朱健云

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病，以肺功能持續(xù)破壞為主要特征，而臨床有效穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺功能破壞在控制COPD 發(fā)展中具有重要作用。因此，肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）也被多項研究證實在COPD 治療中具有重要作用，并且被多個指南推薦應(yīng)用[1-2]。R 然而，PR 多被應(yīng)用與COPD 穩(wěn)定期患者的恢復(fù)治療中，在慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者中應(yīng)用較少，目前尚缺乏PR 治療AECOPD 呼吸衰竭患者的相關(guān)研究[3]。本研究旨在分析針對AECOPD 合并呼吸衰竭患者應(yīng)用肺康復(fù)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了2015 年1 月—2017 年12 月之間就診我院呼吸科的120 例AECOPD 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）處于COPD 穩(wěn)定期患者；（2）伴有呼吸衰竭癥狀；（3）需無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）對無創(chuàng)機(jī)械通氣不耐受或需氣管切開、氣管插管者；（2）合并臟腑器官功能不全者；（3）合并精神障礙、認(rèn)知障礙、智力障礙或處于昏迷狀態(tài)者。本研究經(jīng)蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

所有入組患者均采用電腦隨機(jī)號方法隨機(jī)分入研究組和對照組。入組患者主要信息如表1 所示，納入患者主要為吸煙男性患者，大部分患者為GOLD Ⅱ級，大約一半患者既往接受過吸入糖皮質(zhì)激素、長效毒蕈堿受體拮抗劑（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）、長 效β2受體激動劑（long-acting beta2-agonists，LABA）或聯(lián)合治療，其中無創(chuàng)呼吸機(jī)治療組既往家庭氧療比例略高于無創(chuàng)呼吸機(jī)+肺康復(fù)治療組，但二者之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 治療方法

肺康復(fù)方法：（1）健康宣教：針對肺康復(fù)相關(guān)鍛煉方法、具體操作要點、出院后管理事項等進(jìn)行詳細(xì)講解，確?；颊哒莆?；（2）呼吸肌鍛煉：訓(xùn)練前將呼吸機(jī)取下，進(jìn)行低流量鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)患者舒適度調(diào)整為半臥、坐位或臥位，全身放松，閉嘴進(jìn)行腹式深呼吸，之后縮唇呈吹口哨狀，慢慢進(jìn)行口呼氣，每天3 次、每次5 分鐘。（3）上肢訓(xùn)練：主要采用手臂繞圈訓(xùn)練，每次10 分鐘，每天2 次，如有氣緊及肌肉疲勞則停止增加負(fù)荷。（4）下肢訓(xùn)練：主要采用床上抬高下肢運(yùn)動，每次完成15 組動作，每天2 次。呼吸機(jī)設(shè)置：應(yīng)用BiPAP Vision 呼吸機(jī)，選擇S/T 模式，備用呼吸頻率設(shè)置為12～18 次/分，設(shè)置IPAP 初始值為8 cm H2O，調(diào)整上限為20 cm H2O，EPAP 初始值設(shè)置為4 cm H2O，上限為8 cm H2O，氧濃度不高于45%，目標(biāo)氧飽和度為90%，氧分壓60 mmHg 以上。若無創(chuàng)呼吸機(jī)不能達(dá)到目標(biāo)，改為氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。

肺康復(fù)訓(xùn)練直至患者出院，并指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)肺康復(fù)治療，出院后隨訪1 月以確定患者期間未再次因AECOPD 入院并完成圣喬治呼吸問卷評分（St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）和六分鐘步行試驗距離（6 Minutes Walk Test，6MWT）。

1.3 療效評價方法

本研究主要觀察指標(biāo)包括：住院期間無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間、氣管插管比例、平均住院日、治療前后動脈血氣數(shù)據(jù)、治療后SGRQ 評分和6 分鐘步行試驗結(jié)果。其中I 型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)吸空氣時動脈血氧分壓（PaO2）＜8.0 Kpa（60 mmHg）或吸氧狀態(tài)下PaO2/FiO2低于300 mmHg；2 型呼吸衰竭：I 型呼吸衰竭伴二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg（6.7 Kpa）[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析所用軟件為SPSS 18.0，頻數(shù)資料用各組計數(shù)表示、組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用（）描述。本研究以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

無創(chuàng)呼吸機(jī)+肺康復(fù)治療組納入患者基本信息如表1 所示。

表1 本研究納入患者基本信息

表2 肺康復(fù)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療療效評價

2.1 肺康復(fù)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療療效評價

我們分析了兩組患者一般臨床數(shù)據(jù)和動脈血氣分析結(jié)果之間的差異性，結(jié)果如表2 所示，無創(chuàng)呼吸機(jī)+肺康復(fù)患者無創(chuàng)呼吸機(jī)使用時間和住院期間均低于無創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者（P=0.006，P=0.011）。此外肺康復(fù)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療組患者圣喬治呼吸問卷（St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）和6 MWT均顯著優(yōu)于單用呼吸機(jī)治療組。兩組間因初始治療失敗需氣管插管、48h 后動脈血氣分析主要結(jié)果之間均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

COPD 急性加重發(fā)展是由多種原因引起的，AECOPD 患者表現(xiàn)為臨床癥狀加重，主要表現(xiàn)為呼吸功增加、潮氣量減少，極易引起二氧化碳潴留及低氧血癥[5]。無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭重要手段，能夠控制、改變或代替自主呼吸運(yùn)動，維持氣道通暢，改善肺氧合功能，減輕呼吸衰竭癥狀，糾正機(jī)體二氧化碳潴留及缺氧[6]。但是無創(chuàng)機(jī)械通氣仍屬于侵襲性操作，極易引起局部皮膚損傷，并會引起胃脹氣、排痰不暢等并發(fā)癥，影響通氣治療效果，增加住院時間及醫(yī)療支出。

在AECOPD 治療中盡可能保持良好的肺功能是重要目標(biāo)，在控制疾病發(fā)展中具有重要作用，除低流量吸氧、藥物治療等措施外，肺康復(fù)治療也被推薦用于AECOPD 治療中[7]。本研究顯示，對于AECOPD 患者，與單用無創(chuàng)呼吸機(jī)相比，肺康復(fù)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療可顯著減少患者呼吸機(jī)使用時間和住院時間。肺康復(fù)治療是COPD 長期治療的重要組成部分，一般認(rèn)為肺康復(fù)治療可包括有氧運(yùn)動為主的鍛煉、呼吸肌鍛煉、營養(yǎng)支持、心理行為干預(yù)等多方面[8-9]，在COPD、間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘等多種肺功能降低疾病中均有廣泛應(yīng)用。多項研究顯示，肺康復(fù)可以顯著改善COPD 患者的呼吸困難癥狀、體力活動、肺功能、生活質(zhì)量等[10-13]。但對于穩(wěn)定期COPD 患者，院外能夠堅持完成肺康復(fù)鍛煉的患者聊聊無幾。2015 年英國的一項研究顯示，在共計納入的128 例患者中，出院后能完成肺康復(fù)計劃的患者僅有11 名（約9%）[14-15]，而在我國的實踐可能更差。對于依從性相對較好的住院患者而言，除COPD 穩(wěn)定期患者外，肺康復(fù)也被認(rèn)為是AECOPD 治療的重要組成部分[16-17]。本研究顯示肺康復(fù)聯(lián)合能夠縮短呼吸機(jī)使用時間和住院時間，聯(lián)合治療并未增加患者氣管插管發(fā)生率，短期內(nèi)患者動脈血氣改善差異不明顯，但患者氧和有改善趨勢。這一結(jié)果表明，對于合并有呼吸衰竭的AECOPD 患者，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間聯(lián)合肺康復(fù)治療并不會因為增加患者氧耗而導(dǎo)致臨床不良事件增加，還可以顯著加快患者臨床轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，在AECOPD 合并呼吸衰竭患者中采用肺康復(fù)聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療安全、有效，能夠有效改善患者呼吸功能，減少縮短呼吸機(jī)使用時間和住院時間，并且不會增加氣管插管風(fēng)險。