楊熠文,楊柏燦

(上海中醫(yī)藥大學，上海 201203)

甘草是臨床上使用頻率最高的藥物，功效多樣，應用廣泛，皆因其為至甘純甘之品而具甘緩特性。與其他具有甘緩特性的甘味藥相比，甘草之“緩”不但特性更為鮮明，應用更為廣泛，而且也是其他功用的基礎。甘草甘緩的特性雖然為歷代醫(yī)家所共識，但對其“緩”的實質和范圍則缺乏研究。本文選取含有甘草的方劑298首，分別從“緩”的目的、對象、途徑及作用等多個方面探討其甘緩的實質。

1 甘緩釋義與沿革

“甘”為“甜”的本字，《說文解字》云：“甘，美也”，表示用口舌品嘗食物的美味，后引申為一種甜的口味，屬五味之一[1]。對于“緩”，《說文解字》則將其意為“綽”，即使著衣寬松，意指寬衣解帶，后引申為放寬，延緩之義?？梢姡案示彙钡暮x為性味甘甜之物具有緩和和舒緩的作用。

《內經》最早提出“辛散，酸收，甘緩，苦堅，咸軟”的概念，并強調“急者緩之”“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”等理論[2]，明確以甘味藥物治療一些以急迫為主要表現(xiàn)的病癥。

張仲景最早將甘緩理論應用于具體的方藥中。其所創(chuàng)立的甘麥大棗湯、小建中湯、炙甘草湯等皆是運用甘緩治病的代表方，這些方中發(fā)揮甘緩作用的代表藥即為甘草。

甘緩理論在金元時期得到了進一步的補充和拓展。如《歷代本草藥性匯解》中載李東垣《藥類法象》中觀點，提出甘草“性緩，善解諸急”“補脾胃不足，能大瀉心火須用之”“熱藥用之緩其熱，寒藥用之緩其寒”，并總結甘草可以“緩正氣，緩陰血，潤肌”[3]，這一說法得到后世多數(shù)醫(yī)家的認同。

明代繆希雍針對甘緩的應用指出“肺苦氣上逆，嗽乃肺病，甘以緩之，故治咳嗽”“甘能緩中散結，故下氣”[4]。張景岳認為“肝病者，或宜疏利，或宜甘緩”，將甘緩視作治療肝病的重要手段[5]。陳嘉謨用甘草治療臍腹急疼、臟腑邪熱、肺痿膿血和下痢赤白等[6]。清代黃宮繡則提出“火性急迫，甘味以緩火勢……緩中氣不足”[7]等，對甘緩的作用進行了深入探索。

對于甘緩的使用禁忌，元代朱丹溪曾指出甘草“下焦藥少用，恐太緩，不能直達”，提出了甘緩的禁忌證。同樣明代李時珍也認為甘味藥“迂緩不可以救昏味”[8]，李中梓指出甘味藥“性緩不可多用，一恐甘能作脹，一恐藥餌無功”[9]，這些均說明甘藥性緩這一功效有利有弊，需要從多方面辨證用藥。

由此可以看出，歷代醫(yī)家對甘味藥之“緩”的作用已有詳細的論述并已應用于臨床。其中甘草的應用最能體現(xiàn)甘緩的特性。故有必要結合具體的方藥探究甘緩的實質。

2 甘緩藥物的藥用比較

教材《中藥學》[10]記載純甘藥物65味，明確指出具有甘緩功效的甘味藥有甘草、大棗、飴糖和蜂蜜4味。見表1。

表1甘緩藥物對比

藥名類別四性五味歸經功效應用甘草補氣藥平甘心、肺、脾、胃益氣補中清熱解毒祛痰止咳緩急止痛調和藥性心氣不足之心動悸、脈結代脾氣虛弱的倦怠乏力、食少便溏痰多咳嗽脘腹及四肢攣急作痛緩和烈性或減輕藥物毒副作用,調和脾胃熱毒瘡癰、咽喉腫痛及藥物、食物中毒大棗補氣藥溫甘脾、胃補中益氣養(yǎng)血安神緩和藥性脾虛食少便溏、倦怠乏力血虛萎黃及婦女臟躁、神志不安減少烈性藥的副作用,保護正氣飴糖補氣藥溫甘肺、胃補中益氣緩急止痛潤肺止咳中虛里急,脘腹疼痛肺虛干咳少痰蜂蜜補氣藥平甘肺、脾、大腸補中緩急潤燥解毒中虛脘腹疼痛肺虛燥咳及腸燥便秘烏頭類毒藥之解毒

由表1可知，這四味藥物的共同特點是：味純甘，都入脾、胃經，均有益氣補中、緩急的作用。但四藥之中，甘草具有以下幾個特點：

藥性：無寒熱偏性，盡管部分古籍記載生甘草偏寒，炙甘草偏溫，但就其本質甘草仍為平性。

歸經：歸經多樣，除了歸于脾、胃經，還歸于心、肺經，甚至《本草綱目》提出甘草能“通手足十二經”[8]，但主要集中在中上焦。

功效：除了補中、緩急之外，甘草還有祛痰止咳、清熱解毒、調和藥性等作用，功效范圍和涉及病證遠大于另3味藥物。

因此，甘草更具有甘緩之性而應用亦更為廣泛。

3 甘草甘緩的實質

甘草甘緩的實質包括甘草的自身作用與配伍以后甘草對其他藥物的作用兩個方面，可以概括為緩急、緩藥、解毒，其中緩急主要體現(xiàn)在甘草的自身作用，緩藥主要是指甘草在配伍以后對其他藥物的調和作用，而解毒則兩者兼而有之[11-12]。

3.1 緩急

即甘草能緩解以急迫、緊張為主要表現(xiàn)的病癥。根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)和應用，甘草的緩急主要用于以下幾個方面。

3.1.1 緩急止痛

這是甘草古今認同的主要功用，即甘草具有舒緩、制止痙攣性疼痛的作用，用于治療多種痛證。自張仲景創(chuàng)立芍藥甘草湯、建中湯類方以來，甘草緩急止痛的功用就為歷代高度認同，廣泛應用。不僅用于肢體、腹部的攣急疼痛，而且廣泛應用于全身多種痛證的治療。如治療頭痛的川芎茶調散；治療寒凝血脈之手足攣急疼痛的當歸四逆湯；治療虛寒性腹痛的理中丸類方、建中湯類方；治療土虛木乘之腹痛的桂枝加芍藥湯，均含有甘草。此外，一些治療痹痛的方如烏附麻辛桂姜湯、烏頭湯、當歸拈痛湯、獨活寄生湯、三痹湯和蠲痹湯，以及治療氣滯血瘀痛癥的九氣拈痛湯、血府逐瘀湯及溫經湯等都含有甘草。

由此可見，甘草緩急止痛的應用非常廣泛，但本質不離其甘緩之性，通過緩解急迫、緊張、難忍的疼痛達到止痛的目的。

3.1.2 緩急舒筋

即甘草具有和緩筋脈拘急的作用，用于治療筋脈拘急、抽搐的病癥。筋脈拘急、抽搐主要見于風中經絡，肝風內動、筋脈失養(yǎng)的病證。甘草歸于肝經，能舒緩因風引發(fā)的筋脈拘攣，此即所謂的“急者緩之”“肝苦急，急食甘以緩之”。如治療風中經絡的大秦艽湯、小續(xù)命湯、大活絡丹；治療肝風內動的羚角鉤藤湯、鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯、大定風珠；治療陰虛動風的三甲腹脈湯、阿膠雞子黃；治療風痰眩暈的半夏白術天麻湯等。

3.1.3 緩急清熱

意即甘草具有緩和熱勢、緩解熱毒的作用，主要用于一些熱勢高漲、熱毒壅盛的病證。甘草的這一功用依然是其甘緩特性的具體體現(xiàn)，其中緩和熱勢主要是炙甘草，緩解熱毒則主要是生甘草。如治療氣分實熱的白虎湯，治療咽喉熱毒的桔梗甘草湯，以及溫病初起表熱的銀翹散，熱毒壅盛的普濟消毒飲、仙方活命飲等?？梢?，甘草在表熱，氣分實熱或者熱毒為主的病證十分常用。

表熱、氣分實熱證常表現(xiàn)出高熱不退、熱勢緊急，治療上勢必要將高漲的熱勢予以緩和、清退，炙甘草配伍石膏、知母、黃芩等藥物能發(fā)揮緩急退熱的作用。同樣，一些熱毒壅盛的病證，常表現(xiàn)出病情峻急征象，治療上自然要將壅盛的熱毒緩解、清除，生甘草不但能清熱解毒而且配伍金銀花、板藍根、連翹等藥物增強清熱解毒作用。因此，《本草綱目》對此有明確的論述：“甘草緩火，去咽痛，蜜炙煎服。肺熱，同桔梗煎?！盵8]

需要說明的是，甘草在熱性病證中十分常用，但主要局限于表熱、氣分實熱和熱毒病證，而在熱入營血、陰虛發(fā)熱以及濕熱病證中則不用或少用，這也是因為甘草的甘緩之性所決定的。甘草的甘緩之性不但不能進入營血分、陰分，還會延緩其他藥物的作用發(fā)揮。至于甘草在濕熱病證中不用、少用也是因為其甘緩生濕之性。

3.1.4 緩急止咳

意即甘草具有緩和咳嗽、制止咳嗽的作用，主要用于咳嗽病證的治療。

引起咳嗽的原因、證型很多，甘草為止咳的要藥與專藥，可廣泛用于各種類型咳嗽的治療。如治療外感咳嗽的三拗湯、華蓋散、小青龍湯、止嗽散、桑菊飲和麻杏石甘湯等，治療內傷咳嗽的瀉白散、蘇子降氣湯，治療肺燥咳喘的杏蘇散、清燥救肺湯及百合固金湯等。甘草在各個止咳方中的作用特點是急則多用、虛則少用；痰多祛痰、痰少化痰。

3.1.5 緩急安神

意即甘草凝斂心神，寧心定志而治療心神渙散所致的難以安寐，情緒失控，急迫不安，喜悲傷欲哭的病證。

甘草的這一功用多被忽視，其實這是甘草緩急一個非常重要的功用。甘草之緩急安神主要針對心血不足、心神失養(yǎng)、陰血不足、虛熱內擾等因素導致的急躁不安、失眠多夢、心神急迫、心虛焦慮。甘草一則補氣，二則緩急，達到甘緩養(yǎng)心、安神定志的作用。如養(yǎng)心湯、歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯、酸棗仁湯、定志丸、柏子養(yǎng)心丸和甘麥大棗湯等方中皆有甘草。

3.1.6 緩急止悸

意即甘草具有減緩心率，緩解心神以治療心悸怔忡的病證。這是甘草甘緩養(yǎng)心、安神定志的另一個方面，代表方就是治療“心動悸、脈結代”的炙甘草湯?！靶膭蛹?、脈結代”的發(fā)生因于心之陰陽氣血俱虛，治療困難，補益氣血陰陽難以立即顯效。炙甘草湯不但以甘草配伍生地黃、阿膠、麥冬以滋陰養(yǎng)血，配伍桂枝、生姜以通陽復脈，以達養(yǎng)心體而復心用的目的，更以其大劑量以緩解心神之急、心脈之急，達到緩急止悸的目的。其他如張仲景的桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方中的過程，皆取其緩急止悸之功，且甘草的用量都相當大，遠超過其常規(guī)用量。

3.2 緩藥

意指甘草的這一甘緩特性主要體現(xiàn)在配伍以后對其他藥物藥性、藥效、藥力等方面的影響，從本質上講，這也是甘草“調和百藥”的具體體現(xiàn)。

3.2.1 緩和藥性

甘草與一些偏性明顯的藥物配伍，能緩和這些藥物的藥性，使之祛邪不傷正。如治療外感風寒濕證，常與麻黃、桂枝、附子、羌活等溫熱燥烈藥配伍的麻黃湯、麻黃附子甘草湯、九味羌活湯、大羌活湯等，甘草能緩和麻黃等藥的燥烈之性，使之祛邪不傷陰液。治療氣分實熱證，常與石膏、知母等大寒藥物配伍的白虎湯及其類方，甘草能緩和石膏等藥物的寒涼之性，使之除熱而不傷陽氣。治療陽氣衰微、陰寒內盛證，常與附子、干姜等溫熱明顯的藥配伍的四逆湯及類方、附桂理中丸，甘草可以緩和附子等藥的燥熱之性，使之祛寒而不傷陰。在一些行氣劑如木香順氣散、順氣導痰湯，祛痰劑如二陳湯、導痰湯等方中，甘草多與辛香燥烈之品配伍，能緩和這些藥物的燥性，使之行氣化痰而不耗氣傷陰。

3.2.2 緩和藥力

甘草的緩和藥力表現(xiàn)為兩個方面：一是能使藥物較長時間緩留于主要病位，使藥力得以充分發(fā)揮作用；二是能緩和一些祛邪、攻下作用峻猛藥物的藥力，使之祛邪不傷正。主要體現(xiàn)在一些以祛邪、通瀉作用為主的方劑中，最具有代表性的就是調胃承氣湯。甘草在方中的作用集中體現(xiàn)了其甘緩的特性：既能使方中大黃、芒硝的藥力留滯于胃中，保證藥效的充分發(fā)揮；又能緩和芒硝、大黃峻下之功，充分而徹底的泄胃腸之燥熱。在治療中上焦火熱的涼膈散中，以調胃承氣湯配伍清瀉中上焦火熱的藥物，具有清上瀉下，使火熱之邪從大便清除之功。甘草在該方中，既能緩留連翹、梔子等清瀉中上焦火熱的藥物于中上焦，使之充分清瀉中上焦之火熱，又能緩和大黃、芒硝的攻下之力，使之清上瀉下而火熱自去。在活血祛瘀劑如桃核承氣湯、血府逐瘀湯、復元活血湯等中，甘草常與桃仁、紅花等通利之性顯著的藥物配伍，可緩和這些藥物的逐瘀之力，使之活血祛瘀而預防出血。在清熱祛暑劑如六一散類方、桂苓甘露飲等中，甘草與滑石、寒水石等滑利、重墜之性的藥物配伍，可緩和這些藥物的滑利、重墜之力，使之清利而不傷正。

3.2.3 緩增藥效

甘草的緩增藥效體現(xiàn)在兩個方面：一是增強一些與甘草功效同向性的藥物；二是能使部分藥物的作用時間延長而持久生效，主要集中在與甘草作用相近的部分藥物上。如在四君子湯、參苓白術散、補中益氣湯、八珍湯、十全大補湯、人參養(yǎng)榮丸及泰山磐石散等補氣、補血劑，甘草既能增強方中補氣藥的作用又能使其他補氣補血藥的作用持久。在健脾消食劑中甘草能夠增強和延長健脾藥物白術、砂仁等藥物的作用時間，如健脾丸和資生丸。在固腸澀脫劑中的甘草能增強人參、白術和當歸等藥的補氣作用，又能維持肉豆蔻、訶子等藥物的固澀之性，如真人養(yǎng)臟湯等。

3.3 緩解毒性

意指甘草可以緩解或解除一些食物與藥物所引起的毒性反應。

甘草解毒之功素來被古人所推崇。在《神農本草經》中就已提出甘草能解毒[13]，《名醫(yī)別錄》中明確提出了甘草能夠“解百藥毒”[14]，由此而有“甘草解百毒”之說?！缎滦薇静荨芬拼鐧唷端幮哉摗分羞M一步指出甘草“治七十二種乳石毒，解一千二百般草木毒”[15]。孫思邈對甘草的解毒作用亦贊譽有加，在《千金方》中稱之為“甘草解百藥毒，如湯沃雪，有中烏頭、巴豆毒，甘草入腹既定，驗如反掌”[16]。那么，甘草為什么具有如此顯著的解毒作用呢？對此明代繆希雍《神農本草經疏》中指出“其解一切金石草木蟲魚禽獸之毒者，凡毒遇土則化，甘草為九土之精，故能解諸毒也”[4]，張山雷也提出“解毒者，甘為土之正味，凡毒得土則化，故大甘之味可以解毒”[17]。可見，甘草之所以具有如此顯著的解毒作用，依然與其甘緩之性有關。

雖然甘草能“解百毒”，但其應用更多的還是集中在解熱毒與解藥毒上，尤其是在解藥毒中的應用更是廣泛。許多含有有毒中藥的方劑中，多配伍甘草。如：細辛、川烏、附子、吳茱萸、川楝子、桃仁、苦杏仁、水蛭、虻蟲、半夏、天南星、白果、朱砂、全蝎、罌粟殼和常山等。這些藥物主要集中在散寒除濕止痛、化痰、活血、祛風鎮(zhèn)靜等藥物上，毒性大小不等，但作用強、偏性大，甘草與之配伍，不但能解這些藥物的毒性，而且能緩和藥性，使之有效而安全。

4 甘草的甘緩特性在方劑運用中的意義

通過整合多版《方劑學》教材[18-22]、《現(xiàn)代臨床方劑學》[23]中的616首方劑，含甘草劑298首。見表2。

由表2可知，甘草劑所占比例最高的是解表劑、和解劑，均在75%以上；溫里劑、治風劑、治燥劑、清熱劑、安神劑、補益劑、祛痰劑、治癰劑中甘草的應用頻率也很高，接近或超過50%。相比之下開竅劑、固澀劑、消食劑、瀉下劑等中甘草比例較少，在15%左右；涌吐劑、驅蟲劑中幾乎不用[24-26]。

可見，甘草劑分布很廣，近50%的方劑均含有甘草，幾乎遍及各個類別，但占比例不均。其分布的主要區(qū)域主要有四個特點：一是治療一些病情峻急的病證，如咳嗽劇烈為主要表現(xiàn)的止咳化痰劑，痛證為主要表現(xiàn)的治癰劑，心神渙散為表現(xiàn)的安神劑，經脈拘攣為表現(xiàn)的治風劑，高熱不退為主要表現(xiàn)的解表劑等，配伍甘草則可發(fā)揮其緩急的作用而達到舒緩、緩解峻急病證的目的；相反，對于宿食、蟲積、神昏、便秘等病癥，雖亦病情較急，但以有形病邪積聚為主，甘草的使用反而會降低其祛邪的療效，故甘草的比例比較少，其原因亦是與其甘緩之性會有關。二是多集中于機體偏差明顯的病證。中藥的治病原理為以偏糾偏，機體偏差明顯，用藥的偏性亦大，因此如清熱劑，溫里劑，祛濕劑等，配伍甘草可通過其緩和藥性的特點達到緩解藥物過熱，過寒，過燥等的偏性。三是集中于一些藥力相對峻猛的方劑，如活血劑、理氣劑等，配伍甘草則可緩和藥力，延長藥效更好的發(fā)揮治療作用。四是在補益劑中，通過甘草甘補甘緩的作用，可進一步加強藥物的治療效果。

表2甘草劑分布及比例

方劑類別總方劑數(shù)甘草劑數(shù)比例(%)解表劑463984.78和解劑221777.27溫里劑261765.38治風劑261661.54治燥劑16956.25清熱劑613455.74安神劑201050.00補益劑894449.44祛痰劑351748.57祛濕劑673044.78理氣劑411843.90治癰劑241041.67理血劑481837.50瀉下劑26830.77消食劑16425.00固澀劑25416.00開竅劑13215.38驅蟲劑10110.00涌吐劑500總計61629848.38

綜上所述，甘草的至甘純甘賦予了甘草的甘緩之性，而甘緩之性則是其諸多功效發(fā)揮的基礎和應用廣泛的根本。緩急、緩藥以及解毒是甘草甘緩的實質，這種實質的發(fā)揮與甘草的用量、炮制以及配伍等因素有關，特別是用量更是關鍵。一般而言，甘草緩急、解毒之用量較大，而緩藥的用量則較小。在應用時應當結合具體病證有所選擇。