張小麗　馮建瓊

【摘 要】PICC日益增高的非計劃性拔管風(fēng)險，不僅增加了老年腫瘤患者的痛苦，也嚴(yán)重影響老年腫瘤患者的疾病治療效果，已經(jīng)成為一種亟待解決的護理安全問題。因此，本文將主要對老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風(fēng)險的原因及護理與控制對策進行了探討。

【關(guān)鍵詞】老年腫瘤患者;PICC;非計劃性拔管;拔管風(fēng)險;護理

PICC是一種非常有效與安全的中心靜脈置管技術(shù)，相比傳統(tǒng)穿刺方法，具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)性強、感染率低、減少反復(fù)穿刺等幾點優(yōu)勢[1]，可以有效減輕患者的恐懼感以及操作人員的工作壓力，非常適用于需要長期輸注藥物的老年腫瘤患者，在臨床護理工作中得到了較為廣泛的應(yīng)用。但是隨著PICC在臨床上的廣泛推廣與運用，在臨床上也出現(xiàn)了非計劃性拔管風(fēng)險日益增高的問題，這樣不僅導(dǎo)致PICC優(yōu)勢不再明顯，也在一定程度上增加了患者的痛楚感，甚至嚴(yán)重威脅患者的身體健康[2]。因此，明確老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風(fēng)險原因并進行針對性的護理干預(yù)與風(fēng)險控制，就顯得非常必要與重要。

1 老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風(fēng)險原因

1.1 靜脈血栓

國外學(xué)者Thomas的研究成果表明，相比健康人群體，老年腫瘤患者的血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致24.3%的老年腫瘤患者在PICC后極易形成靜脈血栓，且靜脈血栓的發(fā)生率與腫瘤惡性程度呈正相關(guān)[3]。

1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

在老年腫瘤PICC患者穿刺后，如果沒有注意清潔、換藥或者消毒的間隔時間過長，就容易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，進而引發(fā)非計劃拔管風(fēng)險。韓忠秀等的研究表明27例非計劃性拔管患者中，有7例患者是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，其中3例導(dǎo)管相關(guān)性局部感染、4例導(dǎo)管相關(guān)性全身感染[4]。

1.3 導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是PICC非常常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管的原因之一。除了上文提到的靜脈血栓性導(dǎo)管堵塞以外，還有機械性導(dǎo)管堵塞以及其他因素都會導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞[5]。

1.4 導(dǎo)管意外重度脫出

導(dǎo)管意外重度脫出會導(dǎo)致PICC導(dǎo)管失去使用功能而不得不進行非計劃性拔管。導(dǎo)致老年腫瘤PICC患者導(dǎo)管重度脫出的原因主要包括患者缺乏PICC導(dǎo)管維護知識、老年人行動不便不慎將導(dǎo)管拉出、導(dǎo)管固定不牢、晚間睡眠無意識拉出等[6]。

1.5 皮膚嚴(yán)重過敏

老年腫瘤PICC患者由于生理功能下降，其皮膚防御功能也不斷降低，在穿刺部位非常容易出現(xiàn)嚴(yán)重過敏癥狀，主要表現(xiàn)為局部紅腫、癢、小水泡、丘疹、化膿等，這也會導(dǎo)致非計劃性拔管現(xiàn)象的出現(xiàn)[7]。

1.6 機械性靜脈炎

目前的研究認(rèn)為老年腫瘤PICC患者在穿刺后，導(dǎo)管與穿刺鞘會在患者的血管內(nèi)頻繁摩擦，導(dǎo)致患者的靜脈瓣與靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)損傷而引發(fā)無菌性變態(tài)反應(yīng)，或者極少數(shù)PICC患者存在過敏體質(zhì)而對PICC導(dǎo)管材質(zhì)產(chǎn)生過敏免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致機械性靜脈炎癥狀的發(fā)生[8]。

2 老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風(fēng)險護理與控制對策

2.1 靜脈血栓護理

在出現(xiàn)靜脈血栓后，不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管，而要根據(jù)老年腫瘤PICC患者的實際情況而做出是否拔管的決定。例如經(jīng)過抗凝治療后，老年腫瘤PICC患者的靜脈血栓并沒有明顯消退，甚至還有進一步蔓延的趨勢，或者靜脈血栓伴隨導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，此時就可以考慮終止溶栓治療而選擇拔管[9]。

在拔管過程中要保證動作緩慢輕柔，邊回抽邊拔管，避免栓子脫落，導(dǎo)管斷裂，并做好萬一血栓脫落的搶救物品準(zhǔn)備工作，如果拔管困難，可以對患者局部熱敷，然后再拔管[10]。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染護理

對于導(dǎo)管相關(guān)性局部感染患者，首先應(yīng)該抬高患者的患肢，每天4次、每次20分鐘用50%硫酸鎂濕熱敷，對于出現(xiàn)膿性分泌物的患者，則對膿性分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)，并每天給予慶大霉素8萬u加地塞米松5毫克濕敷換藥，如果經(jīng)過2到3天的處理后導(dǎo)管相關(guān)性局部感染癥狀依然沒有改善或者加重，則予以拔管[11]。

對于導(dǎo)管相關(guān)性全身感染，如果患者經(jīng)過檢查無異常，依然伴隨不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞增多、寒戰(zhàn)，則可以考慮導(dǎo)管相關(guān)性全身感染，抽外周血液進行細(xì)菌培養(yǎng)，然后遵照醫(yī)囑拔管，使用無菌剪刀剪下導(dǎo)管尖端進行細(xì)菌培育，和外周血液培育細(xì)菌進行比對，確診導(dǎo)管相關(guān)性全身感染，然后遵醫(yī)囑進行抗生素治療，使得導(dǎo)管相關(guān)性全身感染癥狀消失[12]。

2.3 導(dǎo)管堵塞護理

對導(dǎo)管堵塞患者給予5000u/毫升尿激酶經(jīng)20毫升注射器及三通負(fù)壓溶栓，如果無法疏通導(dǎo)管則予以拔管，在導(dǎo)管留置期間，應(yīng)該根據(jù)導(dǎo)管堵塞原因?qū)颊哌M行相關(guān)知識的宣傳教育工作，避免劇烈咳嗽、避免用力屏氣，同時也要加強護理人員的PICC導(dǎo)管維護培訓(xùn)工作，掌握正確的封管、沖管方法[13]。

2.4 導(dǎo)管意外重度脫出護理

在PICC置管前，護理人員應(yīng)該加強老年腫瘤PICC患者及其家屬的PICC以及PICC維護知識的宣傳教育工作，提升患者的PICC認(rèn)知水平以及自我PICC維護能力，囑咐患者不要抓撓穿刺部位，動作要緩慢輕柔，在PICC置管后則要妥善固定導(dǎo)管，如果出現(xiàn)導(dǎo)管松脫要及時更換貼膜卷邊，并應(yīng)用絲襪套對導(dǎo)管進行固定，避免患者在睡眠不經(jīng)意時拔管或者搔抓穿刺部位[14]。

2.5 皮膚嚴(yán)重過敏護理

進行PICC置管后，要密切關(guān)注老年腫瘤PICC患者的皮膚情況，如果出現(xiàn)過敏現(xiàn)象可以及時發(fā)現(xiàn)、及時查明原因，從而及時做出處理，對于敏感體質(zhì)的患者，要做好防范措施，避免患者接觸敏原，并采用適宜的抗過敏貼膜或者消毒液，對患者的皮膚進行保護[15]。

2.6 機械性靜脈炎護理

在PICC穿刺時應(yīng)該選擇適宜的血管與導(dǎo)管，避免出現(xiàn)導(dǎo)管粗、血管細(xì)的情況，穿戴無粉手套，保證一次性穿刺成功，并掌握一定的PICC穿刺技巧，穿刺成功后送管時不要出現(xiàn)按壓針尖的情況，避免對患者血管內(nèi)膜造成損傷，如果出現(xiàn)機械性靜脈炎，可予以局部微波治療或者涂抹喜療妥膏，如果經(jīng)過7天治療后機械性靜脈炎癥狀依然無法得到緩解，予以拔管[16]。

3 結(jié)論

綜上所述，老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風(fēng)險的原因主要包括靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管意外重度脫出、皮膚嚴(yán)重過敏、機械性靜脈炎等。因此，在老年腫瘤PICC患者的日常護理中要從靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管意外重度脫出、皮膚嚴(yán)重過敏、機械性靜脈炎等六個方面對患者非計劃性拔管風(fēng)險進行護理干預(yù)與控制。總之，明確老年腫瘤PICC患者非計劃性拔管風(fēng)險的原因并進行針對性的護理干預(yù)與控制，使得PICC的優(yōu)勢得到最大化發(fā)揮，促進老年腫瘤PICC患者更好的治療的康復(fù)，是非常必要與重要的。

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