劉曉峰

摘 要 藥品招標(biāo)采購中的二次議價(jià)現(xiàn)象普遍存在，“二次議價(jià)”不僅違背了國家的相關(guān)法律和政策規(guī)定，也不符合招投標(biāo)基本商業(yè)規(guī)律，由此形成了新的商業(yè)賄賂方式。本文對(duì)“二次議價(jià)”現(xiàn)象產(chǎn)生的原因、“二次議價(jià)”的危害進(jìn)行分析，并對(duì)如何解決“二次議價(jià)”問題進(jìn)行相關(guān)思考。

關(guān)鍵詞 “二次議價(jià)” 原因 影響 相關(guān)思考

2013年1月1日，江蘇省鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院藥品全面實(shí)行零差率銷售，取消藥品加成后，公立醫(yī)院以省醫(yī)藥集中采購網(wǎng)為藥品采購平臺(tái)進(jìn)行藥品招標(biāo)采購，政策實(shí)施以來，取得了一定的成績，藥品價(jià)格得到控制，藥品行業(yè)進(jìn)行了產(chǎn)業(yè)調(diào)整，藥品流通渠道更加規(guī)范透明，藥品質(zhì)量不斷提高，臨床用藥安全得到保障。但現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)采購政策沒能最大限度地壓縮藥商的利潤空間，有效降低藥品價(jià)格，公立醫(yī)院在省級(jí)藥物招標(biāo)采購確定的中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院前進(jìn)行再一次價(jià)格談判，即所謂的“二次議價(jià)”。

一、“二次議價(jià)”現(xiàn)象產(chǎn)生的原因

（一）藥品中標(biāo)價(jià)格虛高

在制定藥品最高零售價(jià)前沒有充分調(diào)研，全面掌握企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)成本，造成部分中標(biāo)藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于企業(yè)成本價(jià)，甚至高于市場價(jià)格，給公立醫(yī)院“二次議價(jià)”留有空間。

（二）醫(yī)院掌握用藥的選擇權(quán)

政府集中采購允許同一類藥品多個(gè)生產(chǎn)廠家中標(biāo)，醫(yī)院占有同類中標(biāo)藥品使用的選擇權(quán)，醫(yī)生的處方量決定了藥品的銷量，能否“二次議價(jià)”，“二次議價(jià)”的空間多少便成了醫(yī)院選擇同類藥品品牌的重要因素。

（三）政府補(bǔ)助不足

破除以藥養(yǎng)醫(yī)是公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要舉措。取消藥品加成后，公立醫(yī)院實(shí)行零差率銷售的合理損失，除通過醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量來消化外，政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行公立醫(yī)院改革的政策補(bǔ)助也是重要來源。目前政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)醫(yī)院的政策性虧損，“二次議價(jià)”便成了醫(yī)院尋求彌補(bǔ)虧損的重要途徑。2016年至2018年，江蘇省鎮(zhèn)江市三家公立醫(yī)院藥品“二次議價(jià)”返還3809萬元，財(cái)政實(shí)行公立醫(yī)院綜合改革補(bǔ)助3752萬元，在這種情況下，三家公立醫(yī)院累計(jì)依然有1108萬元的虧損。

（四）監(jiān)管處罰力度不夠

2010年七部委聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》中，第三十六條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行二次議價(jià)。嚴(yán)格對(duì)藥品采購發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購、違價(jià)采購或從非規(guī)定渠道采購藥品”。雖然明確禁止了“二次議價(jià)”，但監(jiān)管力度依然不足，缺乏相應(yīng)的處罰和約束措施，2001年出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購監(jiān)督管理暫行辦法》的相關(guān)監(jiān)督處罰措施沒能落到實(shí)處。

二、“二次議價(jià)”的危害

“二次議價(jià)”實(shí)質(zhì)是一種變相的商業(yè)賄賂，對(duì)醫(yī)院的管理、藥品生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營管理、減輕患者負(fù)擔(dān)等方面都帶來了不利影響。

（一）導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高，與醫(yī)改的最終目標(biāo)相違背

“二次議價(jià)”操作中，醫(yī)院的藥品采購數(shù)量、所需的服務(wù)內(nèi)容、回款的及時(shí)性等要素最終影響了藥品的最終采購價(jià)格，“二次議價(jià)”后的藥品價(jià)格大大低于省平臺(tái)藥品集中招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)格。藥企在制定藥品競標(biāo)價(jià)格時(shí)事先預(yù)留了“二次議價(jià)”的空間，虛高了藥品的價(jià)格，羊毛出在羊身上，高出來的這部分利潤最終還是由患者來承擔(dān)，與醫(yī)改的最終目標(biāo)相違背，與國家實(shí)施藥品集中采購的初衷背道而馳，沒能解決群眾看病難、看病貴的問題。

（二）“二次議價(jià)”本質(zhì)上就是商業(yè)賄賂

“二次議價(jià)”實(shí)質(zhì)上就是變相地將最終商定價(jià)格與省招標(biāo)價(jià)格之間的差價(jià)轉(zhuǎn)變成為醫(yī)院的收益。醫(yī)院有藥品選擇權(quán)，醫(yī)生有處方權(quán)，“二次議價(jià)”怎么議、議多少、醫(yī)生在開處方時(shí)用誰的藥等方面，都存在較大的廉政風(fēng)險(xiǎn)，藥企為了拿到這張通行證，競相去醫(yī)院攻關(guān)，產(chǎn)生一系列的“潛規(guī)則”。

三、解決“二次議價(jià)”問題的相關(guān)思考

（一）加快公立醫(yī)院綜合改革的步伐，從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題

對(duì)醫(yī)院取消藥品加成所減少的合理收入，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，建立政府補(bǔ)助穩(wěn)定增長機(jī)制，明確補(bǔ)助渠道，公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率后的合理差價(jià)由政府財(cái)政補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)讓公立醫(yī)院真正姓“公”。

（二）推進(jìn)藥品集中采購制度改革，實(shí)行“帶量采購”

當(dāng)前，人民群眾反映強(qiáng)烈的看病貴問題的重要成因之一就是藥品價(jià)格虛高，而現(xiàn)行招標(biāo)采購中，普遍只招價(jià)格不帶量，企業(yè)缺乏銷量預(yù)期，難以實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯下降。藥品集中招標(biāo)實(shí)行“帶量采購”，在采購公告中明確了每個(gè)品種的采購量，給藥品生產(chǎn)企業(yè)明確的預(yù)期，有利于其根據(jù)采購量自主報(bào)價(jià)申報(bào)，有利于以量換價(jià)，明顯降低藥價(jià)，切實(shí)減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，也有利于減少企業(yè)的跨區(qū)域市場推廣成本。通過帶量采購、量價(jià)掛鉤、保證使用、及時(shí)回款，規(guī)范了流通秩序，也凈化了行業(yè)生態(tài)。

（三）加快監(jiān)督機(jī)制的建設(shè)

加強(qiáng)對(duì)藥品集中招標(biāo)采購的監(jiān)督，實(shí)行監(jiān)察、衛(wèi)生、市場監(jiān)管等多部門聯(lián)合監(jiān)督工作機(jī)制，使他們各司其職、齊抓共管，對(duì)藥品集中招標(biāo)采購的全過程依法進(jìn)行監(jiān)督，糾正和查處藥品集中招標(biāo)采購中的各種違法違紀(jì)行為。對(duì)藥品集中招標(biāo)采購當(dāng)事人的違規(guī)行為進(jìn)行處理的同時(shí)，要分別建立對(duì)監(jiān)督對(duì)象違規(guī)行為的登記制度和媒體通報(bào)制度，定期通報(bào)招標(biāo)采購中的違規(guī)行為。在加強(qiáng)政府監(jiān)督的同時(shí)，還要加強(qiáng)以社會(huì)公眾為主的第三方監(jiān)管，鼓勵(lì)群眾積極舉報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥商的違規(guī)行為。

（作者單位為鎮(zhèn)江市句容市婦幼保健院）

參考文獻(xiàn)

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