李 斌，張 鵬

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 阜陽 236000)

肝硬化是由病毒性、酒精性、肝臟淤血等多種病因?qū)е碌膹浡透螕p害，慢性乙型肝炎是我國肝硬化的主要發(fā)病原因，早期癥狀不明顯，發(fā)病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，晚期可因消化道出血、合并感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥致死[1]。方便高效的早期診斷對患者的救治及預(yù)后康復(fù)至關(guān)重要。肝纖維化是肝硬化的早期病理改變，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)結(jié)締組織增生、沉積，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，疾病早期尚有逆轉(zhuǎn)可能[2]。既往多以肝活檢作為肝纖維化的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但無論是常規(guī)經(jīng)皮肝穿刺活檢還是腹腔鏡下肝組織活檢，都屬于有創(chuàng)檢查，可重復(fù)性差，易受操作者水平及客觀條件限制，影響病情檢測及治療效果的觀察[3]。血清學(xué)指標(biāo)一直是肝纖維化診斷研究的熱點(diǎn)，本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[4]，選擇血清透明質(zhì)酸(HA)、IV型膠原(IV-C)、單胺氧化酶(MAO)及轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)對慢性乙型肝炎患者進(jìn)行檢測，并對照病理學(xué)檢查結(jié)果，評價(jià)對肝纖維化的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年10月至2018年10月我院收治的120例慢性乙型肝炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<75歲；②符合《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、腎等重要臟器病變；②合并其他病毒感染史；③患者或家屬拒絕參與研究。本組男72例，女48例，年齡23～65歲[(42.25±5.53)歲]。

1.2 檢測方法取清晨空腹靜脈血，分離血清，低溫-70 ℃冰箱保存。采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清HA、IV-C水平，試劑盒由深圳晶美提供；采用芐胺比色法檢測血清MAO水平，試劑盒由寧波美康提供；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TGF-β1水平，試劑盒由美國Rapid Bio提供。

1.3 組織學(xué)檢查抽血后3 d內(nèi)行肝穿刺，于肝臟邊緣或病變明顯處取肝組織(大小1 cm×1 cm×1 cm)，電凝止血。標(biāo)本取出后使用甲醛溶液固定，經(jīng)石蠟包埋、乙醇脫水、連續(xù)切片處理后，行HE染色，選擇2位高年資病理科醫(yī)師雙盲閱片，參照《慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)》[5]中的Metavir評分系統(tǒng)行纖維化程度分期，F(xiàn)0：無纖維化；F1：匯管內(nèi)纖維性擴(kuò)大，但并未形成纖維間隔；F2：匯管內(nèi)纖維性擴(kuò)大，已形成少量纖維間隔；F3：形成大量纖維間隔，但無硬化結(jié)節(jié)；F4：肝硬化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)及q檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；繪制受試者工作特性曲線(ROC曲線)分析血清學(xué)指標(biāo)診斷肝纖維化的價(jià)值。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果肝組織活檢纖維化程度分期顯示，F(xiàn)0期26例，F(xiàn)1期19例，F(xiàn)2期21例，F(xiàn)3期24例，54期30例。不同肝纖維化分期患者血清HA、IV-C、MAO及TGF-β1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 不同肝纖維化分期患者血清HA、IV-C、MAO及TGF-β1水平比較

2.2 血清學(xué)指標(biāo)與肝纖維化分期之間的相關(guān)性HA(r=0.32，P< 0.01)、IV-C(r=0.42，P< 0.01)、MAO(r=0.54，P< 0.01)及TGF-β1(r=0.61，P< 0.01)均與肝纖維分期呈顯著正相關(guān)。

2.3 血清學(xué)指標(biāo)對肝纖維化的診斷價(jià)值以F≥2為肝纖維化，ROC曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷AUC可達(dá)0.84，高于HA、IV-C、MAO及TGF-β1單獨(dú)診斷(P< 0.05)。見表2，圖1。

表2 血清學(xué)指標(biāo)對肝纖維化(F≥2)的診斷價(jià)值

注：HA、IV-C、MAO、TGF-β1截?cái)嘀捣謩e取89.15、80.70、18.15、14.80

圖1 血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測肝纖維化的ROC曲線分析

3 討論

當(dāng)機(jī)體發(fā)生肝細(xì)胞損傷時(shí)，組織可進(jìn)行自我修復(fù)，產(chǎn)生膠原蛋白促進(jìn)肝細(xì)胞再生，但若未能及時(shí)得到有效治療，肝細(xì)胞損傷持續(xù)存在可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解失衡，從無導(dǎo)致膠原纖維異常增生，這種病理改變即為肝纖維化。研究證實(shí)[6]，病毒性肝炎是導(dǎo)致肝纖維化的主要原因。我國作為肝炎大國，乙型肝炎患者數(shù)量可達(dá)3000萬。肝纖維化持續(xù)進(jìn)展，正常肝小葉被增生纖維組織分割，包繞成大小不等的肝細(xì)胞團(tuán)，特征性假小葉結(jié)構(gòu)出現(xiàn)是肝纖維化進(jìn)入肝硬化階段的重要標(biāo)志。以往研究認(rèn)為[7]，肝纖維化不可逆，而近年來研究進(jìn)一步深入及各類抗病毒藥物的應(yīng)用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[8]，肝纖維化并非不可逆轉(zhuǎn)。肝星狀細(xì)胞在肝纖維化過程中具重要核心作用，可通過清除肝星狀細(xì)胞起到逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用?，F(xiàn)已逐步證實(shí)肝纖維化的可逆性，因此針對肝纖維的治療之法越來越多，若能通過實(shí)驗(yàn)尋找到一種可被患者普遍接受的檢測方法，指導(dǎo)肝纖維化的早期診斷，區(qū)別不同程度的肝纖維化，實(shí)時(shí)監(jiān)測肝纖維化病情進(jìn)展恢復(fù)情況，對提高肝纖維化患者治療效果，改善患者預(yù)后，提高其生存質(zhì)量具重要意義。

目前已證實(shí)可用于評價(jià)肝纖維化程度的血清學(xué)指標(biāo)較多，主要為細(xì)胞為基質(zhì)成分、膠原酶類、細(xì)胞因子三大類。可用于診斷肝纖維的理想血清學(xué)指標(biāo)需具備以下要求：①特異性高，不易受其他因素干擾；②可反映細(xì)胞外基質(zhì)沉積和去除的動(dòng)力學(xué)平衡情況；③可用于指導(dǎo)肝纖維化的早期診斷，并檢測其病情進(jìn)展；④操作簡單方便，成本低廉，重復(fù)性良好。本研究選擇HA、IV-C、MAO及TGF-β1對慢性乙型肝炎患者進(jìn)行檢測。HA屬大分子氨基多糖，由肝星狀細(xì)胞合成，經(jīng)血液循環(huán)至肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞降解，而肝纖維化患者由于肝星狀細(xì)胞大量合成導(dǎo)致HA合成隨之增加，再加之肝臟內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致攝取及分解HA作用減弱，從而使得血清HA水平顯著升高。陳麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)HA水平與肝纖維化程度顯著相關(guān)。本研究中不同肝纖維化分期患者血清HA水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，HA與肝纖維分期顯著正相關(guān)。正常肝臟肝竇壁中無基底膜，而發(fā)生肝纖維化損傷后多種膠原成分異常增生沉積，聚集于竇軸間隙，從而形成基底膜。IV-C便是構(gòu)成基底膜膠原的主要成分之一，可用于反映早期肝纖維化病變。焦運(yùn)等[10]研究發(fā)現(xiàn)IV-C水平與慢性乙型肝炎后肝纖維化程度顯著相關(guān)。本研究中不同肝纖維化分期患者血清IV-C水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，IV-C與肝纖維分期顯著正相關(guān)。MAO是催化單胺氧化脫氧反映的酶，在人體肝、腎、腦組織細(xì)胞線粒體膜外廣泛分布，且肝臟MAO參與膠原合成過程，并在膠原纖維完全成熟后逸出。正常情況下膠原合成與分解處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，MAO水平相對穩(wěn)定。但肝纖維化患者膠原合成增加，可導(dǎo)致血清MAO活性提高。許琳等[11]研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者血清MAO水平顯著高于正常對照組，且MAO水平還可反映肝纖維化程度。本研究中不同肝纖維化分期患者血清MAO水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，MAO與肝纖維分期顯著正相關(guān)。TGF-β1具調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化的作用，可改變成纖維細(xì)胞生長特性，喪失生長、生理抑制作用。肝臟內(nèi)多種細(xì)胞均可生成TGF-β1，但正常情況下，TGF-β1多分布于枯否細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞內(nèi)，較少表達(dá)于肝細(xì)胞。而發(fā)生肝損傷后，TGF-β1水平顯著升高可刺激肝星狀細(xì)胞活化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成，抑制其分解，并誘導(dǎo)纖維增生，從而出現(xiàn)肝纖維化。李東等[12]研究發(fā)現(xiàn)隨干纖維化程度增加，TGF-β1水平逐漸升高。本研究中不同肝纖維化分期患者血清TGF-β1水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，TGF-β1與肝纖維分期顯著正相關(guān)。另外經(jīng)ROC曲線分析，HA、IV-C、MAO及TGF-β1四者聯(lián)合診斷可較好的診斷肝纖維化，AUC為0.84。

綜上所述，HA、IV-C、MAO及TGF-β1對肝纖維化的診斷均具一定價(jià)值，其血清水平的高低可用于反映肝纖維化程度。四者聯(lián)合用于對肝纖維化的診斷價(jià)值較高，優(yōu)于單一指標(biāo)，可考慮臨床推廣應(yīng)用，監(jiān)測肝纖維化病情進(jìn)展。