劉冬 劉鑫 梁亞平 陳錦嫦 何石養(yǎng)

1. 遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，廣東 珠海 519100 2. 遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院放射科，廣東 珠海 519100 3.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院病案管理科，廣東 珠海 519100

骨質(zhì)疏松癥是一種進行性骨骼疾病，其特征是骨強度受損和骨折風(fēng)險增加。影響全球約2億人，已成為一個重要的全球健康問題。另一種慢性和高度流行的疾病是糖尿病，影響全世界超過3.8億人。糖尿病和骨質(zhì)疏松癥都會增加骨折的風(fēng)險[1-2]，從而造成醫(yī)療費用和生活質(zhì)量方面的重大負擔(dān)。此外，有研究報道[3]老年人因髖部骨折導(dǎo)致的死亡率，女性患者為15%，男性患者為22%。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)與骨強度受損有關(guān)，盡管骨密度(bone mineral density, BMD)顯示為正?；蛏遊3-4]。BMD通常與體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)相關(guān)；然而，在一項糾正BMI的研究中發(fā)現(xiàn)BMD的增加與肥胖無關(guān)[4]。但是對于國內(nèi)糖尿病患者研究的結(jié)果與此并不一致，有一項研究[5]報告指出BMI<25 kg/m2的患者BMD較低，而另一項研究[6]報道中國糖尿病女性的腰椎BMD較高。關(guān)于骨折的風(fēng)險，一些研究[4]顯示糖尿病患者的椎體骨折與非糖尿病對照相比表現(xiàn)出更高的風(fēng)險，而其他研究則報道風(fēng)險較低[6-7]?？傊?，目前還沒有令人信服的T2DM患者血糖水平及BMI與BMD之間相關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)。本研究旨在評估血糖對國內(nèi)50歲以上絕經(jīng)后漢族人群BMD的影響及其與年齡和BMI的相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 一般臨床資料

本研究選取2016年3月至2018年4月在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院接受雙能X線骨密度儀檢測的50～80歲絕經(jīng)后女性患者。排除標準：患有1型糖尿病、甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、腎病(糖尿病性腎病除外)、40歲以前的月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、高催乳素血癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、吸收不良綜合征、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，發(fā)生過既往病理性骨折以及前1年內(nèi)的創(chuàng)傷性骨折，接受過卵巢切除術(shù)、甲狀腺激素、甲狀旁腺素、糖皮質(zhì)激素、雌激素、氟化物、雙膦酸鹽、降鈣素和噻嗪類利尿劑藥物治療。

1.2 方法

由經(jīng)過認證的工作人員詳細詢問受試者相關(guān)病史并測量其血壓、身高、體重、空腹血糖、骨密度等，計算BMI，同時進行血液樣本采集用于生化指標的檢測。參與者赤腳測量身高和體重，分別精確到0.1 kg和0.1 cm。通過將體重(kg)除以身高(m2)來計算BMI。對于2 型糖尿病的診斷，參照 1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的標準[8]。使用雙能X線骨密度儀(Lunar Prodigy Bone Densitometer, GE Medical Systems)測量受試者腰椎(L1～4)和右側(cè)股骨頸BMD，結(jié)果均以g/cm2表示,基于2011 年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》制定的標準對骨質(zhì)疏松癥進行診斷[9]。該研究經(jīng)本院臨床倫理審查委員會批準,受試者均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計算受試者各個骨骼區(qū)域的BMD、年齡、身高、體重、BMI和實驗室數(shù)據(jù)，以均值±標準差表示。使用χ2檢驗(對于分類變量)或studies’t檢驗和ANOVA檢驗(對于連續(xù)變量)來檢查T2DM受試者和非T2DM受試者(對照組)之間的基線特征分布差異。檢查年齡、體重、BMI、糖尿病與BMD之間的關(guān)系。進行多重回歸分析以確定骨質(zhì)疏松癥如何與年齡、體重、BMI和糖尿病相關(guān)。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。P<0.05被視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入202名女性患者，其中42名患有T2DM，160名為非T2DM患者；具體一般臨床資料如表1所示，T2DM組和非T2DM組患者平均年齡為(58.9±6.7)歲和(61.4±7.4)歲。糖尿病組基線年齡較大，體重較大，飲酒和吸煙頻率更高，且患者具有更高的血壓、更高水平的甘油三酯、更低的低密度脂蛋白(LDL)和更低的總膽固醇(P均<0.05)。見表1。

根據(jù)BMD檢測結(jié)果，將202名患者分為骨質(zhì)疏松癥組(n=57)和非骨質(zhì)疏松癥組(n=145)；與非骨質(zhì)疏松癥患者相比，骨質(zhì)疏松癥患者年齡較大(P<0.05)，BMI較低(P<0.05)，空腹血糖水平(P<0.05)和HbA1c均較低(P<0.05)。見表2。

表1 人口的基線特征Table 1 Baseline characteristics of the population

T2DM組的腰椎和股骨頸BMD高于對照組(P<0.001)。在骨質(zhì)疏松癥作為因變量的糖尿病患者的邏輯回歸分析中，年齡、BMI、酒精攝入量、既往骨折史以及肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的其他疾病與骨質(zhì)疏松癥在統(tǒng)計學(xué)上顯著相關(guān)。骨質(zhì)疏松癥與DM、BMI和飲酒呈負相關(guān)，但與年齡、女性、既往骨折史以及肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織的其他疾病呈正相關(guān)。在調(diào)整上述因素后，糖尿病和骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)聯(lián)仍然具有統(tǒng)計學(xué)意義(優(yōu)勢比=0.611，P<0.001)。見表3。

表2非骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松受試者的身體和生化特征

Table2Physical and biochemical characteristics of subjects with or without osteoporosis

參數(shù)非骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松癥患者P值年齡/歲BMI/(kg/m2)空腹血糖/(mg/dL)HbA1c/%58.6± 6.624.87± 3.23103.65± 27.245.87±0.9964.2±8.822.23± 3.4599.13± 22.445.69±0.83<0.001<0.001<0.0010.001

表3 Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis

3 討論

本研究旨在觀察漢族女性2型糖尿病患者空腹血糖水平與骨密度的相關(guān)性。此次研究結(jié)果與先前其它國家研究的結(jié)果一致，其中大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者的BMD在增加。Vestergaard[10]對627名年齡在55至88歲的白人男性和女性進行了評估，發(fā)現(xiàn)老年女性高血糖患者的BMD高于正常葡萄糖耐量的女性。然而，在有和沒有糖尿病的男性之間沒有觀察到骨密度的這種差異。另一項前瞻性隊列研究，婦女健康倡議觀察研究[11](n=93 676)評估了絕經(jīng)后T2DM患者骨折風(fēng)險與骨密度之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的髖部和脊柱骨密度更高，但多個部位骨折的風(fēng)險卻明顯增加。

與西方國家相比，亞洲T2DM患者通常超重和肥胖的較少[12]，因此，糖尿病與骨質(zhì)疏松癥之間的關(guān)系在亞洲更為復(fù)雜。據(jù)報道[5]，絕經(jīng)后非肥胖的T2DM患者骨密度低，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高于BMI匹配的對照組。此外，日本的一項研究報告[13]指出，女性股骨頸與橈骨遠端BMD與HbA1c水平呈負相關(guān)。此次研究還發(fā)現(xiàn)非肥胖和肥胖患者的骨質(zhì)疏松癥患病率較低。糖尿病可能與骨強度降低有關(guān)，但這可能不會反映在BMD水平上。關(guān)于T2DM患者骨骼異常的機制知之甚少。高胰島素血癥通過增加T2DM中的成骨細胞活性被認為是骨密度更高的原因[14]。

由成骨細胞表達的靶向胰島素樣底物(IRS-1和IRS-2)的胰島素可以將再吸收轉(zhuǎn)化為形成。在患有T2DM的患者中，肥胖、骨負荷增加和胰島素抵抗都可導(dǎo)致高胰島素血癥，從而導(dǎo)致骨形成增加。與同齡人相比，患有糖尿病的受試者可能具有較慢的骨轉(zhuǎn)換并因此延遲骨丟失。由高血糖產(chǎn)生的晚期糖基化終產(chǎn)物和氧化應(yīng)激可以減少酶促有益的交聯(lián)，抑制成骨細胞分化和誘導(dǎo)成骨細胞凋亡[15]。Staruplinde等[16]研究了糖尿病患者和非糖尿病患者的骨轉(zhuǎn)換標志物是否存在差異，他們的薈萃分析包括骨形成標志物[骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶(BAP)]、骨吸收標志物[脫氧吡啶啉、C末端交聯(lián)端肽(CTX)]和鈣質(zhì)激素系統(tǒng)(鈣、磷酸鹽、甲狀旁腺素、25羥基維生素D)。骨鈣素和CTX水平在糖尿病患者中顯著低于無糖尿病患者；然而，其他標志物沒有顯著差異。因此，骨標志物不能完全解釋高血糖對骨的影響。高血糖導(dǎo)致糖尿，導(dǎo)致鈣的流失。此外，鈣尿癥降低了骨中鈣的水平，導(dǎo)致骨質(zhì)量差。T2DM中更好的BMD水平的其他影響因素還包括使用降血糖藥物和升高水平的骨保護素。

本研究存在幾項不足之處。首先，與其他樣本量較大的研究相比，本次研究的樣本量較小;雖然受試者接受了健康檢查，包括自費可選的檢查，但該人群仍具有局域性，均為醫(yī)院周圍社區(qū)的人員;同時，未觀察所有受試者的社會經(jīng)濟地位，因為這關(guān)系到其營養(yǎng)狀況，并對骨密度也會產(chǎn)生影響。大多數(shù)研究表明糖尿病患者的骨折風(fēng)險增加。然而，此次研究并未發(fā)現(xiàn)糖尿病受試者的骨折風(fēng)險增加。骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險可能與視力損害、腦血管疾病、神經(jīng)病變、骨質(zhì)量較差、骨結(jié)構(gòu)受損和跌倒傾向增加有關(guān)，而不僅僅與骨量有關(guān)。為了預(yù)防骨折后的主要殘疾和減少由此產(chǎn)生的醫(yī)療保健費用，需要一種更好的工具來預(yù)測T2DM患者的骨折風(fēng)險。

總之，本研究表明，與健康受試者相比，肥胖和非肥胖的T2DM患者腰椎和股骨頸的BMD均較高。此外，骨質(zhì)疏松癥的患病率隨血糖和HbA1c升高而顯著降低。