吳玲姣，鄧曉楊，徐 蕾，朱曉鶯，鄧 潔，吳海燕，徐 瑤

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科，四川 成都 610500)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體異位生長(zhǎng)，以疼痛、不孕及盆腔包塊為特征的疾病[1]。腹腔鏡是臨床治療EMs的重要方法，且具有療效好、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，盡管該術(shù)式可有效切除較大病灶，但難以清除非典型病灶或微小病灶，術(shù)后常易復(fù)發(fā)[3]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)可促進(jìn)EMs病灶萎縮，藥物停用后即可恢復(fù)排卵，與腹腔鏡聯(lián)合可有效避免EMs術(shù)后復(fù)發(fā)，且不影響正常妊娠[4]。我院2015年6月至2017年5月使用腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療有生育要求的EMs患者，取得較滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2017年5月入住我院的有生育要求的EMs患者164例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中EMs診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]患者；月經(jīng)周期規(guī)則患者；性生活正?；颊?；知情同意患者；手術(shù)適應(yīng)證患者；已婚患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管梗阻；排卵障礙疾病；子宮腺肌??；其他不孕患者；男性因素不孕；生殖器畸形影響受孕；子宮手術(shù)史；肝腎等臟器功能異常；免疫機(jī)制異常；合并重癥內(nèi)科疾病；合并惡性腫瘤；未婚患者。本組患者年齡22～39歲[(29.34±3.24)歲]；BMI 20.76～26.62 kg/m2[(22.71±2.35)kg/m2]；病程17～25月[(20.58±2.19)月]；孕次0～4次[(2.18±0.24)次]；產(chǎn)次0～2次[(1.28±0.14)次]；病理類(lèi)型：卵巢型71例(43.29%)，腹膜型67例(40.85%)，深部浸潤(rùn)型26例(15.85%)；AFS-r分期[6]：I期53例(32.32%)，II期46例(28.05%)，III期41例(25.00%)，IV期24例(14.63%)；盆腔粘連152例(92.68%)。依照隨機(jī)數(shù)字表法將EMs患者分為聯(lián)合組與腹腔鏡組各82例，兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。患者均充分知情并簽署知情同意書(shū)，本研究符合倫理學(xué)要求并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2 方法①腹腔鏡組：行腹腔鏡治療?；颊呷椋雠P，頭高腳底膀胱截石位，患者置入舉宮器，于臍下切出切口(約1 cm)，建立氣腹，然后于麥?zhǔn)宵c(diǎn)做出兩個(gè)穿刺的(均約0.5 cm)，依次穿刺后將相關(guān)器械置入，腹腔鏡探查，明確病灶情況后行相應(yīng)手術(shù)切除。卵巢內(nèi)EMs，行剔除術(shù)，若EMs直徑>5 cm，病灶切除后縫合。骶韌帶、腹膜位EMs，直接以電凝燒灼病灶，至病灶組織完全破壞。盆腔位EMs，若輸卵管異常，行輸卵管造口。術(shù)后3天給予去氧孕烯炔雌醇片治療，1片/次，1次/天，連續(xù)服用3周，停藥一周后，連續(xù)6個(gè)月。停藥30天后嘗試自然受孕。②聯(lián)合組：行腹腔鏡與GnRH-a聯(lián)合治療。腹腔鏡治療同腹腔鏡組。GnRH-a：術(shù)后3天給予患者醋酸亮丙瑞林，肌內(nèi)注射，3.75 mg/次，1次/4周，連續(xù)6個(gè)月。停藥30天后嘗試自然受孕。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月血清促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)等性激素水平；血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、組織抑制因子-1(TIMP-1)及骨橋蛋白(OPN)等腫瘤相關(guān)因子水平；以ELISA法檢測(cè)性激素及腫瘤相關(guān)因子水平，檢測(cè)均嚴(yán)格依據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 療效評(píng)價(jià)依據(jù)《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》[5]判斷療效，完全緩解：陽(yáng)性體征完全消失，盆腔結(jié)節(jié)無(wú)觸痛；部分緩解：陽(yáng)性體征完全消失，盆腔結(jié)節(jié)觸痛緩解；無(wú)效：陽(yáng)性體征及盆腔結(jié)節(jié)觸痛均未見(jiàn)改善或加重；復(fù)發(fā)：B超可見(jiàn)盆腔包塊，再次出現(xiàn)陽(yáng)性體征。有效=完全緩解+部分緩解。以視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)價(jià)痛經(jīng)程度，劃一條10 cm直線(xiàn)，一端為0，代表無(wú)痛，一端為10，代表劇痛，囑患者按照自我疼痛情況在直線(xiàn)上劃記號(hào)，以表示疼痛程度。術(shù)后隨訪(fǎng)2年內(nèi)妊娠情況(包括妊娠率及其他)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組性激素水平比較術(shù)前兩組FSH、LH、E2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組FSH、LH、E2均降低，且聯(lián)合組FSH、LH、E2低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組性激素水平比較

a與術(shù)前比較，P< 0.05

2.2 兩組腫瘤相關(guān)因子及痛經(jīng)VAS評(píng)分比較術(shù)前兩組MMP-9、TIMP-1、OPN、痛經(jīng)VAS得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組MMP-9、TIMP-1、OPN、痛經(jīng)VAS得分均降低，且聯(lián)合組MMP-9、TIMP-1、OPN、痛經(jīng)VAS得分均低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腫瘤相關(guān)因子比較

2.3 兩組臨床療效比較聯(lián)合組有效率(92.68%)高于腹腔鏡組(73.17%)，復(fù)發(fā)率(2.44%)低于腹腔鏡組(14.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.7619；χ2=10.9580P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.4 兩組妊娠情況比較聯(lián)合組妊娠率、活胎率均大于腹腔鏡組，未孕率低于腹腔鏡組(P< 0.05)；在妊娠患者中，聯(lián)合組剖宮產(chǎn)率小于腹腔鏡組(P< 0.05)，兩組流產(chǎn)率、胎兒窘迫率、早產(chǎn)率、新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

腹腔鏡治療EMs具有下述優(yōu)勢(shì)[8～11]：①視野清晰，可經(jīng)電視系統(tǒng)放大病灶，便于徹底切除病灶；②創(chuàng)傷小，麻醉劑用量少，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)弱，可避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，有助于術(shù)后恢復(fù)；③手術(shù)瘢痕面積小，可避免病灶復(fù)發(fā)；④術(shù)中可實(shí)現(xiàn)精細(xì)操作，避免破壞卵巢血供，且可在分離盆腔粘連時(shí)，維持盆腔生理結(jié)構(gòu)；⑤術(shù)后皮膚瘢痕小，局部美容效果好。因EMs病理病機(jī)不明，腹腔鏡難以有效清除微小病灶，故術(shù)后常易復(fù)發(fā)[12]。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

EMs為雌激素依賴(lài)癥，降低機(jī)體雌激素水平可有效抑制EMs[13]。GnRH-a為促性腺激素釋放激素類(lèi)似物，可影響下生殖軸，抑制雌激素分泌，促進(jìn)EMs變性、壞死[14]。GnRH-a可抑制分泌VEGF，在阻止EMs細(xì)胞增殖的同時(shí)，促使其凋亡[15]。GnRH-a可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促性腺激素受體，激活JNK、PKC及ERK等激酶及信號(hào)交聯(lián)通道影響細(xì)胞增殖及浸潤(rùn)[16]。GnRH-a可干預(yù)COX-2、IL-8等免疫因子分泌，改善機(jī)體免疫，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜細(xì)胞抗感染能力，抵抗EMs進(jìn)展[17]。GnRH-a具有較強(qiáng)的蛻膜化能力，可有效刺激子宮內(nèi)膜間質(zhì)增殖、分化為蛻膜組織，促進(jìn)胚胎著床，建立并維持妊娠的正常進(jìn)行[18]。

研究證明，EMs具有類(lèi)似于惡性腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，常易導(dǎo)致腹膜及盆腔臟器種植。MMP-9、TIMP-1、OPN均為腫瘤相關(guān)因子，在EMs發(fā)生、進(jìn)展中具有重要作用[19]。MMP-9可降解基底膜及細(xì)胞外機(jī)制，促進(jìn)EMs形成、病灶解離及擴(kuò)散。MMP-9可經(jīng)生成VEGF參與腫瘤血管生成[20]。TIMP-1是MMP-9抑制劑，與MMP-9建立動(dòng)態(tài)平衡共同維持細(xì)胞外基質(zhì)重建及分解，二者失衡常易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位生長(zhǎng)，導(dǎo)致EMs[21]。OPN為磷酸化糖蛋白，可促進(jìn)腫瘤血管形成，抑制腫瘤細(xì)胞凋亡。OPN具有較強(qiáng)的黏附作用，可促進(jìn)EMs細(xì)胞黏附并誘導(dǎo)其侵襲盆腔組織器官，導(dǎo)致EMs異位病灶形成。OPN可誘導(dǎo)分泌MMPs并促進(jìn)其參與EMs種植[22]。本研究術(shù)后6個(gè)月聯(lián)合組各觀(guān)察指標(biāo)均優(yōu)于腹腔鏡組，提示腹腔鏡與GnRH-a聯(lián)合治療EMsGnRH-a可有效抑制EMs，干預(yù)腫瘤相關(guān)因子生成，避免術(shù)后復(fù)發(fā)較單純腹腔鏡更具優(yōu)勢(shì)。

綜上，腹腔鏡與GnRH-a聯(lián)合治療EMs可有效清除、減滅病灶，降低雌激素水平，改善妊娠結(jié)局，抑制腫瘤相關(guān)因子，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。