李艷麗，游 麗，李曦楊，陳澤容，梁立平，張智榮，黃 媛

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610500；2.武警后勤學院三大隊十三隊救援16級，天津 300309)

急性重癥胰腺炎(acute severe pancreatitis，SAP)為胰酶激活導致胰腺自身消化引發(fā)的胰腺炎性損傷性疾病[1]。SAP病情復雜兇險，且發(fā)病急，進展快，若治療不當常易導致全身炎性反應(yīng)綜合癥(systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS)，甚至引發(fā)多臟器衰竭，致使患者死亡[2]。研究證明，SAP患者機體分解代謝水平較為旺盛，對糖類、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)需求量大，若無法獲得充足的營養(yǎng)供應(yīng)，將嚴重損傷患者免疫功能，致使疾病進展[3]。早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持(early stage immunity enteral nutrition，ESIEN)可早期為患者提供營養(yǎng)支持，恢復胃腸功能，提高免疫功能，促進患者康復。我院將ESIEN應(yīng)用于SAP患者的治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年7月至2018年6月我院收治的SAP患者128例，納入標準：符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]SAP診斷標準；患者知情同意。排除標準：免疫性疾??；其他感染性疾病；30d內(nèi)使用免疫抑制劑；腸道功能障礙及機械性腸梗阻難以行腸內(nèi)營養(yǎng)；心肝腎功能失常；依從性差。男68例(53.13%)，女60例(46.87%)；年齡22～68歲[(49.95±5.42)歲]；病程6小時至2天[(16.87±1.93)h]；發(fā)病因素：膽源性胰腺炎52例(40.63%)，酒精性胰腺炎30例(23.44%)，暴飲暴食37例(28.90%)，其他9例(7.03%)；APACHE II評分11～16分[(14.86±1.63)分]；并發(fā)癥：感染46例(35.94%)，多器官功能障礙綜合癥(MODS)25例(19.53%)。按隨機數(shù)字表法分為ESIEN組和對照組各64例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

1.2 方法入院后，兩組均行抑制胰腺分泌、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、抗休克、胃腸減壓、禁食等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者入院1～2 d后，若血流動力學及生命體征穩(wěn)定，則行腸外營養(yǎng)支持。依據(jù)Harris Bendict 公式對每日熱量進行評估，開始給予非蛋白熱量70.00～80.00 kJ/(kg·d)，依據(jù)患者情況逐漸增至100.00～125.4 kJ/(kg·d)；氮量：0.18 g/(kg·d)，熱氮比：410.00～580 kJ：1 g；糖脂比：1∶1～2∶1。適當補充微量元素、維生素、電解質(zhì)，將營養(yǎng)液經(jīng)中心靜脈均勻輸注。14 d為一個療程。

ESIEN組患者入院1～2 d后，若血流動力學及生命體征穩(wěn)定，則行ESIEN。經(jīng)鼻腔將三腔喂養(yǎng)管置入，第1～2 d分別給予1/3、2/3全量[氮量：0.18 g/(kg·d)；熱量：125.4 kJ/(kg·d)]，第3 d后均給予全量。營養(yǎng)液選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(320 g/聽)，依照320 g溶于2000 ml溫開水比例配置成營養(yǎng)液，起始劑量：1000 kcal/d，正常滴速：100～125 ml/h，3～5 d后逐漸增加至患者所需量。以谷氨酰胺(Gln)免疫強化，Gln 20 g溶于氨基酸溶液，自營養(yǎng)管注入，1次/天。以雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片2 g/次，碾碎后溶于溫開水，自營養(yǎng)管注入，3次/天。14 d為一個療程。

表1 兩組基線資料比較

1.3 觀察指標觀察兩組治療前后腸黏膜屏障功能指標：血脂肪酶、血淀粉酶、D-乳酸、降鈣素原；營養(yǎng)指標：轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白、總蛋白；T細胞亞群：CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；免疫球蛋白：IgA、IgG、IgM；炎性因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等指標。以全自動生化儀檢測腸黏膜屏障功能及營養(yǎng)指標；以流式細胞儀檢測T細胞亞群；以ELISA法檢測炎性因子及免疫球蛋白。檢測嚴格遵循儀器操作規(guī)范及試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸黏膜屏障功能指標比較治療前，兩組血脂肪酶、血淀粉酶、D-乳酸、降鈣素原水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組血脂肪酶、血淀粉酶、D-乳酸、降鈣素原水平均較治療前降低，且ESIEN組水平低于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組腸黏膜屏障功能指標比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.2 兩組營養(yǎng)指標比較治療前，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白、總蛋白水平均較治療前升高，且ESIEN組水平高于對照組(P< 0.05)。見表3。

2.3 兩組T細胞亞群比較治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組CD4+、CD8+水平均較治療前降低，CD4+/CD8+均較治療前升高，ESIEN組CD4+、CD8+水平低于對照組，CD4+/CD8+水平高于對照組(P< 0.05)。見表4。

表3 兩組營養(yǎng)指標比較 (g/L)

a與治療前比較，P< 0.05

表4 兩組T細胞亞群比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組免疫球蛋白比較治療前，兩組IgA、IgG、IgM水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組IgA、IgG、IgM水平均較治療前升高，且ESIEN組水平高于對照組(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組免疫球蛋白比較 (g/L)

a與治療前比較，P< 0.05

2.5 兩組炎性因子比較治療前，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前降低，且ESIEN組水平低于對照組(P< 0.05)。見表6。

表6 兩組炎性因子比較 (ng/ml)

a與治療前比較，P< 0.05

3 討論

免疫機制損傷是SAP發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，SAP可提高巨噬細胞活性，促進釋放炎性因子，導致免疫失衡，推動疾病進展，甚至導致患者死亡[5]。研究證明，SAP患者機體處于強烈應(yīng)激狀態(tài)，強烈應(yīng)激可導致胃腸黏膜損傷，致使腸黏膜屏障功能低下，難以為機體提供正常的營養(yǎng)及能量供應(yīng)，從而降低機體免疫能力，引發(fā)細菌轉(zhuǎn)移及炎性級聯(lián)反應(yīng)[6]。強烈應(yīng)激反應(yīng)還可消耗大量的Gln，致使SAP患者內(nèi)源性Gln供應(yīng)不足，嚴重影響胃腸黏膜恢復及免疫因子生成[7]。SAP還可導致胃腸道菌群紊亂，破壞菌群正常生理組合，損傷腸黏膜屏障功能，引發(fā)局部免疫失衡[8]。

為糾正SAP患者機體營養(yǎng)失衡，改善免疫功能，既往多行腸外營養(yǎng)支持(TPN)[9]。TPN盡管可提供一定的營養(yǎng)供應(yīng)，緩解SAP進展，但長期應(yīng)用可改變腸道菌群，影響腸黏膜屏障功能恢復，還可導致內(nèi)毒素及細菌移位，發(fā)生腸源性感染，導致胰周及胰腺壞死，甚至引發(fā)SIRS或多臟器衰竭[10]。與TPN相比較，ESIEN具有下述特點：①ESIEN可將營養(yǎng)物質(zhì)輸送入腸道，維持并促進腸道正常生理功能[11]；②ESIEN可促進分泌消化液以及胃腸道激素，促進胃腸蠕動，推動胃腸血液循環(huán)，提高胃腸新陳代謝水平，促進腸黏膜屏障功能恢復[12]；③ESIEN可促進分泌SIgA，增強機體黏膜防御功能，有效清除侵入黏膜的病原微生物[13]；④ESIEN可為機體提供充足的外源性Gln及益生菌群，改善腸道屏障功能，糾正免疫失衡，促進免疫因子生成[14]。Gln為機體重要氨基酸，是生成免疫因子的物質(zhì)基礎(chǔ)，在促進免疫因子分泌，抑制細菌移位方面具有重要作用[15]。Gln可刺激免疫細胞，調(diào)節(jié)生成細胞因子，抑制過度炎性反應(yīng)。Gln可抑制分泌NO合成酶，提高機體抗氧化劑儲備，維持酸堿平衡，逆轉(zhuǎn)胃腸黏膜萎縮，促進腸黏膜屏障功能恢復，提高機體免疫能力[16]。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片含有三種益生菌，可有效調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制有害菌，避免其定植、繁殖，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，刺激局部免疫，促進分泌SIgA[17]。

崔海濤等[18]證明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合Gln可促進SAP患者腸道功能恢復，抑制腸道菌群移位，改善營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，清除炎性因子。張俊爍等[19]發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌可糾正Th17/Treg細胞失衡，改善體液免疫，提高SAP患者胃腸免疫功能。在本研究中，ESIEN組腸黏膜屏障功能、營養(yǎng)、T細胞亞群、免疫球蛋白、炎性因子等觀察指標均優(yōu)于對照組，提示ESIEN應(yīng)用于SAP患者較腸外營養(yǎng)更具優(yōu)勢。盡管ESIEN可使SAP患者受益，但部分學者卻認為ESIEN可增加患者胰腺及腸道負擔，促進SAP進展[20]。本研究給予ESIEN時，不但綜合考量了患者的病情及胃腸道承受能力，同時還采取循序漸進的方法，從1/3開始逐漸將營養(yǎng)增加至全量，完全符合胃腸功能恢復的需要。

總之，ESIEN應(yīng)用于SAP的臨床治療，可為患者提供充足的營養(yǎng)，有效促進腸黏膜屏障功能恢復，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，提高免疫功能，清除炎性因子，益于患者康復。