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        遲發(fā)性腹膜透析液滲漏的CT診斷及分析

        2019-11-13 05:49:40歐陽龍源張繁伏文皓胡笑笑林芝關(guān)鍵
        影像診斷與介入放射學(xué) 2019年5期
        關(guān)鍵詞:臍部遲發(fā)性透析液

        歐陽龍源 張繁 伏文皓 胡笑笑 林芝 關(guān)鍵

        透析液滲漏是持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致局部水腫和透析液引流不良,部分嚴(yán)重者可導(dǎo)致腹膜透析暫停甚至終止, 影響患者生活質(zhì)量[1,2],因此早期準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。目前國內(nèi)介紹透析液滲漏CT 表現(xiàn)的相關(guān)報道不多[3,4]。本研究擬總結(jié) CAPD 患者發(fā)生遲發(fā)性透析液滲漏的CT 表現(xiàn)。

        資料與方法

        1.一般資料

        2010年1月~2018年12月我院行 CT 平掃檢查的CAPD 患者286 例,其中25 例出現(xiàn)遲發(fā)性透析液滲漏,發(fā)生滲漏時患者已透析1~10年。其中男 9 例,女 16 例,年齡 27~73 歲,中位年齡 47 歲,臨床表現(xiàn)為腹部或腹股溝出現(xiàn)包塊11 例, 腹脹、腹部膨隆6 例,腹股溝及會陰水腫7 例,體重增加1 例。

        2.檢查方法

        CT 檢查應(yīng)用 Toshiba Aquilion 64 層螺旋 CT機。掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流200 mA,采用無間距容積掃描。掃描范圍自膈頂至盆底。

        CT 腹膜腔造影:先將腹腔內(nèi)腹膜透析液盡量引出體外,然后在無菌狀態(tài)下將30~50 ml 非離子對比劑碘普胺(300 mg I/ml)與1.5%腹膜透析液2 L混合后,經(jīng)透析管注入腹腔。為保證無菌狀態(tài),此操作由醫(yī)師在科室無菌操作間完成。囑患者進行翻身和行走等活動,持續(xù)30 min,使腹腔內(nèi)溶液充分混勻后,行腹腔CT 平掃,檢查時要求患者盡量平躺于檢查床的中間。掃描結(jié)束后,將患者送回病房,置換出含有對比劑的腹膜透析液。所有患者均簽署知情同意書。

        3.圖像分析

        由兩位經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師共同閱片,達成一致意見。觀察內(nèi)容包括:(1)滲漏發(fā)生的部位;(2)滲漏的形態(tài)、范圍及邊界;(3)發(fā)生滲漏形成疝內(nèi)容物的密度(與腹腔透析液對比);(4)鄰近皮下軟組織的改變。

        4.統(tǒng)計學(xué)方法

        統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件,遲發(fā)性透析液滲漏的發(fā)生率、發(fā)病年齡采用百分比統(tǒng)計,不同CAPD 時期遲發(fā)性透析液滲漏新發(fā)病例采用單因素方差分析, P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

        結(jié) 果

        1.年齡、透析時間分析

        25 例患者年齡 27~73 歲, 其中 40 歲以上者21 例(84%,21/25),40 歲以下者 4 例(16%,21/25)。在 10年時間內(nèi)平均每年新發(fā) 2.5 例 (圖1)。

        2.CT表現(xiàn)(圖2~8)

        25 例出現(xiàn)透析液滲漏的CAPD 患者表現(xiàn)為局限性單發(fā)滲漏和多發(fā)性滲漏。

        局限性單發(fā)透析液滲漏15 例,CT 表現(xiàn)為局部腹壁變薄,可見囊袋狀、條片狀或不規(guī)則液性密度影向腹壁或腹腔外突出、滲出(圖2~5、8),病灶大小、形態(tài)不一,在CT 平掃上呈低密度影,CT 值約15 HU(CT 腹腔造影呈高密度影),與腹腔透析液密度一致;2 例合并感染者邊界不清,周圍皮下脂肪間隙密度增高,呈云絮狀、網(wǎng)格狀改變(圖5);其余13 例邊界清晰,鄰近軟組織未見異常密度影。透析液滲漏位于臍部6 例(圖3);腹股溝-會陰部4 例,其中2 例男性出現(xiàn)陰囊積液(圖4);腹壁 4 例,其中位于腰部 3 例(圖2),前下腹壁 1例;位于閉孔1 例(圖8)。多發(fā)性腹膜透析液滲漏10 例,CT 表現(xiàn)為腹膜透析液向腹壁外滲出,滲出范圍廣泛,邊界不清,腹膜透析液在臍部、腹壁及會陰部皮下呈不規(guī)則、斑片狀分布,皮下軟組織廣泛腫脹,密度增高,呈網(wǎng)格狀改變 (圖7)。其中滲漏位于臍部、下腹壁及會陰部4 例,位于側(cè)下腹壁、單側(cè)腹股溝區(qū)3 例,位于前下腹壁及單側(cè)腹股溝1 例,位于前下腹壁、雙側(cè)陰囊1 例,位于腹直肌鞘 1 例(圖6)。

        3.后續(xù)處理及治療

        25 例中腹股溝區(qū)滲漏4 例, 臍部及腹壁滲漏各1 例,共6 例患者行外科修補術(shù)治療。1 例臍部局限性滲漏患者無明顯不適癥狀, 繼續(xù)行CAPD治療并隨訪觀察。8 例滲漏患者改行血液透析治療。10 例滲漏患者由持續(xù)性腹膜透析改為間斷性、 低劑量腹膜透析治療1~2 周后皮下水腫明顯減少或消失,繼續(xù)行CAPD。

        討 論

        1.概述

        圖1 在10年時間內(nèi)新發(fā)透析液滲漏的發(fā)病率曲線呈一條相對平直的線,說明每年新發(fā)病例數(shù)相對恒定

        圖2 女,66 歲,CAPD 5年,右腰部包塊1 個月。a)CT 平掃冠狀位示右腰部液性密度影疝入腹膜間隙(箭);b)平掃橫斷位示病灶呈單發(fā)囊袋狀影,邊界清晰 (箭) 圖3 女,46 歲,CAPD 3年, 臍部包塊 3 個月。CT 平掃矢狀位示臍部皮下囊狀影與腹膜腔相通,囊內(nèi)見液體密度影及腸系膜血管影 (箭)圖4 男 ,43 歲,CAPD 2年,右腹股溝觸及包塊。a)CT 平掃橫斷位示右腹股溝區(qū)囊狀低密度影(箭);b)CT 平掃冠狀位示透析液經(jīng)右腹股溝進入陰囊內(nèi)(箭),致陰囊積液 圖5 女,78 歲,CAPD 6年,腹部局部膨隆。CT 平掃示偏右側(cè)可見斑片狀低密度影(箭),邊界不清,皮下脂肪間隙模糊 圖6 女,38歲,CAPD 4年, 腹脹 。a)CT腹膜腔造影橫斷位示右下腹直肌鞘內(nèi)條片狀、網(wǎng)格狀高密度透析液影(箭);b)冠狀位示于滲漏位于右腹腔外與腹壁之間(箭) 圖7 女,44 歲,CAPD 3年,腹脹、前下腹壁膨隆。a)、b)CT 平掃橫斷位示臍周、中下腹部前腹壁及會陰區(qū)皮下軟組織腫脹 (箭) 圖8 男,60 歲,CAPD 10年,無不適。CT 平掃冠狀位示右側(cè)閉孔區(qū)局限性透析液集聚(箭)

        透析液滲漏多為腹膜透析過程中腹腔內(nèi)壓力逐漸增大所致,其原因可為先天性或后天性[5,6],按發(fā)生時間分為早期滲漏和遲發(fā)性滲漏。早期滲漏發(fā)生在置管后30 d 內(nèi),通常與置管有關(guān),表現(xiàn)為穿刺部位滲漏(外部滲漏),臨床上容易發(fā)現(xiàn),可及時作出處理。遲發(fā)性滲漏發(fā)生在置管30 d 后,最常與腹膜的機械損傷或手術(shù)撕裂有關(guān), 表現(xiàn)為內(nèi)部滲漏(如胸膜腔、腹壁、外生殖器)[7],臨床難以發(fā)現(xiàn),因此輔助檢查幫助早期準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。

        2.遲發(fā)性透析液滲漏CT平掃特點

        遲發(fā)性透析液滲漏部位包括腹壁、外陰部、疝部、胸腔和腹膜后間隙[8],即多見于腹壁薄弱處。各文獻報道的透析液滲漏發(fā)生率各不相同[9-11],本研究遲發(fā)性透析液滲漏的發(fā)生率為8.7%。上世紀(jì)80年代文獻報道以發(fā)生于腹股溝處最常見(約23%);隨著插管位置改為旁正中線,臨床上表現(xiàn)為臍疝最常見[12,13]。本研究 25 例 CAPD 患者中發(fā)生滲漏的部位分布在臍部、下腹部、腹股溝及會陰部,其中以臍部最多見,與文獻報道一致。

        CT 平掃操作簡便,費用低,不增加患者腎臟負(fù)擔(dān),是目前CAPD 患者常用的腹部檢查方法。本研究中有20 例患者行多層螺旋CT 平掃,5 例行腹膜腔造影檢查, 均可清晰地顯示滲漏發(fā)生的具體位置、形態(tài)、內(nèi)容物及腹壁肌肉的改變。本研究中有5 例CAPD 患者可見透析液滲漏至?xí)?陰囊,3 例滲漏至腹膜后間隙,1 例滲漏至腹直肌鞘內(nèi)。CT 檢查在早期發(fā)現(xiàn)并診斷CAPD 相關(guān)并發(fā)癥中的作用值得重視[14-16]。

        3.遲發(fā)性透析液滲漏的臨床要點

        遲發(fā)性透析液滲漏的臨床表現(xiàn)與滲漏類型(外滲或內(nèi)滲)和滲漏部位相關(guān),臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹部腫塊,可表現(xiàn)為類似于腹股溝疝、 臍疝、閉孔疝樣改變。遲發(fā)性透析液滲漏高危因素包括多次腹部手術(shù)史、多產(chǎn)婦、肥胖、長期使用激素、多次腹部手術(shù)等, 再加上透析過程中腹內(nèi)壓不斷增高,會導(dǎo)致透析液滲漏[5,6,17]。腹壓迅速增加是導(dǎo)致腹膜透析液滲漏的誘因,當(dāng)出現(xiàn)咳嗽或緊張、跳躍或舉重時,腹壓可迅速增加到300 cm H2O[2,18]。腹膜透析液滲漏可導(dǎo)致局部或大面積水腫等,超濾降低也可能是唯一的臨床征象[19]。本研究中發(fā)生滲漏患者女性多于男性, 可能與女性腹壁肌肉本身較為薄弱有關(guān)。透析液滲漏可發(fā)生在CAPD的各個時期[20],每年新發(fā)透析液滲漏的機率是相似的,呈散發(fā)性,因此需定期復(fù)查。

        本研究同時存在的局限:(1)研究對象均為處于腎病終末期的腹膜透析患者,由于腎功能不全,均未行CT 增強檢查。(2)未做透析液滲漏的定量統(tǒng)計學(xué)分析, 也未將滲漏與透析效果進行分析相關(guān)性, 深入分析透析液滲漏的相關(guān)影響因素可能更有助于評估腹膜透析的效能。

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