胥婷婷，朱華麗，劉 蓓，龔 靜，楊 春，李 潔，徐 哲

(四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院·西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院眼科，四川 成都 610041)

翼狀胬肉是一種全球性結(jié)膜變性眼表疾病，是眼科臨床的常見病與多發(fā)病，多發(fā)于低緯度的高原地區(qū)[1，2]。全球翼狀胬肉的總體患病率約為10.2%[3]，我國翼狀胬肉總患病率為9.9%[4]，亦呈現(xiàn)明顯的地域差異，在西藏高原地區(qū)其患病率高達27.2%[5]。翼狀胬肉進行性發(fā)展的疾病特點十分明顯，病變侵犯角膜后逐漸增大，最終都會影響患者視力，造成不同程度的視力下降，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植手術(shù)是其主要治療方法[6，7]。但術(shù)后復發(fā)會影響治療效果，影響患者預后，如何降低術(shù)后復發(fā)率成為了大家關注的焦點[8，9]。探討導致翼狀胬肉患者術(shù)后復發(fā)的有關高危因素，對眼科醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)具有復發(fā)風險的手術(shù)患者具有提示作用，并在一定程度上減少術(shù)后復發(fā)率，改善患者治療效果有積極意義。本研究對我院近年收治的翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)的高原地區(qū)翼狀胬肉患者進行了回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年9月至2017年5月我院行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)患者204例(216眼)。納入標準：①臨床及病理明確診斷為翼狀胬肉；②行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)。排除標準：①臨床資料缺失，無法評價者；②有眼外傷疾病史或其它影響角結(jié)膜組織手術(shù)史；③失訪、不配合隨訪或拒絕隨訪者。所有患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法在醫(yī)院病案管理系統(tǒng)查閱并記錄患者的相關病歷信息資料，有疑問時查閱紙質(zhì)版病例資料，包括：①一般資料：年齡、性別、居住地區(qū)、種族、婚姻狀況、學歷、職業(yè)、體重指數(shù)、發(fā)病時間等；②臨床病理資料：翼狀胬肉的性質(zhì)(原發(fā)性胬肉、假性胬肉及復發(fā)性胬肉)、分期(靜止期、活動期)、胬肉頭部長入角膜緣內(nèi)、內(nèi)直肌止端距離角膜緣的距離等；③相關可能危險因素：伴發(fā)眼部疾病(如瞼板腺功能障礙、剝脫綜合征及干眼綜合征等)、伴發(fā)其他全身疾病(如糖尿病、高血壓、高血脂等)、吸煙、飲酒、工作環(huán)境(戶外工作者、室內(nèi)工作者)、日間戶外活動時間等。

1.3 隨訪采用門診隨訪方式對所有手術(shù)患者出院后的復發(fā)情況進行隨訪，起點時間為患者行翼狀胬肉切除手術(shù)的日期，隨訪截止時間為2018年5月31日，終點事件為患者出現(xiàn)胬肉復發(fā)，從起點到出現(xiàn)終點事件或隨訪截止的時間為生存時間，計算患者的無復發(fā)生存時間，術(shù)后結(jié)局分為胬肉復發(fā)和治愈。具體方法：在術(shù)后的第1天，1周、2周、3周、4周、3月、6月和12月拍攝眼前節(jié)照片復查胬肉復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；計算術(shù)后復發(fā)率采用Kaplan-Meier法；危險因素分析采用多因素Cox比例風險回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本組單眼患病192例(94.1%)，雙眼患病12例(5.9%)；男84例(87眼)，女120例(129眼)；年齡40～75歲[(62.5±8.7)歲]，其中40～49歲66例(69眼)、50～59歲78例(81眼)、≥60歲60例(66眼)；翼狀胬肉性質(zhì)：原發(fā)性翼狀胬肉174例(183眼)、假性翼狀胬肉12例(12眼)、復發(fā)性翼狀胬肉18例(21眼)；204例患者均來自西藏高原地區(qū)，均為藏族，翼狀胬肉位置均發(fā)生在角膜鼻側(cè)。

2.2 復發(fā)情況204例(216眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)患者中，1年隨訪期內(nèi)，復發(fā)24例(27眼)，復發(fā)率(眼)為12.5%。術(shù)后1月、1～3月、3～6月和6～12月分別復發(fā)3例(3眼)、6例(6眼)、9例(12眼)和6例(6眼)，術(shù)后1、3、6、12個月累積復發(fā)率(眼)分別為1.4%、4.2%、9.7%和12.5%。

2.3 翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)與無復發(fā)患者臨床指標比較復發(fā)與無復發(fā)組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病時間、胬肉性質(zhì)、內(nèi)直肌止端距角膜緣的距離、瞼板腺功能障礙、剝脫綜合征、干眼癥、工作環(huán)境、日間戶外活動時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)與無復發(fā)患者臨床指標比較

2.4 翼狀胬肉患者術(shù)后復發(fā)危險因素分析伴發(fā)干眼癥、內(nèi)直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動時間越長是翼狀胬肉患者術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 翼狀胬肉患者術(shù)后復發(fā)的危險因素分析

3 討論

翼狀胬肉是世界范圍內(nèi)廣泛流行的眼科常見疾病，全球總體患病率為10.2%，亞洲鄰國日本翼狀胬肉的患病率較高，為30.8%[3]；我國不同地區(qū)翼狀胬肉的患病率差異較大，自北京地區(qū)農(nóng)村的 3.8%至康巴地區(qū)患病率38.9%[10～15]。低緯度地區(qū)、高原地區(qū)翼狀胬肉的患病率尤其高發(fā)，因此本研究以高原地區(qū)藏區(qū)居民為研究對象，探討高發(fā)地區(qū)的翼狀胬肉的相關危險因素，對于翼狀胬肉的人群防控工作顯得更加意義重大。

目前對于大部分翼狀胬肉患者盡管經(jīng)過手術(shù)治療后，病情可以得到控制或者達到完全治愈的狀態(tài)，但是仍有相當一部分患者出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)，復發(fā)患者的疾病狀況往往比術(shù)前更差，更有甚者術(shù)后出現(xiàn)胬肉組織呈侵襲性的快速生長，可引起嚴重的瘢痕增生、瞼球粘連等，給患者帶來更大痛苦。預防翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)以及如何降低手術(shù)復發(fā)率對翼狀胬肉患者的臨床治療具有重要意義。單純翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)后復發(fā)率較高，國內(nèi)報道復發(fā)率在20%～70%，國外報道的復發(fā)率在24%～89%[16]。徹底清除變性的胬肉組織是預防術(shù)后復發(fā)的關鍵，也有報道稱以擴大范圍切除翼狀胬肉組織術(shù)后的復發(fā)率最低，但擴大切除會帶來新的手術(shù)創(chuàng)傷，可能會對眼表帶來新的傷害。而翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植手術(shù)術(shù)后復發(fā)率相對更低，但是由于對于胬肉病變組織的手術(shù)切除范圍目前尚無統(tǒng)一、明確界定標準，手術(shù)切除范圍也不盡相同，使得該術(shù)式的術(shù)后復發(fā)率之間也存在較大差異。楊成毅等[15]報道康巴地區(qū)實施翼狀胬肉切除+角膜緣干細胞移植手術(shù)患者術(shù)后復發(fā)率為2.83%，金雄等[16]報道的術(shù)后復發(fā)率為9.0%，鄭蘭育等[17]報道的術(shù)后復發(fā)率為22.6%。本組研究中對204例(216眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)患者進行1年隨訪期，術(shù)后復發(fā)率為12.5%。與文獻報道研究結(jié)果大致一致。

本研究結(jié)果顯示，伴發(fā)干眼癥、內(nèi)直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動時間越長是翼狀胬肉患者術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。翼狀胬肉患者的存在淚液分泌量減少、淚膜穩(wěn)定性降低等癥狀，繼而引起角膜上皮損傷，增加了干眼癥的患病風險，而干眼癥患者在一定程度上又是眼表疾病高危人群，兩者關系密切且互相影響，亦增加了翼狀胬肉患者術(shù)后術(shù)后復發(fā)風險[18]。有文獻報道顯示[16]：內(nèi)直肌止端距離角膜緣越近，胬肉復發(fā)越早，但其具體原因尚不明確，可能由于內(nèi)直肌止端靠前的患者，在手術(shù)創(chuàng)面更靠近內(nèi)直肌處分泌的促新生血管生成因子更多有關，因為新生血管可能參與翼狀胬肉的形成過程。而日間戶外活動時間時間越長，紫外線照射暴露也越長，目前已有大量報道證實紫外線照射是誘發(fā)翼狀胬肉發(fā)生的最主要危險因素，而本研究中藏區(qū)居民普遍處于這樣一個高紫外線照射地帶，也更加增大了翼狀胬肉的復發(fā)風險。

綜上所述，伴發(fā)干眼癥、內(nèi)直肌止端距角膜緣距離越近、日間戶外活動時間越長是翼狀胬肉患者術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。而通過本研究初步建立的預測指數(shù)模型，有助于臨床上識別高復發(fā)風險的翼狀胬肉手術(shù)患者，這將有助于患者的臨床治療及預防術(shù)后復發(fā)。