袁建　張文中　梁庭棟

【摘 要】探討痛風(fēng)與冠心病已經(jīng)成為了中老年人的多發(fā)病，嚴(yán)重影響了中老年人群的工作與生活。弘揚(yáng)傳統(tǒng)理論，發(fā)揮中醫(yī)藥在疑難雜癥以及慢性病領(lǐng)域的特色，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將能有效改善中老年患者的生存質(zhì)量，延緩疾病惡化進(jìn)程、減少致殘率等，都將發(fā)揮積極作用。

【關(guān)鍵詞】異病同治;健脾和胃;冠心病;痛風(fēng);階段專方

痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄受阻引起的一種慢性疾病，其臨床特點(diǎn)是關(guān)節(jié)紅腫熱痛，反復(fù)發(fā)作。高尿酸血癥、主要臨床表現(xiàn)可見急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石沉積及關(guān)節(jié)畸形、功能障礙等。關(guān)節(jié)腫、熱、痛為常見表象。冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，或冠狀動(dòng)脈性心臟病，也稱缺血性心臟病[1]。由于諸多因素的變化，導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率呈快速增長態(tài)勢，發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。與痛風(fēng)一樣，冠心病嚴(yán)重威脅著患者的健康與生活。冠心病與痛風(fēng)，盡管發(fā)病部位完全不同，但究其實(shí)質(zhì)當(dāng)歸屬同類。無論是病因病機(jī)還是治則治法，都有著共同之處即本虛標(biāo)實(shí)，臟腑功能失調(diào)、情志因素或飲食不節(jié)，或嗜食膏粱厚味、勞逸失度或房勞等，濕、熱、痰、瘀、虛等均為主要致病因素。完全符合異病同治要求。

目前西醫(yī)治療痛風(fēng)的常規(guī)藥物是秋水仙堿、別嘌呤醇和非甾體類抗炎藥等藥物，有一定療效，但副作用較為顯著，對消化系統(tǒng)及肝腎功能均有一定的刺激和影響。西醫(yī)對冠心病的治療原則主要是應(yīng)避免各種已知的誘發(fā)因素并服用抗心絞痛藥物，如硝酸酯類藥物及抗血栓藥物，前者容易發(fā)生耐藥性，后者則長時(shí)間使用對胃腸道刺激較大。當(dāng)情況較為嚴(yán)重時(shí)，可進(jìn)行外科治療或介入性治療。這種治療不僅費(fèi)用昂貴，且維護(hù)時(shí)間長，作用周期有限。

臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)中藥講究全局觀，注重辨證，分型而治，通過整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼顧。在組方遣藥上，專方合方驗(yàn)效確切。無論在減少不良反應(yīng)的發(fā)生，還是在機(jī)體整體調(diào)節(jié)方面，均有著西醫(yī)不可比擬的優(yōu)勢。通過辨證論治，整體著眼，全面調(diào)節(jié)臟腑功能以及機(jī)體的陰陽平衡，以確切的療效，減輕癥狀，縮短療程，且有效避免了西藥的毒副作用。現(xiàn)將一典型病例介紹如下。

某男，51歲。因膝蓋及足趾疼痛難忍于2017年3月11日來診。患者自述11年來，反復(fù)發(fā)作，且時(shí)間間隔在不斷縮短。最初治療一次，可以維持3個(gè)月左右，期間使用過一些激素類針劑，最近一年來，常常是三天兩頭的打針吃藥。發(fā)作時(shí)小腿以下關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，手指關(guān)節(jié)腫脹處有時(shí)流出濃縮的白色液體。發(fā)作時(shí)間最多間隔一周，近3個(gè)月里常常連續(xù)發(fā)作。在多家醫(yī)院就診乃至住院治療，均無持續(xù)性療效，復(fù)發(fā)周期不斷縮短。最近一次治療時(shí)間：2017年1月于某醫(yī)院檢查顯示：血尿酸高。鑒于多年尋醫(yī)問藥，反復(fù)診治收效平平，遂決定中醫(yī)藥治療。尚自述冠心病近6年。來診時(shí)亦明顯感覺胸悶、氣短，問診被告之活動(dòng)后加重。

經(jīng)查：指趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)腫脹，食指及拇趾變形，輕觸刺痛。長時(shí)間服用秋水仙堿、阿司匹林、別嘌醇等藥物傷及胃腸。舌質(zhì)暗苔薄白、脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)，冠心病。中醫(yī)診斷：痹證，證屬肝胃失調(diào)，痰濕困脾;

辨證分析：患者飲食不節(jié)嚴(yán)重，煙酒史20年以上，尤其飲酒不作控制，酗酒頻率較高，且農(nóng)村體力勞動(dòng)繁重。故本癥之病因病機(jī)非常典型，長期的飲食不節(jié)，勞逸不均，導(dǎo)致客邪阻絡(luò)，血行不暢，終成瘀血內(nèi)停。治法：疏肝和胃，健脾泄?jié)?。方用三甲散合血府逐瘀湯，藥物組成：鱉甲30g、龜板30g、穿山甲6g、地鱉蟲10g、川牛膝20、桃仁、紅花、當(dāng)歸、地黃各20g、陳皮10g、炒枳殼12g、甘草4g，生姜2片。日服1劑，連服9劑。

用藥后諸癥緩解，疼痛明顯減輕。但停藥后有反復(fù)。乃久病積重非短期治療所能為。

分析：痰瘀互結(jié)，肝郁脾濕。故選三甲散合血府逐瘀湯以疏肝健脾和胃，燥濕活血止痛。三甲散扶正攻邪，祛瘀通絡(luò);血府逐瘀湯行血分瘀滯，解氣分郁結(jié)，祛瘀與養(yǎng)血同施，活血而無耗血之慮，行氣無傷陰之弊。合而用之，使扶正培土健脾，血活瘀化氣行。方中鱉甲、龜板、穿山甲、地鱉蟲軟堅(jiān)散結(jié)，化濁祛瘀活血;牛膝活血通絡(luò)，引血下行;桔梗、枳殼載藥上行;陳皮理氣和胃，行氣寬中;桃仁、紅花、當(dāng)歸、地黃活血養(yǎng)血，祛瘀通絡(luò)而不傷陰。全方使肝氣條達(dá)，脾胃和健，血脈暢通，達(dá)痛止絡(luò)通郁解之功效。

2017年3月24日復(fù)診：鑒于諸癥改善，疼痛減輕并延長了間隔時(shí)間，但偶爾伴有胃疼，舌脈同前之現(xiàn)狀。治以燥濕健脾和胃，益氣通絡(luò)疏肝。方用三甲散合補(bǔ)中益氣湯加減，藥物組成：鱉甲30g、龜板30g、穿山甲6g、地鱉蟲10g、黃芪80g、人參10g、當(dāng)歸10g、萆薢15g，炒二芽15g、橘皮6g、甘草3g。日服1劑，連服7劑。

分析：初診后癥狀改善，卻脾胃失和;亦當(dāng)顧及久病致虛，尤其過去長時(shí)間服用阿司匹林及利尿止痛類藥物，嚴(yán)重傷害腎脾胃，故偶爾伴有胃疼。二診方中取三甲散之化濁祛瘀、補(bǔ)中益氣湯之大補(bǔ)一身之氣。重用黃芪升陽固表，輔以人參益氣健脾，二藥重以扶正培本;二芽行氣和中;萆薢祛瘀利濕?！夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》謂：“黃芪補(bǔ)表氣，人參補(bǔ)里氣，炙草補(bǔ)中氣”，佐以萆薢、二芽，助脾運(yùn)化，以資氣血生化之源。全方湊活血通絡(luò)行氣，燥濕健脾和胃之功。

2017年4月4日3診：胃脘不適消除，關(guān)節(jié)疼痛與胸悶稍有好轉(zhuǎn)。遂強(qiáng)化祛濕通絡(luò)，扶正益氣。方用補(bǔ)中益氣湯合薏苡仁湯加減，藥物組成：黃芪60g、人參10g、生薏仁30g、蒼術(shù)30g、澤瀉25g、熟地15g、桑寄生15g、川牛膝15g、伏苓15g、白術(shù)l5g、萆薢10g、姜黃10g、木香l0g、桂枝10g、炙甘草5g。服用11劑后疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸悶緩解，行走較前便利，仍有麻木感。查：舌紅，苔膩，脈濡。

健脾和胃雖然已效，但長期以來的影響及傷害根深蒂固，非一時(shí)一日可除，因此在后續(xù)的治療中，仍然不可忽視，需進(jìn)一步鞏固療效。依據(jù)現(xiàn)癥，治當(dāng)除濕健脾，理氣和中，固本通絡(luò)之法。方中黃芪、人參益氣扶正;即重用黃芪大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔薪虿拣龌等ソj(luò)通;生薏仁、蒼術(shù)祛濕健脾，疏利經(jīng)絡(luò);伏苓、澤瀉、川牛膝利水滲濕，泄熱和胃，通痹止痛;熟地、桑寄生益氣補(bǔ)腎;姜黃，桂枝溫經(jīng)通陽，燥濕止痛;甘草和中調(diào)藥。全方共奏祛濕通絡(luò)之效。

2017年4月20日4診：諸癥消除，偶有麻木微痛。在原方的基礎(chǔ)上加海桐皮10g，稀薟草10g仍服中藥湯14劑。

分析：海桐皮、稀薟草祛風(fēng)通絡(luò)，散瘀止痛，加強(qiáng)溫和功伐漸進(jìn)之效。

2017年5月9日5診，疼痛消除，麻木感輕微，二便、睡眠、飲食均可，行走輕便自如。依上方基礎(chǔ) ，減萆薢、姜黃，再服15劑以鞏固療效。

分析：患者致病因素及發(fā)展過程，符合祖國醫(yī)學(xué)對冠心病及通風(fēng)的描述情節(jié)。且由于后來的反復(fù)治療、長期且不規(guī)范的用藥、以及飲食勞逸均未得到有效改善，致使病情日益惡化，前因后果，歷史沉積，都是在治療中不可忽視的重要因素。綜觀治療全過程，扶正益氣、通絡(luò)止痛是二病的治療總則，具體手法上循序漸進(jìn)。本案患者年級尚輕，其優(yōu)勢就是扶正益氣培本見效迅速;但在飲食和勞逸上，又是控制難點(diǎn)。所以要高度重視“三分治七分養(yǎng)”。期間3診后脾腎虧虛尤為明顯，致濕邪內(nèi)蘊(yùn)不泄，宜健脾益腎，除濕通絡(luò)，治當(dāng)扶正祛邪鞏固療效。此后在補(bǔ)中益氣湯合薏苡仁湯基礎(chǔ)上加減。黃芪、人參、生薏仁益氣健脾而為君藥;熟地、桑寄生、川牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋，益氣生血;茯苓、白術(shù)除濕補(bǔ)氣健脾。姜黃、澤瀉、萆薢利濕泄?jié)?，祛風(fēng)除瘀，協(xié)同君藥加強(qiáng)療效。依據(jù)本病屬痰瘀阻絡(luò)的特點(diǎn)，加川芎、桃仁、木香行氣導(dǎo)滯，活血化瘀，開郁止痛，加當(dāng)歸養(yǎng)血和血，共達(dá)行氣化瘀、活血通絡(luò)之目的，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共湊疏肝理氣、健脾益腎、泄?jié)嵬ńj(luò)之功。在藥物治療的同時(shí)，對其飲食及勞逸都進(jìn)行了嚴(yán)格的限制。專門制定了相應(yīng)食譜，在保證營養(yǎng)的同時(shí)禁止高嘌呤食物的攝取。作息上做到早睡早起，輔以適當(dāng)活動(dòng)，調(diào)暢情志，增強(qiáng)治療信心。

綜觀本癥可歸結(jié)為病程較長，肝郁化火，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，殃及脾胃。治療上宜升降相衡，循序漸進(jìn)。上述治療歸納起來大致分為三個(gè)階段：化瘀散結(jié)通絡(luò);扶正益氣固本;標(biāo)本兼治善后。愈后囑其膳食有節(jié)，勞逸適度有序。1年后隨訪未復(fù)發(fā)。

討論：痛風(fēng)就體質(zhì)而言，本病多以中、壯年男子多見，而男子以腎氣陽剛為主，機(jī)體陽氣亢盛，氣有余便是火。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，在外易招致風(fēng)濕熱邪侵襲內(nèi)外相引，同氣相求，濕聚熱蒸流注骨節(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)骨骱煩痛[2]。而近年冠心病的發(fā)病亦有年輕化的趨勢，長期勞作無度，嗜食膏粱厚味，忽視情志調(diào)節(jié)，導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，“痹”而致病。二證究其實(shí)質(zhì)，藥物治療乃不得已而為之，當(dāng)以重養(yǎng)為主，建立科學(xué)膳食理念，樹立養(yǎng)生全局觀。動(dòng)以暢悅勿過，靜以寧心和緩。

痛風(fēng)與冠心病，在祖國醫(yī)學(xué)的描述中，認(rèn)識較為統(tǒng)一的共同之處就是“痹”與“瘀”。綜觀文獻(xiàn)報(bào)道以及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，冠心病與痛風(fēng)的中藥治療研究與臨床實(shí)踐，使用次數(shù)較多及療效確切的都是中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典名方中的基本組成成分，再結(jié)合臨床實(shí)際化裁。似此雖然縷見縷效，但系統(tǒng)性較差，持續(xù)性不一。通過不斷總結(jié)，深層次分析和應(yīng)用。歷代醫(yī)家豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，從紛繁的專方驗(yàn)方中尋找規(guī)律，在臨床實(shí)踐的辯證過程中，正確處理心、肝、脾、肺、腎陰陽平衡調(diào)理，切合病證功伐恰當(dāng)適度，切勿急于求成。愈后科學(xué)膳食，勞逸均衡乃長治久安不二法寶。

（通訊作者：張文中）

參考文獻(xiàn)

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作者簡介

袁建（1975-），女，苗族，湖南省洪江市人。碩士研究生。主治中醫(yī)師。研究方向?yàn)橹嗅t(yī)。

張文中（1976-），男，四川省宜賓市珙縣人。大學(xué)本科學(xué)歷。主治中醫(yī)師。研究方向?yàn)橹形鹘Y(jié)合心血管疾病。