張秋月

常熟市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇常熟 215500

慢性阻塞性肺疾病 （Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于老年常見疾病之一，主要特征為呼吸氣道受不完全可逆性限制，可對(duì)氣體的正常交換造成嚴(yán)重的影響，并發(fā)二氧化碳潴留或低氧狀態(tài)，誘發(fā)多種代謝與生理功能紊亂的臨床綜合征，進(jìn)而引起呼吸衰竭[1-2]。針對(duì)該類患者臨床多使用激素類藥物與抗菌藥物治療，但長(zhǎng)期使用會(huì)造成患者體內(nèi)菌群失調(diào)、免疫功能下降，增加肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，增加治療難度，不利于患者疾病轉(zhuǎn)歸，甚至?xí)又夭∏榛蛩劳鯷3-4]。該研究選擇2014年3月—2018年12月就診于該院的70例老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，旨在分析老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診該院的70例老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。其中男37例，女33例；年齡64～83 歲，平均年齡（76.90±3.21）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南”[5]中COPD、Ⅱ型呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬簽署知情同意書；臨床資料完整者；年齡≥60周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病所致的肺部真菌感染；心、腎等重要器官嚴(yán)重不全；惡性腫瘤；精神疾患；認(rèn)知功能異常；大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、急性左心功能不全、肺血栓栓塞癥等肺心疾病。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

根據(jù) “重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南”[6]、痰液真菌培養(yǎng)結(jié)果，將入組患者按是否合并真菌感染分為非感染組、感染組，記錄患者性別、年齡、病程、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、COPD分級(jí)、是否使用糖皮質(zhì)激素、是否合并糖尿病、是否行侵入性操作、抗菌藥物使用方式等，分析患者發(fā)生肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部真菌感染發(fā)生單因素分析

70例患者中合并肺部真菌感染者32例（45.71%），非合并肺部真菌感染者38例（54.29%）。感染組住院時(shí)間長(zhǎng)于非感染組，合并糖尿病、機(jī)械通氣、使用糖皮質(zhì)激素、侵入性操作、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、COPD分級(jí)2級(jí)比例高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；非感染組年齡、病程、性別、抗菌藥物使用方式與感染組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表 1、表 2。

表1 老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的單因素分析(±s)

表1 老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的單因素分析(±s)

項(xiàng)目 非感染組(n=3 8)感染組(n=3 2) t值 P值年齡（歲）病程（年）住院時(shí)間（d）7 6.0 3±3.0 9 9.4 6±4.3 0 1 9.3 9±9.2 8 7 5.7 9±3.0 6 9.1 5±4.7 6 2 6.1 5±1 4.7 0 0.3 2 5 0.2 8 6 2.3 3 7 0.7 4 6 0.7 7 6 0.0 2 2

表2 老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的單因素分析[n(%)]

2.2 肺部真菌感染發(fā)生多因素分析

Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、機(jī)械通氣、侵入性操作、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素是肺部真菌感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的多因素分析

3 討論

COPD患者多伴有肺過度充氣、氣道阻塞、肺泡彈性減退等，加上患者電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、高碳酸血癥、低氧等，易造成呼吸肌疲勞，而誘發(fā)呼吸衰竭[7]。臨床針對(duì)老年COPD患者救治，主要目的在于緩解急性發(fā)作期癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)、改善氣道氣流受限程度限程度等。止咳化痰、激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗菌藥物等是臨床治療COPD的常用藥物，但長(zhǎng)期大量使用會(huì)增加患者肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全。此外，老年人伴有多種基礎(chǔ)性疾病，且機(jī)體各器官功能處于日益減退狀態(tài)，機(jī)體免疫力與肺功能較差，易受真菌感染。因此，積極尋找老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)生肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素，并實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施意義重大。

靳妮娜等[8]分析顯示，合并肺部真菌感染組住院時(shí)間（28.72±13.43）d、血清白蛋白（26.67±4.72）g/L、吸煙史（25±9）年、抗菌藥物使用時(shí)間（17.23±5.70）d，非合并肺部真菌感染組住院時(shí)間（18.65±9.27）d、血清白蛋白（36.297±3.612）g/L、吸煙史（23±7）年、抗菌藥物使用時(shí)間（8.42±3.15）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.022、11.897、10.084、8.574，P=0.000），合并肺部真菌感染組糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥2周61例（71.76%）、合并糖尿病 30例（35.29%）、呼吸衰竭 33例（38.82%）、機(jī)械通氣34例（40.00%），非合并肺部真菌感染組糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥2周6例（10.00%）、合并糖尿病5例（8.33%）、呼吸衰竭9例 （15.00%）、機(jī)械通氣4例（6.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.982、13.962、9.702、20.208，P=0.000），經(jīng) Logistic 回歸分析顯示，低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用、合并呼吸衰竭、糖尿病、機(jī)械通氣是肺部真菌感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=9.264、4.920、1.733、12.265、10.376，P＜0.05）。 該研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，感染組住院時(shí)間為（26.15±14.70）d，長(zhǎng)于非感染組（19.39±9.28）d，合并糖尿病 19例（59.38%）、機(jī)械通氣 20例（62.50%）、使用糖皮質(zhì)激素 23例（71.88%）、侵入性操作 20例（62.50%）、長(zhǎng)期使用抗菌藥物 19 例（59.38%）、COPD分級(jí)2級(jí)20例（62.50%），而非感染組合并糖尿病13例（34.21%）、機(jī)械通氣 13 例（34.21%）、使用糖皮質(zhì)激素 16例（42.11%）、侵入性操作 14例（36.84%）、長(zhǎng)期使用抗菌藥物12例 （31.58%）、COPD分級(jí)2級(jí)14例（36.84%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng) Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、機(jī)械通氣、侵入性操作、長(zhǎng)期使用抗菌藥物是肺部真菌感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。高血糖會(huì)降低機(jī)體免疫功能，會(huì)對(duì)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能進(jìn)行抑制，而降低肺部清除病原菌的能力。糖尿病患者肺部代謝酶功能結(jié)構(gòu)與微血管病變異?？蓪?dǎo)致患者肺部組織缺氧，致氣黏附功能與粒細(xì)胞趨化功能下降，進(jìn)而使其肺部真菌感染危險(xiǎn)性增加[9]。侵入操作與機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的使用可導(dǎo)致患者部分生理屏障作用消失，誘發(fā)肺功能衰竭，進(jìn)而降低纖毛運(yùn)動(dòng)等排出異物的功能，增加患者肺部真菌感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用可殺滅或抑制機(jī)體的正常菌群，增加耐藥的有效真菌的繁殖，進(jìn)而引起菌群失調(diào)，利于條件致病菌的繁殖，從而增加肺部真菌感染幾率；而激素類藥物可對(duì)細(xì)菌所致的炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，緩解患者氣道痙攣，但長(zhǎng)期使用會(huì)抑制機(jī)體體液免疫與細(xì)胞免疫，降低機(jī)體免疫功能，進(jìn)而使肺部真菌感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

綜上所述，老年COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者易發(fā)生肺部真菌感染，合并糖尿病、機(jī)械通氣、侵入性操作、長(zhǎng)期使用抗菌藥物是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)加以重視。