張琳 王茜 張晗 章瑩 高琳 廖鑫 胡洪煒 程其嬌

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）是鞏固醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)及掌握臨床技能的重要組成部分，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)環(huán)節(jié)中核心部分[1]。為了提高內(nèi)科住培醫(yī)師臨床工作水平，保障了醫(yī)學(xué)人才為基層服務(wù)的質(zhì)量，住培醫(yī)師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)顯得勢(shì)在必行[2]。如何快速有效的提高住培醫(yī)師綜合能力，這值得我們深思。同伴教學(xué)模式是一種共同參與、互幫互助、開拓創(chuàng)新為主的教學(xué)模式，其培訓(xùn)的主要目的是讓學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的部分學(xué)員先掌握相應(yīng)的知識(shí)、技能，再將其所學(xué)知識(shí)和技能傳播給其同伴。由于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的特殊性，其培養(yǎng)模式及方法與內(nèi)科其他專業(yè)不盡相同，將同伴教學(xué)模式引入內(nèi)分泌專業(yè)住培醫(yī)師帶教中，有效的進(jìn)行住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，旨在探索一條及時(shí)有效的提高住培醫(yī)師綜合素質(zhì)的教學(xué)模式，培養(yǎng)更優(yōu)秀的內(nèi)分泌?？漆t(yī)師。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年9 月—2018 年9 月在我院內(nèi)分泌?？戚嗈D(zhuǎn)的2017 級(jí)、2016 級(jí)內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師100 人，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各組分別為50 人。兩組住培醫(yī)師學(xué)歷、在校表現(xiàn)、平均年齡 [ 對(duì)照組（22.0±3.5）歲，干預(yù)組（22.5±3.0）歲]及入科平均成績(jī) [對(duì)照組（75.7±5.3）分，干預(yù)組（75.0±6.4）分]方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法 培訓(xùn)周期為8 周。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：入科教育、科內(nèi)講座、教學(xué)查房、疑難病例討論、技能操作、出科考核。對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教法，即帶教老師對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行入科教育培訓(xùn)后，帶教老師予以示范教學(xué)后，由住培醫(yī)師自主練習(xí)，在此培訓(xùn)過(guò)程中，帶教老師指出存在的問(wèn)題同時(shí)及時(shí)糾正錯(cuò)誤，并進(jìn)行歸納總結(jié)，最后出科前考核包括理論知識(shí)、技能操作。在教學(xué)內(nèi)容一致的基礎(chǔ)上，干預(yù)組采用同伴教學(xué)法，即入科教育后帶教老師嚴(yán)格按同伴教育計(jì)劃進(jìn)行，出科前進(jìn)行理論知識(shí)、實(shí)踐技能的考核。

1.2.2 培訓(xùn)的步驟 結(jié)合內(nèi)分泌科實(shí)際情況，其具體步驟[3]為以下幾個(gè)部分：（1）同伴教學(xué)組中所有住培醫(yī)師機(jī)會(huì)都是平等的，將所有同伴教學(xué)的住培醫(yī)師分為5 個(gè)小組，每組推選1名具有良好溝通能力、組織與協(xié)調(diào)能力的住培醫(yī)師作為組長(zhǎng)，由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上的帶教老師對(duì)其進(jìn)行基本知識(shí)、技能操作及溝通技巧等方面的培訓(xùn)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織小組住培醫(yī)師根據(jù)輪轉(zhuǎn)要求，完成輪轉(zhuǎn)計(jì)劃；（2）同伴教學(xué)培訓(xùn)形式包括教學(xué)安排、自主學(xué)習(xí)、預(yù)試講及討論、自我小結(jié)，試講最后進(jìn)行授課。教學(xué)安排及自主學(xué)習(xí)是住培醫(yī)師根據(jù)教學(xué)大綱所規(guī)定的相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容自行學(xué)習(xí)，并參考相關(guān)文獻(xiàn)、指南及專家共識(shí)內(nèi)容對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)、鞏固及練習(xí)。預(yù)試講是指住培醫(yī)師自行學(xué)習(xí)在充分掌握理論知識(shí)和熟練技能操作后，各組內(nèi)推選1 名優(yōu)秀者作為代表，共5 名住培醫(yī)師進(jìn)行示范教學(xué)，其同一種其他同伴對(duì)其示范過(guò)程中存在的問(wèn)題及錯(cuò)誤進(jìn)行提問(wèn)、糾正、討論，優(yōu)秀者最后進(jìn)行自我小結(jié)。試講是在總結(jié)和解決前期預(yù)試講過(guò)程中存在的各種問(wèn)題后，由帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)，確保講解知識(shí)要點(diǎn)準(zhǔn)確后由挑選出的優(yōu)秀住培醫(yī)師進(jìn)行授課。（3）由各組挑選出來(lái)的優(yōu)秀住培醫(yī)師分別進(jìn)行小講座、病例討論、教學(xué)查房、技能操作等日常教學(xué)活動(dòng)。同伴之間進(jìn)行互動(dòng)互助，保證及時(shí)提問(wèn)、及時(shí)解答的課堂氛圍，鼓勵(lì)創(chuàng)新充分開拓住培醫(yī)師的臨床科研思維，鼓勵(lì)同伴主動(dòng)提問(wèn)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性。

1.3 評(píng)價(jià)的方法

（1）培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)，包括理論考核及技能考核，總分為100 分；（2）住培醫(yī)師與患者進(jìn)行溝通，對(duì)患者對(duì)住培醫(yī)師滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平，分別為滿意、不滿意 2 個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS19.0 軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不適用χ2檢驗(yàn)則用Fisher 精確概率檢驗(yàn)。以（n，%）表示，P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住培醫(yī)師出科理論考試及技能考核成績(jī)的比較

與傳統(tǒng)教學(xué)模式組相比，同伴教學(xué)干預(yù)組理論考試及臨床技能操作分?jǐn)?shù)均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)（表1）。

2.2 患者對(duì)兩組住培醫(yī)師的滿意度比較

患者對(duì)兩組住培醫(yī)師的滿意度（分為二個(gè)等級(jí)：滿意、不滿意），在干預(yù)組中滿意患者占98%，不滿意占2%；在對(duì)照組中滿意患者占86%，不滿意患者占14%，F(xiàn)isher 精確概率檢驗(yàn)得出的P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表 2。

表1 兩組住培醫(yī)師出科理論考試及技能考核成績(jī)的比較（分，）

表1 兩組住培醫(yī)師出科理論考試及技能考核成績(jī)的比較（分，）

表2 患者分別對(duì)兩組住培醫(yī)師滿意度的比較（例）

3 討論

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革已然進(jìn)入“深水期”，目前重視醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)已成為醫(yī)療改革的重中之重，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中的核心環(huán)節(jié)，因此，探索住培醫(yī)師綜合能力培養(yǎng)的有效途徑，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)療隊(duì)伍實(shí)用性人才是非常必要的[4]。為了提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平，保障醫(yī)學(xué)人才服務(wù)質(zhì)量，本文從住培醫(yī)師管理過(guò)程中存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題切入，內(nèi)分泌專業(yè)具有其?？铺厥庑裕瑑?nèi)分泌疾病的臨床診斷往往需進(jìn)行整體的思維和綜合的判斷，包括功能診斷、定位診斷及病因診斷，通過(guò)觀察同伴教學(xué)對(duì)內(nèi)分泌專業(yè)住培醫(yī)師綜合能力提升的影響，探討內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實(shí)踐，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教育體系和住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的理論研究，與此同時(shí)為內(nèi)分泌科住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)構(gòu)建培訓(xùn)管理方案提供科學(xué)的理論支撐及理論依據(jù)，使得住培醫(yī)師培訓(xùn)管理制度明了清晰，為住培醫(yī)師的規(guī)范化管理提供科學(xué)、高效的方法，培養(yǎng)出更多專業(yè)的、具有高素質(zhì)的住培醫(yī)師，推動(dòng)住培醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化[5]。

同伴教學(xué)主要包括同年級(jí)學(xué)員間及跨年級(jí)學(xué)員間的相幫互助；但學(xué)員間均是平等幫助，雙方共同參與到活動(dòng)中[6]。當(dāng)前同伴教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)院校中應(yīng)用較為廣泛，學(xué)員也因此獲得了將來(lái)作為一名合格醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)很重要的理論知識(shí)和技能，此外，同伴教學(xué)還有助于住培醫(yī)師將來(lái)在工作崗位獲得團(tuán)隊(duì)合作技能[7]。同伴教學(xué)是一種新型的教學(xué)模式，醫(yī)學(xué)教學(xué)存在教學(xué)內(nèi)容繁多、復(fù)雜且難以理解的特點(diǎn)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)效率低下，學(xué)習(xí)壓力大，從而影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。目前已有部分醫(yī)學(xué)院校將同伴教學(xué)應(yīng)用到臨床教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)生自己教授臨床課程，扮演了帶教老師角色，教學(xué)效果非常樂(lè)觀[8]。因此，我院內(nèi)分泌科將同伴教學(xué)應(yīng)用到臨床帶教過(guò)程中，以期探索其有效的教學(xué)模式。

本研究以甲狀腺疾病為例，按照病例書寫順序，對(duì)有“怕熱多汗、易饑多食等”高代謝癥狀的患者進(jìn)行病史采集，其次進(jìn)行體格檢查明確甲狀腺是否腫大及有無(wú)心律失常的體征，結(jié)合血清甲功報(bào)告FT3、FT4 升高，TSH 降低，TSH 受體抗體（TRAb）陽(yáng)性輔助檢查，以小組討論形式從非特異性臨床表現(xiàn)中尋找內(nèi)分泌功能紊亂和內(nèi)分泌疾病的診斷線索，首先結(jié)合臨床及輔查考慮為甲狀腺毒癥，即為功能診斷；其次，根據(jù)下丘腦-垂體-甲狀腺軸生理反饋調(diào)節(jié)機(jī)制分析TSH 的變化，間接進(jìn)行定位診斷，通過(guò)相互提問(wèn)的方式：病變部位在哪？垂體以上部位？還是甲狀腺腺體本身？區(qū)分了原發(fā)性與繼發(fā)性；診斷明確后尋找其可能的發(fā)病因素：是甲狀腺激素合成增多亦或是甲狀腺濾泡破壞后甲狀腺激素釋放入血過(guò)多？結(jié)合輔查TSH 受體抗體陽(yáng)性、甲狀腺攝碘率增高，考慮為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，若TSH 受體抗體陰性，甲狀腺攝碘率減低，同時(shí)有頸部疼痛及血象改變的炎癥反應(yīng)則需考慮為甲狀腺炎。通過(guò)內(nèi)分泌系統(tǒng)經(jīng)典的功能診斷→定位診斷→病因診斷法，將臨床表現(xiàn)結(jié)合理論內(nèi)容，培養(yǎng)住培醫(yī)師的自我思考、自我分析的能力、表達(dá)能力、溝通能力，通過(guò)反復(fù)提問(wèn)、思考、糾錯(cuò)及練習(xí)，住培醫(yī)師思路逐步清晰，逐漸理解了內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，更加深刻體會(huì)到三步法完整診斷的規(guī)范性及重要性[9]。在甲狀腺疾病的課程教學(xué)過(guò)程中，同伴教學(xué)干預(yù)組理論考核成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），表明同伴教學(xué)模式住培醫(yī)師對(duì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)接受程度高于傳統(tǒng)教學(xué)模式；此外，同伴教學(xué)干預(yù)組技能操作考核成績(jī)也明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），表明同伴教學(xué)模式下住培醫(yī)師學(xué)習(xí)上更積極主動(dòng)，臨床技能熟練程度較傳統(tǒng)教學(xué)模式更加?jì)故欤换颊邔?duì)兩組住培醫(yī)師滿意度調(diào)查顯示，同伴教學(xué)干預(yù)組滿意度較傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與樣本量小有關(guān)，臨床住培醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)是必不可少的，良好的醫(yī)患溝通是醫(yī)患矛盾有效的解決方案，也成為了當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育模式的必經(jīng)之路[10]，在臨床醫(yī)學(xué)教育中采用同伴教學(xué)法不僅培養(yǎng)了住培醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣及熱情，也充分調(diào)動(dòng)了住培醫(yī)師的積極性及主動(dòng)性，醫(yī)學(xué)知識(shí)的接受程度也明顯提高，考試成績(jī)大幅度提高，培養(yǎng)了住培醫(yī)師的臨床思維，與此同時(shí)一定程度上培養(yǎng)了住培醫(yī)生的良好醫(yī)患溝通技巧[11]。反思傳統(tǒng)的教學(xué)模式包括以下特點(diǎn)：（1）帶教老師是教學(xué)的主體，重視書本中基礎(chǔ)理論知識(shí)的教授，臨床實(shí)踐中住培醫(yī)師臨床思維不能很好的被激發(fā)，導(dǎo)致積極主動(dòng)性下降，出現(xiàn)死記硬背應(yīng)付考試的情況，甚至把醫(yī)學(xué)作為技術(shù)來(lái)看待，必然會(huì)導(dǎo)致“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的尷尬局面。（2）對(duì)非醫(yī)療技術(shù)層面的醫(yī)患關(guān)系培養(yǎng)不夠重視，缺乏醫(yī)患溝通技巧方面的臨床實(shí)踐，同時(shí)對(duì)住培醫(yī)師自身的接受能力及心理的感受，學(xué)員間交流、分享、探討等方面重視力度不夠，造成學(xué)員在臨床實(shí)踐中，表現(xiàn)出不自信、焦慮、退縮、放棄等問(wèn)題[12]。（3）醫(yī)學(xué)考試中理論知識(shí)及操作為考核全部?jī)?nèi)容，并沒(méi)有溝通、創(chuàng)新技能方面的評(píng)價(jià)。因此傳統(tǒng)教學(xué)模式這種被動(dòng)接受的教育模式已然不能滿足社會(huì)發(fā)展對(duì)臨床醫(yī)師的需求。

綜上所述，將同伴教學(xué)模式應(yīng)用于內(nèi)科住培醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，不僅使內(nèi)分泌科住培醫(yī)師教學(xué)流程更規(guī)范，提高了住培醫(yī)師學(xué)習(xí)效率，更有利于住培醫(yī)師醫(yī)患溝通協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)，使常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療更加規(guī)范化，使整個(gè)診治過(guò)程變得更加程序化。由此可見(jiàn)，同伴教學(xué)模式在內(nèi)分泌專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中對(duì)培養(yǎng)自主型、學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型、實(shí)用型、服務(wù)型醫(yī)學(xué)人才及營(yíng)造和諧友善的醫(yī)患關(guān)系具有較高的教育價(jià)值和臨床應(yīng)用意義。