探討導(dǎo)致翼狀胬肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的有關(guān)高危因素，對(duì)眼科醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者具有提示作用，并在一定程度上減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善患者治療效果有積極意義。本研究對(duì)我院近年收治的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的高原地區(qū)翼狀胬肉患者進(jìn)行了回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年9月至2017年5月我院行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)患者204例(216眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及病理明確診斷為翼狀胬肉；②行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失，無(wú)法評(píng)價(jià)者；②有眼外傷疾病史或其它影響角結(jié)膜組織手術(shù)史；③失訪、不配合隨訪或拒絕隨訪者。所有患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法在醫(yī)院病案管理系統(tǒng)查閱并記錄患者的相關(guān)病歷信息資料，有疑問(wèn)時(shí)查閱紙質(zhì)版病例資料，包括：①一般資料：年齡、性別、居住地區(qū)、種族、婚姻狀況、學(xué)歷、職業(yè)、體重指數(shù)、發(fā)病時(shí)間等；②臨床病理資料：翼狀胬肉的性質(zhì)(原發(fā)性胬肉、假性胬肉及復(fù)發(fā)性胬肉)、分期(靜止期、活動(dòng)期)、胬肉頭部長(zhǎng)入角膜緣內(nèi)、內(nèi)直肌止端距離角膜緣的距離等；③相關(guān)可能危險(xiǎn)因素：伴發(fā)眼部疾病(如瞼板腺功能障礙、剝脫綜合征及干眼綜合征等)、伴發(fā)其他全身疾病(如糖尿病、高血壓、高血脂等)、吸煙、飲酒、工作環(huán)境(戶外工作者、室內(nèi)工作者)、日間戶外活動(dòng)時(shí)間等。

1.3 隨訪采用門(mén)診隨訪方式對(duì)所有手術(shù)患者出院后的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪，起點(diǎn)時(shí)間為患者行翼狀胬肉切除手術(shù)的日期，隨訪截止時(shí)間為2018年5月31日，終點(diǎn)事件為患者出現(xiàn)胬肉復(fù)發(fā)，從起點(diǎn)到出現(xiàn)終點(diǎn)事件或隨訪截止的時(shí)間為生存時(shí)間，計(jì)算患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間，術(shù)后結(jié)局分為胬肉復(fù)發(fā)和治愈。具體方法：在術(shù)后的第1天，1周、2周、3周、4周、3月、6月和12月拍攝眼前節(jié)照片復(fù)查胬肉復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)算術(shù)后復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier法；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本組單眼患病192例(94.1%)，雙眼患病12例(5.9%)；男84例(87眼)，女120例(129眼)；年齡40～75歲[(62.5±8.7)歲]，其中40～49歲66例(69眼)、50～59歲78例(81眼)、≥60歲60例(66眼)；翼狀胬肉性質(zhì)：原發(fā)性翼狀胬肉174例(183眼)、假性翼狀胬肉12例(12眼)、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉18例(21眼)；204例患者均來(lái)自西藏高原地區(qū)，均為藏族，翼狀胬肉位置均發(fā)生在角膜鼻側(cè)。

2.2 復(fù)發(fā)情況204例(216眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)患者中，1年隨訪期內(nèi)，復(fù)發(fā)24例(27眼)，復(fù)發(fā)率(眼)為12.5%。術(shù)后1月、1～3月、3～6月和6～12月分別復(fù)發(fā)3例(3眼)、6例(6眼)、9例(12眼)和6例(6眼)，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月累積復(fù)發(fā)率(眼)分別為1.4%、4.2%、9.7%和12.5%。

2.3 翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)患者臨床指標(biāo)比較復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病時(shí)間、胬肉性質(zhì)、內(nèi)直肌止端距角膜緣的距離、瞼板腺功能障礙、剝脫綜合征、干眼癥、工作環(huán)境、日間戶外活動(dòng)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)與無(wú)復(fù)發(fā)患者臨床指標(biāo)比較

2.4 翼狀胬肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析伴發(fā)干眼癥、內(nèi)直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)是翼狀胬肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 翼狀胬肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

翼狀胬肉是世界范圍內(nèi)廣泛流行的眼科常見(jiàn)疾病，全球總體患病率為10.2%，亞洲鄰國(guó)日本翼狀胬肉的患病率較高，為30.8%[3]；我國(guó)不同地區(qū)翼狀胬肉的患病率差異較大，自北京地區(qū)農(nóng)村的 3.8%至康巴地區(qū)患病率38.9%[10～15]。低緯度地區(qū)、高原地區(qū)翼狀胬肉的患病率尤其高發(fā)，因此本研究以高原地區(qū)藏區(qū)居民為研究對(duì)象，探討高發(fā)地區(qū)的翼狀胬肉的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于翼狀胬肉的人群防控工作顯得更加意義重大。

目前對(duì)于大部分翼狀胬肉患者盡管經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，病情可以得到控制或者達(dá)到完全治愈的狀態(tài)，但是仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者的疾病狀況往往比術(shù)前更差，更有甚者術(shù)后出現(xiàn)胬肉組織呈侵襲性的快速生長(zhǎng)，可引起嚴(yán)重的瘢痕增生、瞼球粘連等，給患者帶來(lái)更大痛苦。預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)以及如何降低手術(shù)復(fù)發(fā)率對(duì)翼狀胬肉患者的臨床治療具有重要意義。單純翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率在20%～70%，國(guó)外報(bào)道的復(fù)發(fā)率在24%～89%[16]。徹底清除變性的胬肉組織是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，也有報(bào)道稱以擴(kuò)大范圍切除翼狀胬肉組織術(shù)后的復(fù)發(fā)率最低，但擴(kuò)大切除會(huì)帶來(lái)新的手術(shù)創(chuàng)傷，可能會(huì)對(duì)眼表帶來(lái)新的傷害。而翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)更低，但是由于對(duì)于胬肉病變組織的手術(shù)切除范圍目前尚無(wú)統(tǒng)一、明確界定標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)切除范圍也不盡相同，使得該術(shù)式的術(shù)后復(fù)發(fā)率之間也存在較大差異。楊成毅等[15]報(bào)道康巴地區(qū)實(shí)施翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.83%，金雄等[16]報(bào)道的術(shù)后復(fù)發(fā)率為9.0%，鄭蘭育等[17]報(bào)道的術(shù)后復(fù)發(fā)率為22.6%。本組研究中對(duì)204例(216眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)患者進(jìn)行1年隨訪期，術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.5%。與文獻(xiàn)報(bào)道研究結(jié)果大致一致。

本研究結(jié)果顯示，伴發(fā)干眼癥、內(nèi)直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)是翼狀胬肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。翼狀胬肉患者的存在淚液分泌量減少、淚膜穩(wěn)定性降低等癥狀，繼而引起角膜上皮損傷，增加了干眼癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，而干眼癥患者在一定程度上又是眼表疾病高危人群，兩者關(guān)系密切且互相影響，亦增加了翼狀胬肉患者術(shù)后術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[16]：內(nèi)直肌止端距離角膜緣越近，胬肉復(fù)發(fā)越早，但其具體原因尚不明確，可能由于內(nèi)直肌止端靠前的患者，在手術(shù)創(chuàng)面更靠近內(nèi)直肌處分泌的促新生血管生成因子更多有關(guān)，因?yàn)樾律芸赡軈⑴c翼狀胬肉的形成過(guò)程。而日間戶外活動(dòng)時(shí)間時(shí)間越長(zhǎng)，紫外線照射暴露也越長(zhǎng)，目前已有大量報(bào)道證實(shí)紫外線照射是誘發(fā)翼狀胬肉發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素，而本研究中藏區(qū)居民普遍處于這樣一個(gè)高紫外線照射地帶，也更加增大了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，伴發(fā)干眼癥、內(nèi)直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)是翼狀胬肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而通過(guò)本研究初步建立的預(yù)測(cè)指數(shù)模型，有助于臨床上識(shí)別高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的翼狀胬肉手術(shù)患者，這將有助于患者的臨床治療及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。