曾小琴，何芙蓉，隋 曌

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610500)

自發(fā)性腦出血 (ICH) 約占所有急性腦血管事件的10%～30%，是與最高死亡率和殘余殘疾相關(guān)的中風(fēng)類型。炎癥反應(yīng)是早期引發(fā)的血腫成分，可以加強(qiáng)出血大腦內(nèi)的損害。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比 (NLR) 整合了先天的免疫和適應(yīng)性信息，是炎癥負(fù)擔(dān)的可靠測量指標(biāo)；同時(shí)全身炎癥因子C反應(yīng)蛋白、IL-6、TNF也很好反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)情況。本研究旨在探索有關(guān)炎癥因子水平在急性ICH患者臨床不同預(yù)后之間的差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年3月到2018年3月我院神經(jīng)外科收治的急性非創(chuàng)傷性腦出血患者134例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡> 18 歲；②入院時(shí)發(fā)病時(shí)間<24 h，且于急診完善頭部CT檢查及血液相關(guān)指標(biāo)檢驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可能影響相關(guān)臨床指標(biāo)因素，包括有明顯合并有肺部、尿液及其他部位感染如急性或慢性感染(如結(jié)核、肝炎、免疫性疾病患者)；②外傷導(dǎo)致腦出血患者；③臨床資料完整性不足；④年齡<18歲患者；⑤排除急性期死亡者；⑥伴有其他器官功能障礙患者。其中男88例，女45例；年齡36～88歲；BMI(24.52±5.02)kg/m2，糖尿病患者31例，高血壓患者75例，高血脂患者52例，冠心病患者18例，吸煙患者66例，飲酒患者41例。依據(jù)改良Ranbin量表評分分為預(yù)后不良組(≥3分)及預(yù)后良好組(≤3分)[1]，兩組患者入院時(shí)在年齡、男女比例、高血壓患者、糖尿病患者、高脂血癥患者、冠心病患者、吸煙飲酒患者構(gòu)成比例上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組非創(chuàng)傷性腦出血患者入院時(shí)一般情況比較

1.2 方法所有患者根據(jù)中國急性腦出血診治指南 (2014版)[2]進(jìn)行系統(tǒng)治療，對于病情相對穩(wěn)定患者均降顱內(nèi)壓、高血壓患者維持血壓在160/90 mmHg左右，血糖維持在8.0～10.0 mmol/L；并予以營養(yǎng)支持、嚴(yán)密監(jiān)測等處理；對于有手術(shù)指征患者予以開顱血腫清創(chuàng)術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。出院后對所有患者進(jìn)行定期門診及電話隨訪至發(fā)病后90天。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表(GCS) 評分[3]及美國國立衛(wèi)生研究卒中量表(NIHSS)評分[4]，并觀測相關(guān)研究指標(biāo)：體重，BMI 、全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)(IL-6、TNF、CRP)、血常規(guī)檢查以及神經(jīng)功能惡化情況、CT檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，報(bào)告方法和定量變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差以及定性變量的分布頻率進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)?？ǚ綑z驗(yàn)用于分類變量。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性設(shè)定為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體格檢查及入院后評分比較兩組在GCS評分、NIHSS評分及功能惡化發(fā)生率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，入院時(shí)收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組非創(chuàng)傷性腦出血患者查體及評分比較

2.2 兩組患者炎癥指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果比較兩組入院后炎癥指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)及C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、IL-6等血清學(xué)炎癥指標(biāo)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。兩組患者入院時(shí)血腫體積大小及出血破入腦室發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表3 兩組非創(chuàng)傷性腦出血患者入院時(shí)血液指標(biāo)比較

表4 兩組非創(chuàng)傷性腦出血患者入院時(shí)影像學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

自發(fā)性腦出血是神經(jīng)外科、內(nèi)科常見病，其發(fā)病率及住院期間病死率高，預(yù)后較差。急性腦出血后病理生理上的炎癥反應(yīng)損傷機(jī)制目前尚不明確，血液中炎癥因子變化一直都是研究熱點(diǎn)，且炎癥因子變化受多種因素影響[5]。研究表明急性腦出血患者病情進(jìn)展的機(jī)制研究中免疫炎性反應(yīng)起著重要作用[6～8]；既往也有研究結(jié)果證實(shí)炎癥反應(yīng)不是應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果而是機(jī)體重要保護(hù)機(jī)制，在降低血腫擴(kuò)大并起到止血作用，研究結(jié)果[9]表明炎癥反應(yīng)在急性腦出血后繼發(fā)性腦損傷中起關(guān)鍵作用。而炎癥因子表達(dá)水平與腦出血預(yù)后相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

既往研究[10，11]對于白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系尚不明確。本研究結(jié)果表明兩組間在白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。NLR代表了一種新型復(fù)合炎癥標(biāo)志物，用于預(yù)測顱內(nèi)出血患者的預(yù)后[9，12]。研究證實(shí)NLR越高，相關(guān)炎癥反應(yīng)越重，越高者患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化、死亡等風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后越差[13]。本文結(jié)果也證實(shí)預(yù)后不良患者組NLR更高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。炎癥反應(yīng)因子C反應(yīng)蛋白及IL-6、TNF-α與疾病嚴(yán)重相關(guān)性一直也是研究熱點(diǎn)，研究證實(shí)，急性腦出血后基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生于炎癥反應(yīng)相關(guān)，同時(shí)出血導(dǎo)致凝血酶活性增加，凝血酶可激活小膠質(zhì)細(xì)胞并促進(jìn)炎癥因子如TNF、IL-6等大量分泌，導(dǎo)致腦水腫及腦損傷，從而引起繼發(fā)性腦損傷[14]；同時(shí)炎癥因子使大量白細(xì)胞進(jìn)入腦組織，并至其損傷進(jìn)一步加重[15]。腦出血后腦組織水中及炎癥反應(yīng)是急性腦出血患者病情加重的重要因素，且被認(rèn)為是腦出血功能預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[17]研究證實(shí)，急性腦出血預(yù)后不良與全身炎癥存在明顯相關(guān)性，而抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可改善神經(jīng)功能康復(fù)。Mirella Bosellia等[18]研究證實(shí)，在出現(xiàn)并發(fā)癥的腦出血患者依據(jù)C反應(yīng)蛋白檢查結(jié)果分為炎癥反應(yīng)組與非炎癥反應(yīng)組的FIM評分有明顯差異，炎癥反應(yīng)組FIM評分更低，而對于預(yù)后分析結(jié)果顯示炎癥反應(yīng)組與非炎癥反應(yīng)組在經(jīng)過康復(fù)治療后FIM評分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Di Napoli等[19]的前瞻性研究結(jié)果證實(shí)，對于排除潛在感染的自發(fā)性腦出血患者，較高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白和高血糖與非創(chuàng)傷性腦出血患者死亡率相關(guān)，但校正多個(gè)混雜因數(shù)后，發(fā)現(xiàn)只有CRP與死亡率相關(guān)，只有CRP升高是高死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究結(jié)果顯示兩組在CRP、IL-6、TNF及NLR上有差異，預(yù)后不良組較高。

綜上，急性腦出血患者病情嚴(yán)重程度及90天的預(yù)后不同組在入院時(shí)炎癥反應(yīng)上存在差異，預(yù)后不良組入院是炎癥指標(biāo)更高，相關(guān)指標(biāo)有更進(jìn)一步的研究價(jià)值，為入院時(shí)患者預(yù)后起到更好的評估作用。