周 璇，牛 瑤，杜 青，，，宋琰萍，楊曉顏，宋圓圓，張 楨

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200092；2.上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)院，上海 200438；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 202150)

腦卒中是一組由不同病因引起的急性腦血管循環(huán)障礙性疾病的總稱，因起病急驟，位列死亡病因的第2位，幸存者中約l/3的患者長(zhǎng)期伴隨不同程度的功能障礙[1]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，腦卒中康復(fù)能夠有效促進(jìn)患者的功能恢復(fù)[2，3]，減少致殘和提高預(yù)后生活質(zhì)量[4]。1978年，WHO首次提出社區(qū)康復(fù)的概念。研究顯示，腦卒中社區(qū)康復(fù)可以提高患者日常生活能力，改善生存質(zhì)量，且患者滿意度高[5]。但目前我國(guó)社區(qū)康復(fù)開(kāi)展仍不夠理想，社區(qū)康復(fù)對(duì)腦卒中患者身體水平、個(gè)體水平和社會(huì)水平功能的影響尚不明確?！秶?guó)際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)從患者的身體健康狀態(tài)、個(gè)體活動(dòng)和個(gè)體在社會(huì)功能上構(gòu)建一個(gè)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)和理論框架。國(guó)際腦卒中ICF簡(jiǎn)要核心組合已被國(guó)際所公認(rèn)，但其在腦卒中患者社區(qū)康復(fù)療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用較少。本研究擬采用國(guó)際腦卒中ICF簡(jiǎn)要核心組合評(píng)定腦卒中患者功能、活動(dòng)、參與水平障礙，驗(yàn)證社區(qū)康復(fù)對(duì)腦卒中患者的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1～12月從上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院選取46例恢復(fù)中后期腦卒中患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血；初次腦卒中；年齡≥18歲；病程≥1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：病程>6個(gè)月；近3個(gè)月有手術(shù)或外傷未痊愈者；嚴(yán)重心肺并發(fā)癥者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙和失語(yǔ)者。根據(jù)患者的治療選擇分為治療組44例和對(duì)照組12例。對(duì)照組中男7例，女5例；年齡51～87歲[(71.9±10.8)歲]。治療組中男20例，女14例；年齡47～91歲[(69.5±9.7)歲]。對(duì)照組中有1例糖尿病、1例高血壓病，治療組中有2例糖尿病、2例高血壓病，兩組性別構(gòu)成比、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法對(duì)照組只進(jìn)行隨訪觀察，治療組進(jìn)行社區(qū)康復(fù)治療。由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)師和治療師對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)師、康復(fù)治療師及相關(guān)護(hù)理人員、患者及家屬進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。社區(qū)康復(fù)治療包括主/被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、Bobath技術(shù)治療、平衡功能訓(xùn)練、作業(yè)治療、日常生活能力訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、理療等。治療組患者每天接受3 h治療，每周2 d，共6個(gè)月。同時(shí)為治療組患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)，要求患者每天進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，每天1 h。

1.3 評(píng)定方法所有患者均由同一名康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行治療前與治療后的康復(fù)評(píng)定，該康復(fù)醫(yī)師不了解患者的分組情況。采用國(guó)際腦卒中ICF簡(jiǎn)要核心組合評(píng)定腦卒中患者進(jìn)行治療前、治療后6個(gè)月的評(píng)定。國(guó)際腦卒中ICF簡(jiǎn)要核心組合包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與及環(huán)境因素4個(gè)類目。其中身體功能有4個(gè)二級(jí)類目，分別是b110意識(shí)功能、b114定向功能、b167語(yǔ)言精神功能、b730肌肉力量功能；身體結(jié)構(gòu)有1個(gè)二級(jí)類目，為s110腦的結(jié)構(gòu)；活動(dòng)和參與有4個(gè)二級(jí)類目，分別為d330說(shuō)、d450步行、d530如廁、d550吃；環(huán)境因素有1個(gè)二級(jí)類目，是e310直系親屬家庭。每個(gè)類目通過(guò)ICF的限定值描述問(wèn)題的程度。身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參類目中，0代表沒(méi)有損傷，1代表輕度損傷，2代表中度損傷，3代表重度損傷，4代表完全損傷，8代表“未指定”，表示沒(méi)有充分的信息確定損傷的嚴(yán)重性，9代表“不適用”，表示此類目不適用于該患者。環(huán)境因素類目中，0代表無(wú)障礙因素，1代表輕度障礙因素，2代表中度障礙因素，3代表重度障礙因素，4代表完全障礙因素，+0代表無(wú)有利因素，+1代表輕度有利因素，+2代表中度有利因素，+3代表充分有利因素，+4代表完全有利因素，8代表“未指定”，9代表“不適用”?；顒?dòng)和參與類目中的4個(gè)二級(jí)類目均同時(shí)評(píng)定活動(dòng)表現(xiàn)和活動(dòng)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用STATA 13.1版軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組身體功能類目、身體結(jié)構(gòu)類目、活動(dòng)和參與類目中的說(shuō)、吃類目得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組行走、入廁、直系親屬家庭類目得分較治療組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。6個(gè)月后，兩組身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素類目得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。對(duì)照組隨訪6個(gè)月后僅大腦結(jié)構(gòu)、入廁類目得分較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。治療組治療6個(gè)月后肌肉力量功能、行走、入廁、吃、直系親屬家庭類目得分較治療前降低，且大腦結(jié)構(gòu)類目得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。治療6個(gè)月后，治療組身體結(jié)構(gòu)類目得分與治療前比較、對(duì)照組身體功能、環(huán)境因素類目得分與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中ICF量表評(píng)定結(jié)果比較 (分)

*與同組治療前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

3 討論

目前腦卒中的死亡率較前減少，但常遺留各種后遺癥，給個(gè)人造成痛苦，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)，腦卒中患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)需求高[6]。隨著人們對(duì)康復(fù)理念的不斷更新，社區(qū)康復(fù)也越來(lái)越被重視。因此，對(duì)于腦卒中患者來(lái)說(shuō)，不僅僅關(guān)注其急性期的搶救治療，同時(shí)也需要關(guān)注腦卒中恢復(fù)期的社區(qū)康復(fù)，患者適應(yīng)家庭和社會(huì)的能力、生活質(zhì)量的改善等。

ICF使用的“生物-心理-社會(huì)”的模式是目前最合理的醫(yī)學(xué)理念之一[7]。ICF模式以患者為中心，從個(gè)人因素、環(huán)境因素、心理因素、社會(huì)參與等多方面角度分析患者，運(yùn)用整合的康復(fù)策略實(shí)現(xiàn)患者功能最大化，以ICF模式為中心，指導(dǎo)康復(fù)治療是整個(gè)康復(fù)臨床實(shí)踐的趨勢(shì)。2001年，WHO在世界衛(wèi)生大會(huì)正式提出了ICF，目前已有多種臨床疾病建立了各自特定的ICF核心組合。國(guó)際上已經(jīng)確立了腦卒中核心要素，包括簡(jiǎn)明ICF核心要素和綜合ICF核心要素[8]。國(guó)際腦卒中ICF簡(jiǎn)要核心組合具有可接受的信度和效度[9]，而且條目較少，可行性更佳，是對(duì)腦卒中患者進(jìn)行綜合評(píng)定簡(jiǎn)單易行的工具。

社區(qū)康復(fù)治療是腦卒中患者常見(jiàn)的治療方法，積極的社區(qū)康復(fù)可提高患者對(duì)腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)的知曉率，提高其遵醫(yī)行為，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提高患者日常生活自理能力，降低患者的抑郁心理，提高患者滿意度[10]。在ICF的模式下指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練已得到廣泛應(yīng)用[11，12]，但運(yùn)用ICF腦卒中核心要素量表評(píng)價(jià)社區(qū)康復(fù)治療效果的研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組治療前行走、入廁、直系親屬家庭類目得分較治療組低。經(jīng)過(guò)社區(qū)康復(fù)治療6個(gè)月后，治療組行走、入廁、直系親屬家庭類目得分降低，與對(duì)照組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組僅大腦結(jié)構(gòu)類目得分較治療組低。這表明經(jīng)過(guò)社區(qū)康復(fù)治療后腦卒中患者的個(gè)體水平和社會(huì)水平功能得到提升。本研究還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)康復(fù)治療6個(gè)月后腦卒中患者身體功能類目中的肌肉力量功能類目得分較治療前降低，活動(dòng)和參與類目中的行走、入廁、吃類目得分較治療前降低，環(huán)境因素類目中的直系親屬家庭類目得分較治療前降低，也說(shuō)明經(jīng)過(guò)社區(qū)康復(fù)治療后腦卒中患者的身體水平、個(gè)體水平和社會(huì)水平功能得到提升，而對(duì)照組腦卒中患者僅身體結(jié)構(gòu)類目中的大腦結(jié)構(gòu)類目、活動(dòng)和參與類目中的入廁類目得分較治療前降低。由此證明社區(qū)康復(fù)可以有效改善腦卒中患者的身體功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素障礙。本研究的結(jié)果與邱卓英等人的研究結(jié)果相似。邱卓英等[13]采用ICF腦卒中核心分類量表(綜合版)對(duì)93例亞急性期腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)治療效果的評(píng)定，結(jié)果顯示，亞急性期康復(fù)的主要效果體現(xiàn)在身體功能和活動(dòng)與參與部分。孫瑜等[14]研究發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院聯(lián)合基層醫(yī)院對(duì)恢復(fù)期腦卒中患者干預(yù)治療可明顯改善患者Fugl-Meyer評(píng)分和Barthel指數(shù)，效果優(yōu)于出院后自行管理及訓(xùn)練的患者。腦卒中患者發(fā)病后6個(gè)月是康復(fù)治療的關(guān)鍵期，需在此階段開(kāi)展積極、有效的康復(fù)治療。本研究結(jié)果顯示，在腦卒中患者發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始社區(qū)康復(fù)治療，有利于腦卒中患者的身體水平、個(gè)體水平和社會(huì)水平功能恢復(fù)。

腦卒中患者在其恢復(fù)期應(yīng)該進(jìn)行積極的社區(qū)康復(fù)治療，從而更好地回歸家庭，回歸社會(huì)。本研究將國(guó)際腦卒中ICF簡(jiǎn)要核心組合應(yīng)用于腦卒中社區(qū)康復(fù)療效評(píng)定，從身體功能、活動(dòng)和參與水平等多個(gè)層面反映腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的療效，為腦卒中患者恢復(fù)期的社區(qū)康復(fù)提供了重要的參考依據(jù)，對(duì)腦卒中患者的康復(fù)計(jì)劃制定及康復(fù)效果具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述，社區(qū)康復(fù)可有效提高腦卒中患者恢復(fù)期身體功能、活動(dòng)和參與水平。應(yīng)用腦卒中ICF簡(jiǎn)要核心組合對(duì)判斷患者是否存在功能、活動(dòng)和參與水平障礙、制定康復(fù)治療方案有著一定的意義。本研究的不足之處是樣本量小、缺乏長(zhǎng)期隨訪，未來(lái)需要開(kāi)展大樣本、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的療效。