歐陽龍?jiān)?張繁 伏文皓 胡笑笑 林芝 關(guān)鍵

透析液滲漏是持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致局部水腫和透析液引流不良，部分嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹膜透析暫停甚至終止， 影響患者生活質(zhì)量［1,2］，因此早期準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。目前國內(nèi)介紹透析液滲漏CT 表現(xiàn)的相關(guān)報(bào)道不多［3,4］。本研究擬總結(jié) CAPD 患者發(fā)生遲發(fā)性透析液滲漏的CT 表現(xiàn)。

資料與方法

1.一般資料

2010年1月～2018年12月我院行 CT 平掃檢查的CAPD 患者286 例，其中25 例出現(xiàn)遲發(fā)性透析液滲漏，發(fā)生滲漏時(shí)患者已透析1～10年。其中男 9 例，女 16 例，年齡 27～73 歲，中位年齡 47 歲，臨床表現(xiàn)為腹部或腹股溝出現(xiàn)包塊11 例， 腹脹、腹部膨隆6 例，腹股溝及會(huì)陰水腫7 例，體重增加1 例。

2.檢查方法

CT 檢查應(yīng)用 Toshiba Aquilion 64 層螺旋 CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，采用無間距容積掃描。掃描范圍自膈頂至盆底。

CT 腹膜腔造影：先將腹腔內(nèi)腹膜透析液盡量引出體外，然后在無菌狀態(tài)下將30～50 ml 非離子對比劑碘普胺（300 mg I/ml）與1.5%腹膜透析液2 L混合后，經(jīng)透析管注入腹腔。為保證無菌狀態(tài)，此操作由醫(yī)師在科室無菌操作間完成。囑患者進(jìn)行翻身和行走等活動(dòng)，持續(xù)30 min，使腹腔內(nèi)溶液充分混勻后，行腹腔CT 平掃，檢查時(shí)要求患者盡量平躺于檢查床的中間。掃描結(jié)束后，將患者送回病房，置換出含有對比劑的腹膜透析液。所有患者均簽署知情同意書。

3.圖像分析

由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同閱片，達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括：（1）滲漏發(fā)生的部位；（2）滲漏的形態(tài)、范圍及邊界；（3）發(fā)生滲漏形成疝內(nèi)容物的密度（與腹腔透析液對比）；（4）鄰近皮下軟組織的改變。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，遲發(fā)性透析液滲漏的發(fā)生率、發(fā)病年齡采用百分比統(tǒng)計(jì)，不同CAPD 時(shí)期遲發(fā)性透析液滲漏新發(fā)病例采用單因素方差分析， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1.年齡、透析時(shí)間分析

25 例患者年齡 27～73 歲， 其中 40 歲以上者21 例（84%，21/25），40 歲以下者 4 例（16%，21/25）。在 10年時(shí)間內(nèi)平均每年新發(fā) 2.5 例 （圖1）。

2.CT表現(xiàn)（圖2～8）

25 例出現(xiàn)透析液滲漏的CAPD 患者表現(xiàn)為局限性單發(fā)滲漏和多發(fā)性滲漏。

局限性單發(fā)透析液滲漏15 例，CT 表現(xiàn)為局部腹壁變薄，可見囊袋狀、條片狀或不規(guī)則液性密度影向腹壁或腹腔外突出、滲出（圖2～5、8），病灶大小、形態(tài)不一，在CT 平掃上呈低密度影，CT 值約15 HU（CT 腹腔造影呈高密度影），與腹腔透析液密度一致；2 例合并感染者邊界不清，周圍皮下脂肪間隙密度增高，呈云絮狀、網(wǎng)格狀改變（圖5）；其余13 例邊界清晰，鄰近軟組織未見異常密度影。透析液滲漏位于臍部6 例（圖3）；腹股溝-會(huì)陰部4 例，其中2 例男性出現(xiàn)陰囊積液（圖4）；腹壁 4 例，其中位于腰部 3 例（圖2），前下腹壁 1例；位于閉孔1 例（圖8）。多發(fā)性腹膜透析液滲漏10 例，CT 表現(xiàn)為腹膜透析液向腹壁外滲出，滲出范圍廣泛，邊界不清，腹膜透析液在臍部、腹壁及會(huì)陰部皮下呈不規(guī)則、斑片狀分布，皮下軟組織廣泛腫脹，密度增高，呈網(wǎng)格狀改變 （圖7）。其中滲漏位于臍部、下腹壁及會(huì)陰部4 例，位于側(cè)下腹壁、單側(cè)腹股溝區(qū)3 例，位于前下腹壁及單側(cè)腹股溝1 例，位于前下腹壁、雙側(cè)陰囊1 例，位于腹直肌鞘 1 例（圖6）。

3.后續(xù)處理及治療

25 例中腹股溝區(qū)滲漏4 例， 臍部及腹壁滲漏各1 例，共6 例患者行外科修補(bǔ)術(shù)治療。1 例臍部局限性滲漏患者無明顯不適癥狀， 繼續(xù)行CAPD治療并隨訪觀察。8 例滲漏患者改行血液透析治療。10 例滲漏患者由持續(xù)性腹膜透析改為間斷性、 低劑量腹膜透析治療1～2 周后皮下水腫明顯減少或消失，繼續(xù)行CAPD。

討 論

1.概述

圖1 在10年時(shí)間內(nèi)新發(fā)透析液滲漏的發(fā)病率曲線呈一條相對平直的線，說明每年新發(fā)病例數(shù)相對恒定

圖2 女，66 歲，CAPD 5年，右腰部包塊1 個(gè)月。a)CT 平掃冠狀位示右腰部液性密度影疝入腹膜間隙（箭）；b)平掃橫斷位示病灶呈單發(fā)囊袋狀影，邊界清晰 （箭） 圖3 女，46 歲，CAPD 3年， 臍部包塊 3 個(gè)月。CT 平掃矢狀位示臍部皮下囊狀影與腹膜腔相通，囊內(nèi)見液體密度影及腸系膜血管影 （箭）圖4 男 ，43 歲，CAPD 2年，右腹股溝觸及包塊。a)CT 平掃橫斷位示右腹股溝區(qū)囊狀低密度影（箭）；b)CT 平掃冠狀位示透析液經(jīng)右腹股溝進(jìn)入陰囊內(nèi)（箭），致陰囊積液 圖5 女，78 歲，CAPD 6年，腹部局部膨隆。CT 平掃示偏右側(cè)可見斑片狀低密度影（箭），邊界不清，皮下脂肪間隙模糊 圖6 女，38歲，CAPD 4年， 腹脹 。a)CT腹膜腔造影橫斷位示右下腹直肌鞘內(nèi)條片狀、網(wǎng)格狀高密度透析液影（箭）；b)冠狀位示于滲漏位于右腹腔外與腹壁之間（箭） 圖7 女，44 歲，CAPD 3年，腹脹、前下腹壁膨隆。a)、b)CT 平掃橫斷位示臍周、中下腹部前腹壁及會(huì)陰區(qū)皮下軟組織腫脹 （箭） 圖8 男，60 歲，CAPD 10年，無不適。CT 平掃冠狀位示右側(cè)閉孔區(qū)局限性透析液集聚（箭）

透析液滲漏多為腹膜透析過程中腹腔內(nèi)壓力逐漸增大所致，其原因可為先天性或后天性［5,6］，按發(fā)生時(shí)間分為早期滲漏和遲發(fā)性滲漏。早期滲漏發(fā)生在置管后30 d 內(nèi)，通常與置管有關(guān)，表現(xiàn)為穿刺部位滲漏（外部滲漏），臨床上容易發(fā)現(xiàn)，可及時(shí)作出處理。遲發(fā)性滲漏發(fā)生在置管30 d 后，最常與腹膜的機(jī)械損傷或手術(shù)撕裂有關(guān)， 表現(xiàn)為內(nèi)部滲漏（如胸膜腔、腹壁、外生殖器）［7］，臨床難以發(fā)現(xiàn)，因此輔助檢查幫助早期準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。

2.遲發(fā)性透析液滲漏CT平掃特點(diǎn)

遲發(fā)性透析液滲漏部位包括腹壁、外陰部、疝部、胸腔和腹膜后間隙［8］，即多見于腹壁薄弱處。各文獻(xiàn)報(bào)道的透析液滲漏發(fā)生率各不相同［9-11］，本研究遲發(fā)性透析液滲漏的發(fā)生率為8.7%。上世紀(jì)80年代文獻(xiàn)報(bào)道以發(fā)生于腹股溝處最常見（約23%）；隨著插管位置改為旁正中線，臨床上表現(xiàn)為臍疝最常見［12,13］。本研究 25 例 CAPD 患者中發(fā)生滲漏的部位分布在臍部、下腹部、腹股溝及會(huì)陰部，其中以臍部最多見，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

CT 平掃操作簡便，費(fèi)用低，不增加患者腎臟負(fù)擔(dān)，是目前CAPD 患者常用的腹部檢查方法。本研究中有20 例患者行多層螺旋CT 平掃，5 例行腹膜腔造影檢查， 均可清晰地顯示滲漏發(fā)生的具體位置、形態(tài)、內(nèi)容物及腹壁肌肉的改變。本研究中有5 例CAPD 患者可見透析液滲漏至?xí)?陰囊，3 例滲漏至腹膜后間隙，1 例滲漏至腹直肌鞘內(nèi)。CT 檢查在早期發(fā)現(xiàn)并診斷CAPD 相關(guān)并發(fā)癥中的作用值得重視［14-16］。

3.遲發(fā)性透析液滲漏的臨床要點(diǎn)

遲發(fā)性透析液滲漏的臨床表現(xiàn)與滲漏類型（外滲或內(nèi)滲）和滲漏部位相關(guān)，臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹部腫塊，可表現(xiàn)為類似于腹股溝疝、 臍疝、閉孔疝樣改變。遲發(fā)性透析液滲漏高危因素包括多次腹部手術(shù)史、多產(chǎn)婦、肥胖、長期使用激素、多次腹部手術(shù)等， 再加上透析過程中腹內(nèi)壓不斷增高，會(huì)導(dǎo)致透析液滲漏［5,6,17］。腹壓迅速增加是導(dǎo)致腹膜透析液滲漏的誘因，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽或緊張、跳躍或舉重時(shí)，腹壓可迅速增加到300 cm H2O［2,18］。腹膜透析液滲漏可導(dǎo)致局部或大面積水腫等，超濾降低也可能是唯一的臨床征象［19］。本研究中發(fā)生滲漏患者女性多于男性， 可能與女性腹壁肌肉本身較為薄弱有關(guān)。透析液滲漏可發(fā)生在CAPD的各個(gè)時(shí)期［20］，每年新發(fā)透析液滲漏的機(jī)率是相似的，呈散發(fā)性，因此需定期復(fù)查。

本研究同時(shí)存在的局限：（1）研究對象均為處于腎病終末期的腹膜透析患者，由于腎功能不全，均未行CT 增強(qiáng)檢查。（2）未做透析液滲漏的定量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 也未將滲漏與透析效果進(jìn)行分析相關(guān)性， 深入分析透析液滲漏的相關(guān)影響因素可能更有助于評估腹膜透析的效能。