歐陽龍源 張繁 伏文皓 胡笑笑 林芝 關鍵

透析液滲漏是持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）的并發(fā)癥之一，可導致局部水腫和透析液引流不良，部分嚴重者可導致腹膜透析暫停甚至終止， 影響患者生活質(zhì)量［1,2］，因此早期準確診斷至關重要。目前國內(nèi)介紹透析液滲漏CT 表現(xiàn)的相關報道不多［3,4］。本研究擬總結 CAPD 患者發(fā)生遲發(fā)性透析液滲漏的CT 表現(xiàn)。

資料與方法

1.一般資料

2010年1月～2018年12月我院行 CT 平掃檢查的CAPD 患者286 例，其中25 例出現(xiàn)遲發(fā)性透析液滲漏，發(fā)生滲漏時患者已透析1～10年。其中男 9 例，女 16 例，年齡 27～73 歲，中位年齡 47 歲，臨床表現(xiàn)為腹部或腹股溝出現(xiàn)包塊11 例， 腹脹、腹部膨隆6 例，腹股溝及會陰水腫7 例，體重增加1 例。

2.檢查方法

CT 檢查應用 Toshiba Aquilion 64 層螺旋 CT機。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，采用無間距容積掃描。掃描范圍自膈頂至盆底。

CT 腹膜腔造影：先將腹腔內(nèi)腹膜透析液盡量引出體外，然后在無菌狀態(tài)下將30～50 ml 非離子對比劑碘普胺（300 mg I/ml）與1.5%腹膜透析液2 L混合后，經(jīng)透析管注入腹腔。為保證無菌狀態(tài)，此操作由醫(yī)師在科室無菌操作間完成。囑患者進行翻身和行走等活動，持續(xù)30 min，使腹腔內(nèi)溶液充分混勻后，行腹腔CT 平掃，檢查時要求患者盡量平躺于檢查床的中間。掃描結束后，將患者送回病房，置換出含有對比劑的腹膜透析液。所有患者均簽署知情同意書。

3.圖像分析

由兩位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師共同閱片，達成一致意見。觀察內(nèi)容包括：（1）滲漏發(fā)生的部位；（2）滲漏的形態(tài)、范圍及邊界；（3）發(fā)生滲漏形成疝內(nèi)容物的密度（與腹腔透析液對比）；（4）鄰近皮下軟組織的改變。

4.統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，遲發(fā)性透析液滲漏的發(fā)生率、發(fā)病年齡采用百分比統(tǒng)計，不同CAPD 時期遲發(fā)性透析液滲漏新發(fā)病例采用單因素方差分析， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學差異。

結 果

1.年齡、透析時間分析

25 例患者年齡 27～73 歲， 其中 40 歲以上者21 例（84%，21/25），40 歲以下者 4 例（16%，21/25）。在 10年時間內(nèi)平均每年新發(fā) 2.5 例 （圖1）。

2.CT表現(xiàn)（圖2～8）

25 例出現(xiàn)透析液滲漏的CAPD 患者表現(xiàn)為局限性單發(fā)滲漏和多發(fā)性滲漏。

局限性單發(fā)透析液滲漏15 例，CT 表現(xiàn)為局部腹壁變薄，可見囊袋狀、條片狀或不規(guī)則液性密度影向腹壁或腹腔外突出、滲出（圖2～5、8），病灶大小、形態(tài)不一，在CT 平掃上呈低密度影，CT 值約15 HU（CT 腹腔造影呈高密度影），與腹腔透析液密度一致；2 例合并感染者邊界不清，周圍皮下脂肪間隙密度增高，呈云絮狀、網(wǎng)格狀改變（圖5）；其余13 例邊界清晰，鄰近軟組織未見異常密度影。透析液滲漏位于臍部6 例（圖3）；腹股溝-會陰部4 例，其中2 例男性出現(xiàn)陰囊積液（圖4）；腹壁 4 例，其中位于腰部 3 例（圖2），前下腹壁 1例；位于閉孔1 例（圖8）。多發(fā)性腹膜透析液滲漏10 例，CT 表現(xiàn)為腹膜透析液向腹壁外滲出，滲出范圍廣泛，邊界不清，腹膜透析液在臍部、腹壁及會陰部皮下呈不規(guī)則、斑片狀分布，皮下軟組織廣泛腫脹，密度增高，呈網(wǎng)格狀改變 （圖7）。其中滲漏位于臍部、下腹壁及會陰部4 例，位于側(cè)下腹壁、單側(cè)腹股溝區(qū)3 例，位于前下腹壁及單側(cè)腹股溝1 例，位于前下腹壁、雙側(cè)陰囊1 例，位于腹直肌鞘 1 例（圖6）。

3.后續(xù)處理及治療

25 例中腹股溝區(qū)滲漏4 例， 臍部及腹壁滲漏各1 例，共6 例患者行外科修補術治療。1 例臍部局限性滲漏患者無明顯不適癥狀， 繼續(xù)行CAPD治療并隨訪觀察。8 例滲漏患者改行血液透析治療。10 例滲漏患者由持續(xù)性腹膜透析改為間斷性、 低劑量腹膜透析治療1～2 周后皮下水腫明顯減少或消失，繼續(xù)行CAPD。

討 論

1.概述

圖1 在10年時間內(nèi)新發(fā)透析液滲漏的發(fā)病率曲線呈一條相對平直的線，說明每年新發(fā)病例數(shù)相對恒定

圖2 女，66 歲，CAPD 5年，右腰部包塊1 個月。a)CT 平掃冠狀位示右腰部液性密度影疝入腹膜間隙（箭）；b)平掃橫斷位示病灶呈單發(fā)囊袋狀影，邊界清晰 （箭） 圖3 女，46 歲，CAPD 3年， 臍部包塊 3 個月。CT 平掃矢狀位示臍部皮下囊狀影與腹膜腔相通，囊內(nèi)見液體密度影及腸系膜血管影 （箭）圖4 男 ，43 歲，CAPD 2年，右腹股溝觸及包塊。a)CT 平掃橫斷位示右腹股溝區(qū)囊狀低密度影（箭）；b)CT 平掃冠狀位示透析液經(jīng)右腹股溝進入陰囊內(nèi)（箭），致陰囊積液 圖5 女，78 歲，CAPD 6年，腹部局部膨隆。CT 平掃示偏右側(cè)可見斑片狀低密度影（箭），邊界不清，皮下脂肪間隙模糊 圖6 女，38歲，CAPD 4年， 腹脹 。a)CT腹膜腔造影橫斷位示右下腹直肌鞘內(nèi)條片狀、網(wǎng)格狀高密度透析液影（箭）；b)冠狀位示于滲漏位于右腹腔外與腹壁之間（箭） 圖7 女，44 歲，CAPD 3年，腹脹、前下腹壁膨隆。a)、b)CT 平掃橫斷位示臍周、中下腹部前腹壁及會陰區(qū)皮下軟組織腫脹 （箭） 圖8 男，60 歲，CAPD 10年，無不適。CT 平掃冠狀位示右側(cè)閉孔區(qū)局限性透析液集聚（箭）

透析液滲漏多為腹膜透析過程中腹腔內(nèi)壓力逐漸增大所致，其原因可為先天性或后天性［5,6］，按發(fā)生時間分為早期滲漏和遲發(fā)性滲漏。早期滲漏發(fā)生在置管后30 d 內(nèi)，通常與置管有關，表現(xiàn)為穿刺部位滲漏（外部滲漏），臨床上容易發(fā)現(xiàn)，可及時作出處理。遲發(fā)性滲漏發(fā)生在置管30 d 后，最常與腹膜的機械損傷或手術撕裂有關， 表現(xiàn)為內(nèi)部滲漏（如胸膜腔、腹壁、外生殖器）［7］，臨床難以發(fā)現(xiàn)，因此輔助檢查幫助早期準確診斷至關重要。

2.遲發(fā)性透析液滲漏CT平掃特點

遲發(fā)性透析液滲漏部位包括腹壁、外陰部、疝部、胸腔和腹膜后間隙［8］，即多見于腹壁薄弱處。各文獻報道的透析液滲漏發(fā)生率各不相同［9-11］，本研究遲發(fā)性透析液滲漏的發(fā)生率為8.7%。上世紀80年代文獻報道以發(fā)生于腹股溝處最常見（約23%）；隨著插管位置改為旁正中線，臨床上表現(xiàn)為臍疝最常見［12,13］。本研究 25 例 CAPD 患者中發(fā)生滲漏的部位分布在臍部、下腹部、腹股溝及會陰部，其中以臍部最多見，與文獻報道一致。

CT 平掃操作簡便，費用低，不增加患者腎臟負擔，是目前CAPD 患者常用的腹部檢查方法。本研究中有20 例患者行多層螺旋CT 平掃，5 例行腹膜腔造影檢查， 均可清晰地顯示滲漏發(fā)生的具體位置、形態(tài)、內(nèi)容物及腹壁肌肉的改變。本研究中有5 例CAPD 患者可見透析液滲漏至會陰/陰囊，3 例滲漏至腹膜后間隙，1 例滲漏至腹直肌鞘內(nèi)。CT 檢查在早期發(fā)現(xiàn)并診斷CAPD 相關并發(fā)癥中的作用值得重視［14-16］。

3.遲發(fā)性透析液滲漏的臨床要點

遲發(fā)性透析液滲漏的臨床表現(xiàn)與滲漏類型（外滲或內(nèi)滲）和滲漏部位相關，臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹部腫塊，可表現(xiàn)為類似于腹股溝疝、 臍疝、閉孔疝樣改變。遲發(fā)性透析液滲漏高危因素包括多次腹部手術史、多產(chǎn)婦、肥胖、長期使用激素、多次腹部手術等， 再加上透析過程中腹內(nèi)壓不斷增高，會導致透析液滲漏［5,6,17］。腹壓迅速增加是導致腹膜透析液滲漏的誘因，當出現(xiàn)咳嗽或緊張、跳躍或舉重時，腹壓可迅速增加到300 cm H2O［2,18］。腹膜透析液滲漏可導致局部或大面積水腫等，超濾降低也可能是唯一的臨床征象［19］。本研究中發(fā)生滲漏患者女性多于男性， 可能與女性腹壁肌肉本身較為薄弱有關。透析液滲漏可發(fā)生在CAPD的各個時期［20］，每年新發(fā)透析液滲漏的機率是相似的，呈散發(fā)性，因此需定期復查。

本研究同時存在的局限：（1）研究對象均為處于腎病終末期的腹膜透析患者，由于腎功能不全，均未行CT 增強檢查。（2）未做透析液滲漏的定量統(tǒng)計學分析， 也未將滲漏與透析效果進行分析相關性， 深入分析透析液滲漏的相關影響因素可能更有助于評估腹膜透析的效能。