李志強(qiáng)

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰人民醫(yī)院麻醉科，江蘇江陰 214400

老年患者多數(shù)伴有血壓偏高、動(dòng)脈硬化和心肌缺血等病癥，加上在手術(shù)前禁食禁水，因而全麻誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)變化較大。丙泊酚廣泛地用于全身麻醉與維持存在顯著的心血管系統(tǒng)抑制顯現(xiàn)，易導(dǎo)致心腦腎等重要臟器供血不足，因此老年患者的麻醉誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)極大[1]。在全麻誘導(dǎo)期保證老年患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以提高全麻誘導(dǎo)期的安全性，減少麻醉意外。麻黃堿是糾正全麻過(guò)程中低血壓的一種主要藥物，注射起效時(shí)間和維持時(shí)間與丙泊酚代謝接近，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于全麻誘導(dǎo)期預(yù)注小劑量麻黃堿用于心血管系統(tǒng)保護(hù)的作用鮮有報(bào)道[2-3]，基于此，該研究擬對(duì)2017年8月—2018年12月該科室行全身麻醉手術(shù)的老年患者60例誘導(dǎo)期預(yù)注小劑量麻黃堿進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科室行全身麻醉手術(shù)的老年患者60例臨床分析，對(duì)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分2組，觀察組（n=30例）和對(duì)照組（n=30例），觀察組中男性17例，女性13 例；年齡 65～80 歲，年齡平均（72.6±3.6）歲；體質(zhì)量40～81 kg，平均（60.7±4.5）kg；心功能分級(jí)：ASA Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ11例，Ⅲ級(jí)3例。對(duì)照組中男性16例，女性14 例；年齡 66～82 歲，年齡平均（71.9±4.2）歲；體質(zhì)量42～79 kg，平均（59.4±3.7）kg；心功能分級(jí)：ASA Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ11例，Ⅲ級(jí)1例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65歲以上；提質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2；符合美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ；同意手術(shù)和麻醉方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類疾?。桓?、腎、心等臟器嚴(yán)重障礙；呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾??；聽(tīng)力障礙；局麻藥物或者淑舒芬太尼過(guò)敏史；顱內(nèi)壓增高，凝血功能異常；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；急性上呼吸道感染；有麻醉藥物過(guò)敏史；急性上消化道出血；咳嗽，咳痰，胃潴留等。患者術(shù)前知情同意并簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食禁飲6 h，建立靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，呼吸道保持通暢?；颊咴?0 s內(nèi)采用 0.5 μg/kg舒芬太尼 (批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)勻速地輸入。對(duì)照組直接采用丙泊酚2mg/kg（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023）+苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20061298）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前30 min，預(yù)先皮下注入麻黃堿15 mg（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021863），然后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，給予丙泊酚2 mg/kg+苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg。丙泊酚濃度10 mg/mL，誘導(dǎo)給藥速度5 mL/min，全身麻醉成功后實(shí)施手術(shù)，術(shù)中根據(jù)情況加注丙泊酚、麻黃堿等其他麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①?gòu)慕廾瓷湎ч_(kāi)始，分別于1 min、3 min和5 min 記錄患者的心率（HR）、血樣飽和度（SpO2）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。并在對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行全程監(jiān)控。②記錄患者的丙泊酚使用量，不良反應(yīng)（低血壓、惡心嘔吐、過(guò)敏反應(yīng)、靜脈注射痛、不自主肌肉痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR、SpO2和MAP的比較

觀察組與對(duì)照組患者誘導(dǎo)前后的SpO2無(wú)明顯變化，結(jié)果提示患者全麻實(shí)施中比較平穩(wěn)，控制和管理具有有效性。在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，推注丙泊酚過(guò)程中，對(duì)照組的HR與MAP呈現(xiàn)出持續(xù)下降，5 min內(nèi)的HR下降率10.61%，MAP下降率39.73%，可見(jiàn)丙泊酚對(duì)于心血管系統(tǒng)抑制作用較強(qiáng)；而觀察組患者的HR與MAP并無(wú)明顯變化，可見(jiàn)預(yù)注麻黃堿對(duì)心血管系統(tǒng)起到了一定的保護(hù)作用，可糾正丙泊酚的抑制作用。見(jiàn)表1。

表1 HR、SpO2和 MAP 的比較（±s）

表1 HR、SpO2和 MAP 的比較（±s）

組別指標(biāo)誘導(dǎo)前1 m i n 3 m i n 5 m i n觀察組（n=3 0）對(duì)照組（n=3 0）M A P（m m H g）H R（次/m i n）S p O 2（%）M A P（m m H g）H R（次/m i n）S p O 2（%）8 0.6±5.3 7 8.2±6.3 9 9.6±0.6 8 1.3±5.2 7 9.8±6.2 9 9.7±0.8 7 8.9±4.8 8 2.9±5.4 9 8.7±0.7 7 1.4±4.9 7 3.1±6.0 9 8.6±0.6 7 7.2±4.5 8 1.4±5.7 9 8.4±0.8 5 6.4±4.7 7 1.1±6.3 9 8.5±0.8 7 8.3±3.5 8 4.3±5.6 9 8.8±0.6 5 9.4±3.9 7 1.5±5.7 9 1.6±0.4

2.2 兩組患者的丙泊酚用量比較

觀察組患者的丙泊酚用量為（124.16±23.47）mg，對(duì)照組患者的丙泊酚用量為（126.47±17.83）mg，兩組之間比較，丙泊酚用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.429，P＞0.05），提示預(yù)注小劑量麻黃堿并不會(huì)增加或減少丙泊酚的用量。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)中，觀察組出現(xiàn)低血壓僅2例，發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組低血壓發(fā)生16例，發(fā)生率為53.33%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余不良反應(yīng)發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

丙泊酚屬于臨床上靜脈麻醉中應(yīng)用最廣泛地全身麻醉誘導(dǎo)與維持藥物，優(yōu)點(diǎn)在于誘導(dǎo)快速、平穩(wěn)，且安全有效，無(wú)成癮性，不蓄積，蘇醒快，麻醉殘余作用很小。但丙泊酚用于全身麻醉誘導(dǎo)對(duì)于患者的心血管系統(tǒng)存在較強(qiáng)的抑制作用。由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，身體狀況較差，如營(yíng)養(yǎng)不良，低體能等，因而全麻誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)變化較大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高。臨床研究報(bào)道指出，老年患者全麻誘導(dǎo)期使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)5 min的MAP下降幅度可達(dá)25%～40%[4]。

丙泊酚具有血管擴(kuò)張作用，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)血量不足，同時(shí)丙泊酚對(duì)于心肌收縮力與外周血管阻力都有直接的作用，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變。因此如何有效地糾正丙泊酚對(duì)于心血管系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制是臨床麻醉中高度關(guān)注度問(wèn)題。有研究指出，在全麻誘導(dǎo)取錢與誘導(dǎo)期給予膠體液、晶體液進(jìn)行快速擴(kuò)容可以減輕因丙泊酚使用造成的低血壓[5]。但短時(shí)間內(nèi)快速擴(kuò)容需要大量的輸液，因此可能導(dǎo)致患者心腦損害風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是老年患者，如合并有腦內(nèi)高壓與心血管疾病者。

麻黃堿屬于一種腎上腺素能α與β腎上腺素受體激動(dòng)劑，可直接對(duì)腎上腺素受體產(chǎn)生作用，也可促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，進(jìn)而促進(jìn)血管收縮、皮膚黏膜收縮，提高心肌收縮力，增加回心血量，讓血壓升高。這對(duì)于臨床采用麻黃堿拮抗丙泊酚造成的心血管系統(tǒng)抑制奠定了相關(guān)的理論基礎(chǔ)[6]。

該次研究中，擬對(duì)老年全麻患者誘導(dǎo)期預(yù)注小劑量麻黃堿進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果顯示，對(duì)老年全麻手術(shù)患者誘導(dǎo)期預(yù)注麻黃堿15 mg，然后推注丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的觀察組，與直接行丙泊酚誘導(dǎo)的對(duì)照組相比，誘導(dǎo)前后的SpO2無(wú)明顯變化（P＞0.05）。麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，觀察組與對(duì)照組的HR與MAP呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，而觀察組的變化顯著低于對(duì)照組，觀察組誘導(dǎo)后 1 min、3 min 和 5 min 的 HR 分別為（82.9±5.4）次/min、（81.4±5.7）次/min、（84.3±5.6）次/min，MAP 分別為（78.9±4.8）mmHg、（77.2±4.5）mmHg、(78.3±3.5)mmHg；兩組患者的丙泊酚用量并無(wú)顯著差異，提示提示預(yù)注小劑量麻黃堿并不會(huì)增加或減少丙泊酚的用量。兩組患者不良反應(yīng)中，觀察組的低血壓僅6.67%，顯著低于對(duì)照組53.33%。這是因?yàn)榕R床麻醉中麻黃堿的應(yīng)用對(duì)丙泊酚致心血管系統(tǒng)抑制起到了拮抗與糾正。需要注意的是，麻黃堿大劑量給藥可能會(huì)造成心率加快、血壓過(guò)高等不良反應(yīng)，臨床研究報(bào)道指出，對(duì)老年全麻患者給予麻黃堿預(yù)注的適宜劑量為70 μg/kg，可以有效的減少心動(dòng)過(guò)速、高血壓等不良反應(yīng)，維持全麻誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證各重要臟器的血液供應(yīng)，盡可能地減少麻醉意外[7]。邱蕓[8]研究報(bào)道了40例全麻手術(shù)患者預(yù)注小劑量麻黃堿對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果顯示誘導(dǎo)后 5 minHR（84.7±5.6）次/min、SpO2（98.7±0.5）%和 MAP（78.1±3.3）mmHg，與誘導(dǎo) 1 min、3 min比較均無(wú)明顯變化，趨于平穩(wěn)，該次研究血流動(dòng)力學(xué)變化結(jié)果顯示與其結(jié)果具有相似性。

綜上所述，預(yù)注小劑量麻黃堿對(duì)全麻誘導(dǎo)期心血管系統(tǒng)具有顯著的保護(hù)作用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少低血壓的發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。臨床上還有研究顯示預(yù)注麻黃堿對(duì)于提高腦組織缺氧耐受性并加速麻醉平面減退等作用，基于此該研究有待進(jìn)一步地深入研究。