王海華

江蘇省江陰市中醫(yī)院腦外科，江蘇江陰 214400

近年來隨著意外事故的頻發(fā)使得顱腦外傷發(fā)病率明顯上升。臨床對顱腦外傷的治療主要以手術(shù)療法為主。在為患者進(jìn)行手術(shù)治療前患者往往需要進(jìn)行控制性降壓處理，等溶血液稀釋屬于新型血液保護(hù)方法，該治療方法的應(yīng)用可有效減少循環(huán)負(fù)荷，且擴(kuò)容效率高，應(yīng)用價值顯著[1-2]，但對于等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在顱腦外傷手術(shù)治療中的療效仍然需要更深入的研究分析。此次研究將在2014年1月—2019年1月間入院接受治療的顱腦外傷患者中選擇150例參與此次調(diào)查，以此分析等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在顱腦外傷手術(shù)治療中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在入院接受治療的顱腦外傷患者中選擇150例參與此次研究分析，依據(jù)患者的入院順序?qū)嵤┓纸M，各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為顱腦損傷；②均符合手術(shù)治療指征；③均接受開顱血腫完全清除、去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療；③入院時格拉斯哥昏迷評分＞3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在顱腦手術(shù)史；②受傷至入院疝＞6 h；③既往存在認(rèn)知障礙或精神疾??；④無法配合完成研究。對照組：男性44例，女性31例。 患者年齡 23～65 歲，平均年齡為（45.4±2.1）歲。 致傷原因：64例為車禍傷、6例為高處墜落、5例為暴力打擊。觀察組：男性42例，女性33例?；颊吣挲g21～68 歲，平均年齡為（45.5±2.7）歲。致傷原因：61 例為車禍傷、7例為高處墜落、7例為暴力打擊。對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可行?；颊呋蚣覍倬橥猓舜窝芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2 方法

兩組患者均接受開顱血腫完全清除、去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。觀察組采取等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓，對照組僅為患者實施控制性降壓治療。

等容血液稀釋：在手術(shù)開始前30 min為患者使用阿托品（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020766）以及咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031037），用藥量分別為0.5 mg、2 mg，采取肌內(nèi)注射的給藥形式。入室后為患者進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，為患者輸注復(fù)方乳脂鈉注射液，用藥量為8～10 mL/kg。之后為患者使用芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)宇H20054171）、丙泊酚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990282）、羅庫溴銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093186）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，用藥量分別為5 μg/kg、2 mg/kg、0.9 mg/kg。為患者進(jìn)行氣管插管，之后連接麻醉機(jī)。在切皮之前對患者進(jìn)行采血，采血量為400～600 mL。同時為患者使用濃度為6%的羥乙基淀粉溶液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20050015)來補(bǔ)充采血量。之后為患者輸注濃度為6%的羥乙基淀粉溶液以及復(fù)方乳酸鈉等藥物進(jìn)行急性等容血液稀釋，劑量為10 mL/kg，輸注速度為30 mL/min。治療后30 min則可為患者進(jìn)行紅細(xì)胞比容進(jìn)行檢測，若檢測結(jié)果＜25%應(yīng)輸入異體血至紅細(xì)胞比容超過25%。

控制性降壓：使用瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197）以及異氟醚 （批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20059911），監(jiān)測患者的平均動脈壓水平并依據(jù)調(diào)查結(jié)果合理調(diào)整瑞芬太尼劑量，至患者達(dá)到目標(biāo)血壓后維持30 min。期間維持異氟醚呼氣末濃度，持續(xù)輸注瑞芬太尼的用量為0.15 μg/(kg·min），依據(jù)具體情況合理調(diào)整，每次降壓時間應(yīng)控制在30 min以內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者全麻插管后等溶血液稀釋前（T0）、等溶血液稀釋后控制降壓前（T1）、控制性降壓 30 min（T2）、血腫清除后（T3）、術(shù)畢（T4）時的血流動力學(xué)指標(biāo)以及腦組織氧代謝指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對比不同時刻兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)以及腦組織氧代謝指標(biāo)的變化情況，結(jié)果顯示T0時刻所有指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余時刻的對比結(jié)果顯示腦組織氧代謝指標(biāo)，如頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、腦氧攝取率（CERO2）、頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）的對比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）等指標(biāo)檢驗結(jié)果的對比則顯示觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

3 討論

顱腦外傷多因外力作用于頭部導(dǎo)致顱腦、腦組織等出現(xiàn)機(jī)械性改變，繼發(fā)腦血管以及神經(jīng)組織損傷[3-4]。對顱腦外傷患者臨床多采取手術(shù)療法，在治療過程中患者需要進(jìn)行控制降壓，以便確保手術(shù)順利進(jìn)行，改善患者預(yù)后康復(fù)效果[5-7]。目前臨床控制性降壓多以藥物為主，如瑞芬太尼、尼卡地平等。但單純使用藥物長時間控制性降壓極易引起腦供血不足或腦缺氧，對血流動力學(xué)造成較大影響，影響患者康復(fù)效果[8-10]。

等容血液稀釋是近年來在臨床手術(shù)中推廣應(yīng)用的一種新型血液保護(hù)方法，有相關(guān)研究[11]發(fā)現(xiàn)該方法可提高心排血量，降低全身血管阻力，增加心臟前負(fù)荷。陸斌等人[12]的研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者 T1、T2、T3、T4 時刻的 MAP（92.7±6.9）mmHg、（66.2±7.5）mmHg、（67.0±6.4）mmHg、（85.1±7.2）mmHg。CVP 分別為（8.3±1.2）cmH2O、（8.1±1.0）cmH2O、（8.1±1.2）cmH2O、（8.1±1.1）cmH2O。HR 分別為（79.6±9.2）次/min、（83.1±9.5）次/min、（82.8±8.5）次/min、（83.0±8.0）次/min，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其研究[12]認(rèn)為等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓可改善患者血流動力學(xué)，增加血流動力學(xué)穩(wěn)定性。該次結(jié)果也顯示，觀察組患者T1時刻MAP為（92.8±3.4）mmHg、T2 時刻為（66.3±3.8）mmHg、T3 時刻為（67.1±2.5）mmHg、T4 時刻為（85.2±7.2）mmHg；T1時刻 CVP 為（8.4±1.1）cmH2O、T2 時刻為（8.1±0.7）cmH2O、T3 時刻為（8.1±0.9）cmH2O、T4 時刻為（8.1±0.6）cmH2O；T1 時刻 HR 為（79.9±3.8）次/min、T2 為（83.1±2.9）次/min、T3 為（82.3±4.2）次/min、T4 為（83.1±1.7）次/min，觀察組 T1～T4時刻平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）等指標(biāo)檢驗結(jié)果的對比則顯示比對照組更優(yōu)（P＜0.05）。該項研究結(jié)果表明等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓更利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，這是因為血液稀釋后可以讓Hct下調(diào)，患者的血液黏度降低，并增加機(jī)體循環(huán)血量儲備，從而進(jìn)一步地減輕圍術(shù)期循環(huán)功能紊亂情況，保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定。腦組織氧代謝指標(biāo)是評價機(jī)體氧供需平衡的重要指標(biāo)，SjvO2與PjvO2可反映腦血流、腦氧耗的關(guān)系，而CERO2則可用于評價腦組織血流量與氧耗量是否匹配。此次研究中對比發(fā)現(xiàn)兩組患者在各個時刻的腦組織氧代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓雖增加腦血流，降低腦氧耗，但不會影響腦氧供需平衡，應(yīng)用效果較為理想。此次研究結(jié)果也表明等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓可發(fā)揮協(xié)同作用，改善患者情況。

表1 不同時刻兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)以及腦組織氧代謝指標(biāo)變化情況比較（±s）

表1 不同時刻兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)以及腦組織氧代謝指標(biāo)變化情況比較（±s）

組別指標(biāo)T 0 T 1 T 2 T 3 T 4觀察組（n=7 5）對照組（n=7 5）H R（次/m i n）M A P（m m H g）C V P（c m H 2 O）S j v O 2（%）P j v O 2（m m H g）C E R O 2（%）H R（次/m i n）M A P（m m H g）C V P（c m H 2 O）S j v O 2（%）P j v O 2（m m H g）C E R O 2（%）8 2.3±7.5 8 5.5±6.1 6.7±1.3 6 7.4±4.4 3 8.2±8.6 3 2.7±1.1 8 2.4±3.9 8 4.4±6.2 7.1±1.2 6 9.1±5.2 3 7.2±6.3 3 1.8±4.4 7 9.9±3.8 9 2.8±3.4 8.4±1.1 6 6.3±5.2 3 8.0±4.8 3 3.5±3.8 8 5.3±3.7 8 8.3±3.9 6.9±1.9 6 8.2±3.7 3 8.6±3.8 3 2.8±6.5 8 3.1±2.9 6 6.3±3.8 8.1±0.7 7 6.6±4.1 4 0.3±5.1 1 8.5±1.3 1 0 8.1±1.7 6 2.1±4.7 5.8±1.3 7 8.2±1.9 4 2.1±6.9 1 6.8±5.4 8 2.3±4.2 6 7.1±2.5 8.1±0.9 7 8.2±3.5 4 1.2±5.1 1 8.1±1.8 1 0 3.4±2.5 6 1.4±2.9 5.7±0.8 7 9.1±4.1 4 2.4±7.1 1 7.2±6.9 8 3.1±1.7 8 5.2±7.2 8.1±0.6 7 8.9±2.4 4 0.9±1.9 1 9.3±1.5 9 2.4±3.8 8 1.3±3.3 4.9±0.7 7 9.3±1.5 4 1.5±5.9 1 7.6±5.8

綜上所述，等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在顱腦外傷手術(shù)治療中的效果較為顯著，可有效提高術(shù)中患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免增加腦組織氧代謝量，更利于手術(shù)治療的順利開展，應(yīng)用價值較高。