張君

孔源性視網(wǎng)膜脫離在臨床較為常見，常為雙眼先后發(fā)病，多數(shù)患有近視性屈光不正，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后感光細(xì)胞層的營養(yǎng)受到損害，若復(fù)位不及時視網(wǎng)膜會發(fā)生萎縮、變性，從而造成不可逆的視力障礙，故及時采用手術(shù)復(fù)位意義重大[1]。目前在孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療中先后出現(xiàn)了20G、23G 及25G 玻璃體切割系統(tǒng)，20G、25G 玻璃體切割系統(tǒng)均各有優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，而23G 玻璃體切割系統(tǒng)在臨床應(yīng)用更為廣泛，原因在于23G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)結(jié)合了20G 和25G 的優(yōu)點(diǎn)，具有更好的應(yīng)用效果[2-3]。為進(jìn)一步分析23G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的應(yīng)用價值，本研究探討其對孔源性視網(wǎng)膜脫離患者視網(wǎng)膜復(fù)位及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年9 月收治的92 例（92 眼），根據(jù)手術(shù)方案不同分組，包括觀察組46 例（46 眼）和對照組46 例（46眼），研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組：男性30 例，女性16例，年齡45～78 歲，平均年齡（59.62±7.86）歲；左眼25 例，右眼21 例；增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）分級為B 級12 例，C1 級8 例，C2 級26 例。對照組：男性29 例，女性17 例，年齡44～76 歲，平均年齡（58.97±8.25）歲；左眼24 例，右眼22 例；PVR 分級為B 級11 例，C1 級8 例，C2 級27 例。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)眼科B 超、裂隙燈顯微鏡等檢查確診為孔源性視網(wǎng)膜脫離；（2）裂孔形狀為巨大裂孔、圓形、馬蹄形等；（3）精神、認(rèn)知正常；（4）有一定理解能力，可有效配合；（5）單眼病變；（6）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在眼部手術(shù)史；（2）伴嚴(yán)重眼部外傷；（3）合并其他眼科疾?。唬?）使用影響淚膜穩(wěn)定性、淚液分泌的藥物；（5）資料缺失、中途退出。

1.2 方法

觀察組采用23G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療：球后麻醉下采用23G 微套管系統(tǒng)（美國Alcon 公司constellation 玻切超乳一體機(jī)）將患者球結(jié)膜進(jìn)行錯位，取穿刺刀斜行球結(jié)膜20～30°推行2～3 mm 后垂直鞏膜穿刺入患眼，拔除穿刺刀后預(yù)制套管自行固定于鞏膜穿刺口，于顳下放置灌注管，然后取玻璃體切割頭、光導(dǎo)纖維分別在2 點(diǎn)鐘、10 點(diǎn)鐘方向放入。玻璃體切割系統(tǒng)采用美國ALCON 公司ACCURUS 400VS，設(shè)置負(fù)壓400～500 mmHg，速度2 000～2 500 r/min?；颊咄瓿刹Ａw切除后根據(jù)病情情況予以激光、氣液交換等處理，然后拔除套管，以棉簽按壓或顯微鉗夾閉方式閉合穿刺口，術(shù)后根據(jù)患者炎癥情況予以抗生素及糖皮質(zhì)激素滴眼液處理。

對照組采用20G 玻璃體切割術(shù)：麻醉后取20G 玻璃體視網(wǎng)膜刀片直接插入患者鞏膜，術(shù)中使用激光電凝、眼內(nèi)電療實施治療，采用眼內(nèi)激光、鞏膜外冷凝等方式封閉視網(wǎng)膜裂孔，整個手術(shù)依次進(jìn)行剝離膜、眼內(nèi)電凝、重水、眼內(nèi)光凝、鞏膜外冷凝、氣液交換、氣體填塞等，術(shù)后處理與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓情況。（2）統(tǒng)計觀察兩組患者視網(wǎng)膜一次性復(fù)位率、最終復(fù)位率。（3）統(tǒng)計計算兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高眼壓、低眼壓、白內(nèi)障及玻璃體出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組視力和眼壓對比

兩組手術(shù)前的視力、眼壓水平無差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)后的視力、眼壓水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組視網(wǎng)膜復(fù)位情況對比

觀察組視網(wǎng)膜一次性復(fù)位率、最終復(fù)位率分別為97.83%、100.00%，與對照組84.78%、91.30%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組視力和眼壓對比（）

表1 兩組視力和眼壓對比（）

注：與本組手術(shù)前比較，aP＜0.05.

表2 兩組視網(wǎng)膜復(fù)位情況對比[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%，明顯低于對照組58.70%（P＜0.05），見表3。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療一直是臨床關(guān)注熱點(diǎn)，手術(shù)是治療該病的主要方式，手術(shù)目的在于尋找并封閉所有可能出現(xiàn)的視網(wǎng)膜裂孔，將視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素黏附，緩解和消除玻璃體視網(wǎng)膜的牽拉，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能恢復(fù)[4]。以往手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離主要采用鞏膜扣帶術(shù)，該術(shù)式具有較高的成功率，但由于術(shù)后許多患者大多視網(wǎng)膜下積液仍持續(xù)存在，視網(wǎng)膜下液吸收緩慢，而且術(shù)前可出現(xiàn)嚴(yán)重視物變形等情況[5-7]。

近年來玻璃體手術(shù)的開展與推廣使孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療得到新的進(jìn)展，臨床先后出現(xiàn)了20G、23G 及25G 玻璃體切割系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，20G 玻璃體切割術(shù)由于手術(shù)器械頻繁進(jìn)出鞏膜穿刺口，手術(shù)后并發(fā)癥較多，而且手術(shù)切口相對較大，術(shù)后恢復(fù)稍慢；25G玻璃體切割術(shù)雖然創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，無需切開結(jié)膜，不過手術(shù)器械容易變形，切除周邊部玻璃體、行周邊視網(wǎng)膜光凝等難度較高，在切除濃密的玻璃體積血時還可能抽選玻璃體切割頭堵塞情況[8-10]。23G 玻璃體切割術(shù)則融合了20G、25G 技術(shù)優(yōu)勢，進(jìn)一步拓展了微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)的適應(yīng)癥，目前受到廣大醫(yī)生、患者的青睞[11-12]。目前認(rèn)為23G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)具有以下優(yōu)勢[13-15]：（1）在手術(shù)套管保護(hù)下切口不容易被器械損傷，有助于減少并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)；（2）術(shù)后反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快；（3）切割刀頭十分接近末端，可更好地控制術(shù)中新生血管膜組織的分割，減少視網(wǎng)膜損傷；（4）器械外形更為纖細(xì)、精巧，利于處理增殖膜和周邊玻璃體。

本研究通過比較20G 玻璃體切割術(shù)與23G 玻璃體切割術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后視力、眼壓情況均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組，證明23G 玻璃體切割術(shù)有助于提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，充分體現(xiàn)出該術(shù)式的顯著應(yīng)用優(yōu)勢，印證了上述結(jié)論。不過在一次性復(fù)位率、最終復(fù)位率上觀察組略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果可能受樣本量小等因素影響，故今后還應(yīng)加大樣本量深入探討，以明確23G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)在復(fù)位率上有無明顯優(yōu)勢。

綜合上述，23G 微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)用于孔源性視網(wǎng)膜脫離中可改善視力，平穩(wěn)控制眼壓，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，視網(wǎng)膜復(fù)位率也高，值得推廣。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%)]