李姣　劉進(jìn)進(jìn)

【摘 要】眾所周知中國是一個人口大國，基于這樣的國情我國實行了計劃生育政策，有效地控制人口增長速度，但是也不可避免地加快了人口老齡化的進(jìn)程，即使如今開放了二胎政策，也難以阻擋人口老齡化的步伐。并且老年群體存在著廣泛的軀體功能、心理以及社會等眾多方面的醫(yī)療需求，因此需要對老年群體的健康狀況與預(yù)期醫(yī)療照護(hù)需求是否相匹配進(jìn)行全面的了解，從而為臨床制定診療方案提供合理的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】人口老齡化;老年綜合評估;臨床

隨著人們年齡的增長，多種疾病或者多種原因造成相同臨床表現(xiàn)的癥候群（如跌倒、疼痛、失眠、衰弱、尿失禁、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙、抑郁等）也隨之而來[1]。這些癥候群我們稱之為老年綜合征，它導(dǎo)致老年人反復(fù)到多個科室就診，同時服用數(shù)十種藥物，如此不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，藥物副作用也是一個不可忽視的問題，這種情況下就需要多方面的評估才能真正解決老年健康問題，這也就是我們今天介紹的主題-老年綜合評估（CGA）。

1 什么是老年綜合評估

老年綜合評估（CGA）的概念始于上世紀(jì)30年代，當(dāng)時提出的概念是老年人在入住療養(yǎng)院前均應(yīng)進(jìn)行全面評估并康復(fù)治療，后逐漸被臨床接受[2]。老年綜合評估是一種多學(xué)科跨?？祁I(lǐng)域的、多維度的團(tuán)隊合作過程，主要是醫(yī)護(hù)人員使用多種評估量表從醫(yī)療問題、功能狀態(tài)、心理問題以及社會支持狀態(tài)等多個方面對老年人進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在功能缺陷，并且制定以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的診療計劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。CGA倡導(dǎo)多學(xué)科合作，對老年患者進(jìn)行整體的評估并制定對應(yīng)的針對性干預(yù)措施，是對整體健康功能現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的充分體現(xiàn)。同時，CGA是一個復(fù)雜的過程，不僅僅包含評估，并在在評估后還需要跟進(jìn)對應(yīng)的干預(yù)措施和隨訪，從而確保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性以及良好的應(yīng)用效果。目前，我國已將CGA指定為老年科醫(yī)師需要掌握的5項技能之一[3]。

2 老年綜合評估的主要內(nèi)容

作為老年醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容之一，老年人的健康問題有著復(fù)雜多變的特點(diǎn)，這就需要醫(yī)護(hù)人員從多個維度、多個層面去發(fā)現(xiàn)老年人的健康問題，并隨即針對性的制定個體化的干預(yù)計劃，逐步的從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)為“以患者為中心”，從而將傳統(tǒng)的對疾病的診療轉(zhuǎn)變?yōu)檎狭硕鄠€學(xué)科的綜合評價以及整體的治療方式，對于提高老年人的醫(yī)療保健水平有著十分積極的意義。CGA在實際臨床應(yīng)用中的評估內(nèi)容有著不同的差異，但都基本包括一般醫(yī)療評估（內(nèi)容為多重用藥、疾病診療以及老年綜合征）、精神心理評估（內(nèi)容為情感狀態(tài)與認(rèn)知功能水平）、軀體功能評估（內(nèi)容為平衡與移動能力、自理能力）以及社會評估（內(nèi)容為居住環(huán)境、社會心理及功能）等幾個方面。

3 老年綜合評估的適宜人群及臨床應(yīng)用

老年綜合評估適宜于如下人群：①大于65歲;②有老年綜合癥;③有生理疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等多種慢性疾?。?④同時服用多種藥物;⑤有精神心理問題;⑥有社會支持系統(tǒng)的問題。簡而言之，除外健康老人、嚴(yán)重失能、失智和疾病終末期的老人，老年綜合評估對于老年人群來說都是適用的。

目前，CGA已在門診、急診以及住院患者中得到應(yīng)用。將CGA應(yīng)用于門診時，能夠篩查和評估老年綜合癥，尤其以衰弱、認(rèn)知障礙、尿失禁以及跌倒等重要方面，可據(jù)此提高臨床護(hù)理質(zhì)量并為老年患者就診的過程減輕部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國當(dāng)前對在老年門診中所開展的CGA包括評估老年門診患者及對出院老年患者的隨訪，院內(nèi)的評估團(tuán)隊一般有老年科醫(yī)護(hù)人員、物理治療師、心理治療師、藥師以及營養(yǎng)師等，從而對老年患者進(jìn)行較為全面的評估并進(jìn)行針對性的醫(yī)護(hù)服務(wù)。在急診中，老年患者由于身體機(jī)能下降且常有多重合并癥，同時再加上患者身體衰弱而導(dǎo)致急診科中對老年患者的評估與管理更加復(fù)雜且耗時較長，并且對醫(yī)護(hù)人員提出了更加專業(yè)性的護(hù)理要求。急診科CGA的主要內(nèi)容一般為多重用藥、衰弱情況、認(rèn)知障礙以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，同時急診科對老年患者而言也在逐漸成為一個能夠以患者為中心、提供安全與持續(xù)性診療的場所，使患者在出入院時能夠得到更多的CGA服務(wù)，已有研究顯示CGA能夠減少患者的住院時間、降低再入院率并改善多種科室老年急性住院患者的功能狀態(tài)[4]。在住院老年患者中應(yīng)用CGA能夠降低患者的醫(yī)療支出、提高患者滿意度并改善預(yù)后，從而提高患者的生活質(zhì)量。在老年患者住院期間進(jìn)行全面的綜合評估，能夠明顯的改善患者的認(rèn)知功能并降低患者的疾病惡化率與死亡率，患者的再入院率也隨之降低，為了給老年患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，更多結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療護(hù)理管理能夠以可接受的成本改善患者的健康結(jié)局，且CGA所需要花費(fèi)的人力、物力以及時間成本等，對于需要接受長期護(hù)理的老年患者而言是合理的，也是十分值得使用的方法。

4 老年綜合評估的執(zhí)行者

老年人由于疾病和衰老的原因常表現(xiàn)為多種癥狀集于一身，我們無法用一個傳統(tǒng)的疾病名稱去概括，也很難將其于劃入某一個專科，這種情況下就離不開我們多學(xué)科團(tuán)隊合作，這個團(tuán)隊由老年病科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、精神心理科醫(yī)師、藥劑師及其他領(lǐng)域醫(yī)師組成，由各科醫(yī)師會診提出?？埔庖姴⒕C合討論后最終制定最佳治療方案。

5 老年綜合評估的過程

選取符合老年綜合評估標(biāo)準(zhǔn)的患者，由醫(yī)護(hù)人員使用評估量表對患者進(jìn)行評估，依據(jù)評估報告的結(jié)果請各個?？漆t(yī)師組成多學(xué)科團(tuán)隊會診后制定治療方案，治療一段時間后再次使用老年綜合評估進(jìn)行療效評價，以便及時調(diào)整治療方案。

6 老年綜合評估的意義

對于醫(yī)護(hù)人員而言，老年綜合評估不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量，還為我們的科研工作提供了大量數(shù)據(jù)，便于對疾病進(jìn)行更深入地研究，推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步。有利于醫(yī)護(hù)人員對患者提供更加有針對性的、個性化的治療措施，從而提高臨床醫(yī)療水平，也有助于醫(yī)護(hù)人員提升醫(yī)學(xué)知識與技能。

對于老年人而言，老年綜合評估這種多學(xué)科團(tuán)隊診療模式可以一站式解決多個系統(tǒng)的疾病問題，避免多處就醫(yī)的窘境，及早發(fā)現(xiàn)潛在的問題，在治療疾病的同時也兼顧了心理、營養(yǎng)、軀體運(yùn)動功能等方面，打破了既往認(rèn)為病人只是單一或多種疾病的共同體的傳統(tǒng)觀念，把病人作為一個整體去治療，這與我們中醫(yī)的整體觀念不謀而合。在老年門診應(yīng)用CGA，能夠改善門診老年患者的健康理念、降低到門診就診的次數(shù)、改善IADL、抑郁評分、生活滿意度以及社會活動功能等。在住院老年患者中應(yīng)用CGA，能夠降低老年人短期死亡率，從而延長患者的居家生活時間并減少住院機(jī)會，患者的自理能力與認(rèn)知能力也得到了很好的改進(jìn)，住院老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。同時，通過CGA收集住院患者的臨床信息、認(rèn)知、功能、共患疾病以及多種用藥等，能夠計算多維預(yù)后指數(shù)（MPI）用以觀察老年癡呆病人的死亡率，MPI越高，則死亡率越高。并且在社區(qū)老年患者中，應(yīng)用CGA有利于醫(yī)護(hù)人員盡早識別并治療社區(qū)老年綜合征的發(fā)病情況，從而提高老年患者的生存質(zhì)量與生存率[5]。

對于各級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院老年病房來說，CGA的重要意義便在于能夠通過評估老年人的多器官功能，從而發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題，并根據(jù)老年人的功能狀態(tài)進(jìn)行分級以利于針對性的管理，把功能狀態(tài)較為優(yōu)良的老年人的主要醫(yī)療場所選在社區(qū)，從而降低老年人前往綜合性醫(yī)院就診的次數(shù)以及醫(yī)療費(fèi)用，并能降低老年人院內(nèi)感染的風(fēng)險[6]。

7 老年綜合評估的研究方向

CGA目前的優(yōu)勢非常明顯：能夠針對慢性疾病的康復(fù)期，采取功能為導(dǎo)向而對老年人進(jìn)行全面的評估，從而提高診斷的準(zhǔn)確性并予以治療和維持健康的指導(dǎo)干預(yù)方式，為老年人提供最優(yōu)的護(hù)理環(huán)境并對疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行預(yù)測[7]。但CGA仍在不斷的研究發(fā)展中，當(dāng)前幾大問題在于：①如何在住院病人尤其是綜合性醫(yī)院處于疾病急性期的老年患者中選擇合適的人群進(jìn)行介入CGA評估;②當(dāng)前雖已認(rèn)識到CGA對于老年腫瘤患者的重要治療意義，但所采用的評估量表繁雜、冗長，并且還需要較長的評估時間，故需要進(jìn)行更多的研究工作以簡化評估過程并使其更加科學(xué)合理;③國外已廣泛應(yīng)用CGA于醫(yī)院、社區(qū)，并且建立了許多CGA的評估量表，但并未采取統(tǒng)一的方式或評估體系，各研究機(jī)構(gòu)所采取的量表不在一個標(biāo)準(zhǔn)中。

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