林楊皓 連永偉

病例資料患者，女，64 歲，絕經(jīng) 10年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血1 個(gè)月余，無(wú)下腹痛。體查子宮前位，增大如孕12 周，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未觸及腫物，無(wú)壓痛。入院查： 性激素六項(xiàng)、 腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA125、CA199）無(wú)明顯異常。超聲檢查示子宮腔內(nèi)欠均勻低回聲實(shí)性腫物（圖1），范圍約 9.1 cm×6.5 cm，考慮黏膜下肌瘤可能，未除外子宮內(nèi)膜癌。MRI 檢查示子宮體內(nèi)膜廣泛增厚形成不規(guī)則軟組織腫物，范圍約 7.3 cm×5.6 cm×7.6 cm，T1WI 呈等信號(hào)（圖2a），T2WI 及 SPAIR 呈等、稍高、高信號(hào)混雜（圖2b、2c），DWI 呈邊緣及內(nèi)見條片狀高信號(hào)（圖2d），增強(qiáng)掃描見邊緣及內(nèi)部條片狀不均勻強(qiáng)化（圖2e），腫塊局限于宮體，未見累及宮頸及宮旁組織間隙，考慮子宮內(nèi)膜癌。行腹腔鏡下全宮、雙附件切除，骨盆漏斗韌帶高位結(jié)扎，盆腔淋巴結(jié)高位清掃術(shù)。術(shù)后大體標(biāo)本示：宮腔菜花樣腫物，大小約5 cm×4 cm×2 cm，灰白色，質(zhì)軟；另游離腫物碎組織，大小約 12 cm×11 cm×3 cm，灰紅色，質(zhì)軟。光鏡下（圖3）示：見彌漫性致密排列小圓細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，核膜清楚，可見小核仁，胞漿稀少，界限不清，細(xì)胞之間見纖維組織間隔。術(shù)后病理免疫組化結(jié)果：FLI-1（灶性+）、CD99（+）、Vim（-）、CD3（-）、CD10（-）、CD20（-）、CD45（-）、CD56（-）、CK（-）、CR（-）、S-100（-）、SMA（-）、EMA（-）、MyoD1（-）、Ki-67（約 95%+）、Inhibin（-）、Syn（灶性+）、CgA （灶性+）。結(jié)合免疫組化結(jié)果及組織學(xué)形態(tài)提示：（子宮）惡性腫瘤，考慮尤文肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤（ES/PNET），浸潤(rùn)淺肌層。

圖1 超聲示子宮腔內(nèi)實(shí)性腫物 圖2 a)橫斷位T1WI 平掃示子宮腫物，呈等信號(hào)；b)橫斷位T2WI 平掃示子宮腫物，呈等/稍高/高信號(hào)混雜；c)矢狀位 T2WI-SPAIR 平掃示子宮腫物，呈等/稍高/高信號(hào)混雜；d)DWI（b=800 s/mm2）病灶邊緣及內(nèi)見條片狀高信號(hào)；e)T1WI 增強(qiáng)掃描見邊緣及內(nèi)部條片狀不均勻強(qiáng)化 圖3 HE 染色（HE×100），彌漫性致密排列小圓細(xì)胞，細(xì)胞核圓形，核膜清楚，核仁小，胞漿少，細(xì)胞之間見纖維組織間隔

討論尤文肉瘤（Ewing’s sarcoma，ES），是好發(fā)于兒童長(zhǎng)骨骨髓的惡性骨腫瘤。原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）為神經(jīng)外胚層分化腫瘤。經(jīng)研究表明，二者的臨床特點(diǎn)、免疫組化、細(xì)胞分子特點(diǎn)、診斷指標(biāo)及預(yù)后非常相似，且具有相同的基因移位，劃分為尤文肉瘤家族（ESFT）［1］，并用 ES/PNET 統(tǒng)一命名［2］。ES/PNET 是一種高度惡性小圓細(xì)胞腫瘤，侵襲性強(qiáng)，轉(zhuǎn)移早，可發(fā)病于各年齡組，多發(fā)生于16～20 歲年青階段，小于5 歲和大于 30 歲的少見［3］。不僅可發(fā)生于骨組織，亦可以發(fā)生于骨外深部軟組織，骨外ES /PNET 好發(fā)于軀干、尤其臀部、脊柱兩側(cè)、腹膜后、盆腔多見，約 1/3 累及四肢［4］。ES/PNET 發(fā)生于女性生殖道為罕見， 在國(guó)內(nèi)外均是個(gè)案報(bào)道，Loverro 等報(bào)道直至2015年發(fā)生于女性生殖系統(tǒng)的僅僅發(fā)現(xiàn)了 48 例［5］。發(fā)生于女性生殖道者，最常見的部位是卵巢，其次是子宮體，子宮頸、陰道和闊韌帶相對(duì)少見［6］。子宮原發(fā)ES/PNET 呈現(xiàn)雙模式年齡分布，好發(fā)于青春期和絕經(jīng)后期 女 性［7］。

ES /PNET 肉眼下多呈不規(guī)則分葉狀軟組織腫物，質(zhì)軟而脆，切面灰黃色或灰褐色，常見大片壞死、囊變和出血。光鏡下見腫瘤細(xì)胞為較均勻一致小圓細(xì)胞，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核膜清楚，染色質(zhì)細(xì)而分散，核仁小，胞漿少，界限不清，淡嗜伊紅，可見小空泡，核分裂多見。瘤細(xì)胞排列成片或巢狀，可見血管纖維組織間隔。部分病變可出現(xiàn)典型Homer-Wrighter 玫瑰花結(jié)（菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)），是腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列所形成，對(duì)于診斷 ES /PNET 具有特征性［8］。電鏡下，細(xì)胞胞漿內(nèi)細(xì)胞器少，有豐富的糖原顆粒，PAS 染色陽(yáng)性。免疫組化染色 CD99 陽(yáng)性對(duì)診斷 ES /PNET 是非常有價(jià)值［9］，但其他小圓細(xì)胞腫瘤，如淋巴瘤、橫紋肌肉瘤與小細(xì)胞癌偶爾也可呈細(xì)胞膜CD99 陽(yáng)性免疫反應(yīng)［10］。FLI-1 是涉及 ES /PNET 染色體易位 t（11；22）的 DNA 結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子 EST 成員，90%或以上 ES /PNET 染色體 t（11；22）（q24；q12）易位，產(chǎn)生融合基因，可通過 FISH 等方法檢測(cè)，基因檢測(cè) FIL-1 陽(yáng)性對(duì)于診斷 ES/PNET 非常有意義［11,12］。許多ES/PNET 呈神經(jīng)標(biāo)記陽(yáng)性： 包括神經(jīng)烯醇化酶（NSE）、CD57、S-100 蛋白、Syn 和 PGP9.5 等。Enzinger 等認(rèn)為，如果腫瘤組織內(nèi)見有Homer-Wright 樣結(jié)構(gòu)，免疫組化又有一種或兩種以上神經(jīng)標(biāo)記物， 如 NSE，ku7，Synaptophysin，Chromogranin 等陽(yáng)性，再結(jié)合電鏡表現(xiàn)，應(yīng)該確診為 ES /PNET［13］。本例光鏡下、免疫組化特點(diǎn)，均符合ES/PNET 的診斷。

影像學(xué)主要為軟組織內(nèi)迅速生長(zhǎng)的侵襲性腫塊，一般體積大，分葉狀，無(wú)鈣化，對(duì)臨近骨質(zhì)無(wú)破壞或鄰近軟組織腫塊處輕微骨質(zhì)破壞，無(wú)明顯骨膜反應(yīng)［14］，易侵犯周圍組織。子宮 ES /PNET 瘤體呈實(shí)性，可出現(xiàn)壞死、囊變，CT 上腫物多呈混雜密度，增強(qiáng)后腫物不均勻強(qiáng)化。MRI 上腫物在 T1WI 上多呈稍低或等信號(hào)，T2WI 及 SPAIR 呈等/稍高/高信號(hào)混雜，擴(kuò)散部分受限，有時(shí)可見分隔，若腫瘤內(nèi)出血T1WI 呈高信號(hào)，腫瘤鈣化少見，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化［15］。本例患者為老年女性，絕經(jīng)后無(wú)明顯誘因不規(guī)則陰道流血， 病變發(fā)生于子宮內(nèi)膜， 文獻(xiàn)報(bào)道子宮ES/PNET 均以陰道的異常流血為最主要的或唯一的癥狀［16］，盆腔檢查時(shí)觸及增大的子宮或盆腔包塊是常見的陽(yáng)性體征［17］。腫瘤實(shí)性部分影像特征反映出腫瘤細(xì)胞排列致密、胞質(zhì)少，核漿比大的病理特點(diǎn)，囊變、壞死可能是由于腫瘤生長(zhǎng)速度過快、血液供給不足造成，與子宮肌瘤變性機(jī)制相似。腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度過快、病程短、不足以形成鈣化，可能是ES /PNET 腫瘤鈣化少見的原因［18］。鑒別診斷主要是子宮內(nèi)膜癌及子宮其余小圓細(xì)胞腫瘤（如子宮內(nèi)膜間質(zhì)性肉瘤、苗勒管肉瘤 /癌肉瘤等），其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)沒特異性，本例術(shù)前MRI 誤診為子宮內(nèi)膜癌，影像學(xué)難以鑒別，主要依靠組織病理學(xué)及免疫組化鑒別［19,20］。影像學(xué)檢查特別是MRI，價(jià)值在于評(píng)估腫瘤情況，能較好地顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、病變范圍及對(duì)鄰近臟器、血管的侵犯情況，是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)合組織病理及免疫組別化進(jìn)行診斷及鑒別診斷，有助于制訂治療方案、判斷手術(shù)的可切除性和評(píng)價(jià)療效及預(yù)后。