張莉雅 李勝男 高源 時(shí)建文 袁帥 雷左

[摘要] 目的 探討糖尿病患者腸外營養(yǎng)在臨床中的應(yīng)用方法和應(yīng)用要點(diǎn)。方法 回顧性分析該院2016年1月—2018年1月收治的40例糖尿病合并食管癌患者臨床治療，所有患者均使用全腸外營養(yǎng)支持，分析和總結(jié)腸外營養(yǎng)在糖尿病臨床中的應(yīng)用效果和護(hù)理效果。 結(jié)果 40例行腸外營養(yǎng)支持在配合使用胰島素的情況下未見血糖顯著升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染率有所降低。 結(jié)論 糖尿病患者腸外營養(yǎng)支持配合胰島素使用可更加穩(wěn)定地控制患者血糖，對術(shù)后患者康復(fù)和抗感染治療具有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;食管癌;術(shù)后;腸外營養(yǎng)

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）08（b）-0064-02

腸外營養(yǎng)指的是通過靜脈通路給患者提供必需的全部營養(yǎng)要素。當(dāng)患者病情危重或手術(shù)治療后患者胃腸道功能極易受損，常規(guī)營養(yǎng)支持可能無法滿足患者術(shù)后恢復(fù)和身體修復(fù)的需要，因此需要采用一種合理有效的方式實(shí)現(xiàn)患者機(jī)體營養(yǎng)支持[1-2]。但是腸外營養(yǎng)很容易引起血糖升高，因此當(dāng)患者合并糖尿病時(shí)要注意做好相應(yīng)護(hù)理工作，預(yù)防外源性高血糖發(fā)生。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該組研究共選取樣本40例，均為該院收治的糖尿病合并食管癌患者，所有患者均經(jīng)腹部手術(shù)治療，男28例，女12例，所有患者均有明確的糖尿病史，平均病程（5.5±1.1）年。患者術(shù)后APACHELL評分（16.0±2.8）分，患者性別、年齡、病情及糖尿病史個(gè)體資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可排除個(gè)體因素對研究結(jié)果造成影響。

1.2? 方法

①方案設(shè)計(jì)：根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)，擬定每日腸外營養(yǎng)方案如下：非蛋白熱量84 kj/（kg·d），其中40%由中長鏈脂肪乳劑提供，60%由葡糖糖提供，蛋白供給量為每日2～3 g/kg，非蛋白熱量與氮的比率不超過420 kj/g。

②實(shí)施方案：該組研究中并未采取傳統(tǒng)的胰島素生理鹽溶液持續(xù)靜脈滴注技術(shù)，而是采用皮下胰島素輸注技術(shù)。上臂外側(cè)皮下埋入針頭，導(dǎo)管連接后持續(xù)注入諾和靈R筆芯胰島素，根據(jù)患者具體情況可調(diào)整初始計(jì)量，一般為0.1 U/（kg·h），同時(shí)使用血糖儀監(jiān)測患者對側(cè)指尖末梢血糖水平。

1.3? 觀察指標(biāo)

以應(yīng)激狀態(tài)血糖5.5～8.3 mmol/L為血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖變化情況、低血糖及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 腸外營養(yǎng)1周內(nèi)患者血糖變化

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，術(shù)后40例患者血糖水平較高，腸外營養(yǎng)期間通過持續(xù)皮下胰島素輸注患者血糖水平快速下降，并于第4天降低到控制范圍內(nèi)，提示持續(xù)皮下輸注胰島素在術(shù)后場外營養(yǎng)糖尿病患者中的有效性。見表1。

2.2? 并發(fā)癥發(fā)生情況

以患者對側(cè)指尖末梢血糖低于3.5 mmol/L為低血糖標(biāo)準(zhǔn)（不考慮癥狀），同時(shí)統(tǒng)計(jì)切口愈合障礙和感染的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，40例患者腸外營養(yǎng)期間，2例發(fā)生低血糖，1例切口愈合障礙，1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%。

3? 討論

3.1? 糖尿病患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素

糖尿病患者本身血糖水平就高于健康人體，手術(shù)前后其血糖水平仍會有所增加，持續(xù)的高血糖狀態(tài)不僅不利于術(shù)后切口恢復(fù)還會增加感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，根據(jù)多年臨床研究結(jié)果糖尿病患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)主要集中在以下幾方面：①機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素拮抗激素分泌增加，胰島素分泌障礙加重[3]。②手術(shù)期間機(jī)體代謝率會提高，尤其是大型手術(shù)期間長時(shí)間禁食水，患者糖原分解增加，但是對于糖尿病患者來說機(jī)體糖原儲備缺乏，此時(shí)身體容易處于虛弱狀態(tài)。③酮癥：術(shù)后短時(shí)間內(nèi)機(jī)體酮體水平上升，脂肪加速分解，胰島素需求量增加。

3.2? 糖尿病患者腸外營養(yǎng)的意義

當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下，如手術(shù)、大面積燒傷、創(chuàng)傷等均會引起應(yīng)激狀態(tài)，此時(shí)兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素作用加強(qiáng)，患者胰島素抵抗嚴(yán)重，本來就存在嚴(yán)重胰島素抵抗的糖尿病患者其內(nèi)分泌更加紊亂，葡萄糖利用受阻也較嚴(yán)重，即使僅僅是生理劑量的最低葡萄糖攝入也可能是引起糖尿病患者血糖的急劇升高，因此在臨床中有糖尿病患者“允許性低攝入”的概念[4-5]。相較于其他營養(yǎng)支持方式，腸外營養(yǎng)更容易實(shí)現(xiàn)允許條件下的低能量攝入，這對于糖尿病患者來說具有重要意義?？山档蜋C(jī)體應(yīng)激時(shí)的耗氧量，減輕患者肺部負(fù)擔(dān)從而減輕炎性反應(yīng)，對患者機(jī)體功能的恢復(fù)和術(shù)后感染的預(yù)防均具有積極意義。

3.3? 腸外營養(yǎng)給藥途徑的選擇

在給予糖尿病患者腸外營養(yǎng)支持時(shí)患者由于自身機(jī)能未恢復(fù)和胰島素抵抗影響，患者易發(fā)生高血糖癥狀，因此在進(jìn)行腸外營養(yǎng)的同時(shí)要進(jìn)行外源性胰島素控制，根據(jù)相關(guān)研究，糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素的使用量應(yīng)當(dāng)提高到正常需要量的5倍左右，大劑量的胰島素使用能夠幫助控制患者血糖水平，還可減少蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的同時(shí)維持患者機(jī)體正氮平衡，從而促進(jìn)患者切口恢復(fù)。但是大量使用胰島素也容易引起低血糖癥狀的發(fā)生，因此選擇合適的胰島素使用標(biāo)準(zhǔn)和給藥途徑是提高腸外營養(yǎng)是提高腸外營養(yǎng)效率、促進(jìn)患者康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

腸外營養(yǎng)期間胰島素的給藥途徑有很多種，在早期多采用將胰島素混入生理鹽后經(jīng)靜脈滴注，但由于電荷吸附作用及混合胰島素溶液濃度差異，患者輸注胰島素后血糖水平容易發(fā)生大幅度波動(dòng)，很難實(shí)現(xiàn)精確控制，有時(shí)為了達(dá)到控制血糖的目的不得不增加胰島素濃度，但這會增加用藥后低血糖的發(fā)生率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)階段通過皮下靜脈泵注胰島素在糖尿病患者腸外營養(yǎng)臨床中應(yīng)用越來越廣泛。同傳統(tǒng)的靜脈滴注不同，皮下靜脈泵注胰島素能夠避免電荷吸附影響，使患者快速吸收胰島素，根據(jù)臨床研究統(tǒng)計(jì)，皮下持續(xù)靜脈泵注胰島素可在1 h左右達(dá)到目標(biāo)血藥濃度，從而促進(jìn)患者血糖快速下降。同時(shí)通過泵注的方式可以模擬正常人體的生理胰島素分泌模式，機(jī)體的適應(yīng)性更強(qiáng)，治療效果也更加穩(wěn)定，相較于傳統(tǒng)靜脈滴注胰島素而言機(jī)體吸收胰島素更穩(wěn)定、血糖控制更平穩(wěn)、低血糖發(fā)生率也較低，是一種更加適合糖尿病患者術(shù)后場外營養(yǎng)支持期間胰島素給藥途徑。

3.4? 研究綜述

在該組研究中，共選取40例食道癌合并糖尿病患者為研究對象，所有患者均在術(shù)后采用腸外營養(yǎng)支持與皮下持續(xù)泵注胰島素給藥[6]。并在術(shù)后1周內(nèi)持續(xù)監(jiān)測患者給藥對策指尖末梢血糖水平，結(jié)果顯示在手術(shù)當(dāng)天患者血糖水平較高，術(shù)后第1天、第2天患者血糖水平下降明顯，并且在第3天達(dá)到8.0mmol/L左右，即在術(shù)后第3天患者血糖就達(dá)到理想的控制狀態(tài)。

糖尿病患者術(shù)后高血糖是發(fā)生感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者血糖應(yīng)嚴(yán)格控制在5.5～8.3mmol/L[7]。因此就該組研究的結(jié)果而言，術(shù)后第1天患者血糖水平處于較高水平（>11mmol/L），此時(shí)患者處于感染發(fā)生的危險(xiǎn)期（約為正常感染率的5倍，泌尿系統(tǒng)感染率約為正常的27倍），而采用皮下持續(xù)泵注胰島素后第1天患者血糖已降低至低危水平，這提示該種給藥方式在腸外營養(yǎng)中對血糖控制的有效性。并且最終40例患者僅4例發(fā)生低血糖、感染和切口未愈合的并發(fā)癥，對于重癥糖尿病患者術(shù)后來說，10%的并發(fā)癥發(fā)生率已遠(yuǎn)低于臨床平均水平。

[參考文獻(xiàn)]

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[6]? 楊愛明.食管癌合并糖尿病患者術(shù)后營養(yǎng)支持的臨床研究[J].糖尿病新世界，2017，20（23）：63-64.

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（收稿日期：2019-05-19）