張 征，章 媛，鄒佳華

湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院(黃岡 438000)

腰椎間盤突出癥(Lambar disc herniation，LDH)是一種以腰腿疼痛為主要臨床表現(xiàn)的常見病和多發(fā)病，多發(fā)于中老年人，由于椎間盤的退行性改變?cè)斐缮窠?jīng)根及馬尾神經(jīng)壓迫從而引發(fā)疼痛麻木[1-3]。LDH嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，保守治療可改善臨床癥狀但難以解決根本問題。LDH導(dǎo)致疼痛與炎癥化學(xué)刺激及自身免疫反應(yīng)等相關(guān)，研究證實(shí)LDH患者可存在多種炎癥因子高表達(dá)[4]。射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)可以消融髓核組織，使椎間盤突出部分縮小，能成功阻斷纖維內(nèi)椎神經(jīng)末梢的疼痛傳遞，術(shù)后癥狀立即消失或減輕，具有操作簡(jiǎn)單、針對(duì)性強(qiáng)、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。本研究采用射頻熱凝靶點(diǎn)消融減壓術(shù)聯(lián)合穴位注射治療腰椎間盤突出癥，觀察患者血清炎性反應(yīng)介質(zhì)水平變化，作用機(jī)制及療效。

資料與方法

1 一般資料 將本院2013年4月至2016年4月住院治療的腰椎間盤突出患者共136例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各68例。觀察組男41例，女27例；年齡46～70歲，平均年齡(57.28±6.94)歲；病程4～60個(gè)月，平均病程(31.21±7.93)個(gè)月；L3-L4突出者17例，L4-L5突出者32例，L5-S1突出者19例；突出位置：后外側(cè)型54例，中央型11例，極外側(cè)型3例，其中單節(jié)段突出42例，雙節(jié)段突出19例，多節(jié)段突出7例。對(duì)照組男38例，女30例；年齡45～72歲，平均年齡(56.65±7.15)歲；病程6～62個(gè)月，平均病程(33.26±7.25)個(gè)月；L3-L4突出者14例，L4-L5突出者33例，L5-S1突出者21例；突出位置：后外側(cè)型52例，中央型12例，極外側(cè)型4例，其中單節(jié)段突出40例，雙節(jié)段突出20例，多節(jié)段突出8例。兩組患者在一般情況對(duì)比上無差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI證實(shí)有椎間盤膨出、椎間盤變性，并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)“腰椎間盤突出癥”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡18～70歲；③有腰痛或伴有膝以下放射痛等典型臨床表現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)<70°；④知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②伴有椎間盤突出物鈣化等、椎管及椎間孔嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重椎體滑脫或其他脊柱病變者；③有腰椎手術(shù)史或4周內(nèi)接受其他藥物治療者；④有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重肝腎功能不良者。

2 治療方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，明確椎間盤突出的位置及大小，確定靶點(diǎn)。

2.1 對(duì)照組：行射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)，患者俯臥于介入治療床上，C型臂X線確定靶點(diǎn)并標(biāo)記，局部麻醉后機(jī)下確定穿刺靶點(diǎn)并標(biāo)記，射頻針經(jīng)導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，在X線引導(dǎo)下進(jìn)針至靶點(diǎn)位置，患者出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀表示位置準(zhǔn)確，拔除導(dǎo)管內(nèi)芯,插入射頻電極針，,接通射頻治療儀，調(diào)節(jié)電阻，無異常后依次用70℃、80℃各治療60 s，逐漸升溫，測(cè)試最大耐受溫度，以100 s為1個(gè)周期，最高溫度治療3周期，期間密切觀察患者各項(xiàng)反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整，術(shù)后患者臥床休息24 h，并予以消炎抗感染及緩解水腫的常規(guī)治療。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用穴位注射治療，具體方法為：選取患者腰俞穴及足三里穴，抽取4 ml丹參注射液，注入雙側(cè)穴位中，每穴推注1 ml，1次/d，4 d為1療程，共治療4療程。

3 觀察指標(biāo) 疼痛視覺模擬評(píng)分(Vsual analoguescale，VAS)按0～10分反應(yīng)患者疼痛級(jí)別，得分越高，表示患者疼痛越劇烈； Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index，ODI)：ODI 包括疼痛程度在內(nèi)共10項(xiàng)條目，共60分，得分越高，表示腰椎功能越差。 日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛功能評(píng)價(jià)表評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分：包括自覺癥狀、臨床檢查、日常活動(dòng)3項(xiàng)，每項(xiàng)總分10分，得分越高，表示腰椎功能越好。 血清炎癥反應(yīng)介質(zhì)檢測(cè)：治療前后采取患者空腹血，離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)IL-17、TNF-α及IFN-γ水平，均購自森貝伽生物科技有限公司。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。治愈為疼痛等癥狀消失，不影響工作及生活；好轉(zhuǎn)為疼痛等癥狀減輕，活動(dòng)功能改善；未愈為疼痛無好轉(zhuǎn)，癥狀無改善。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效對(duì)比 見表1。觀察組有效率為95.59%(65/68)，優(yōu)于對(duì)照組的有效率82.35%(56/68),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[例(%)]

注： 與對(duì)照組對(duì)比，*P<0.05

2 兩組患者VAS評(píng)分及ODI指數(shù)對(duì)比 見表2。 治療前兩組患者VAS評(píng)分ODI指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，治療后兩組VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組患者JOA評(píng)分對(duì)比 見表3。治療后觀察組JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 兩組患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平對(duì)比 見表4。治療前兩組患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，治療后兩組患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS評(píng)分及ODI指數(shù)對(duì)比

注：同組內(nèi)與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組患者JOA評(píng)分對(duì)比(分)

注：同組內(nèi)與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

表4 兩組患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平對(duì)比

注：同組內(nèi)與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

討 論

LDH患者最常見臨床癥狀是由疼痛引起的活動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。疼痛發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與機(jī)械刺激和免疫炎癥刺激相關(guān)[9-10]，受到各種因素?fù)p傷的神經(jīng)根組織可使炎癥部位細(xì)胞膜釋放磷脂，可降解為花生四烯酸，繼而轉(zhuǎn)化為前列腺素而發(fā)揮炎癥致痛作用[11-12]。射頻熱凝消融術(shù)是一種治療創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，且安全性高的微創(chuàng)手術(shù)。其原理是通過射頻在電極周圍形成等離子場(chǎng)，高度離子化的微?？墒顾韬藟毫p輕，部分突出的椎間盤回縮，減輕神經(jīng)根的壓迫癥狀。同時(shí)產(chǎn)生的高溫可使髓核固縮、體積變小，阻斷髓核液中糖蛋白和p蛋白釋放，減輕炎癥刺激，快速改善患者由于機(jī)械壓迫和炎癥刺激導(dǎo)致的腰腿疼痛，而且射頻熱凝器中含有阻抗、神經(jīng)刺激等多種功能，在C形臂引導(dǎo)下進(jìn)針，保證手術(shù)安全性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。多數(shù)臨床研究顯示，其在LDH治療上取得了較好的療效，但對(duì)免疫因子的影響機(jī)制尚未明確[16-17]。

在祖國醫(yī)學(xué)中，LDH屬“腰痹”的范疇，內(nèi)因?yàn)榛颊吒文I虧虛，外因?yàn)榛颊吒酗L(fēng)寒濕邪，合而為痹，氣血凝滯，瘀滯于腰部，不通則痛，治療以祛風(fēng)除濕，補(bǔ)肝益腎，活血通絡(luò)為宜。丹參注射液是由中藥丹參提取的水溶液，具有活血化瘀之功，可行氣活血通痹[18-19]，發(fā)揮除痹止痛之功，在選穴上，選取足三里祛濕散寒、燥化脾濕，另取腎腧可補(bǔ)腎強(qiáng)腰，標(biāo)本兼顧，將丹參分別注射各穴位共奏化瘀止痛、健脾強(qiáng)腰之功效[20-21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均較治療前下降，且JOA各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，說明射頻熱凝消融減壓術(shù)聯(lián)合穴位注射相比于單純的射頻術(shù)更加有效，最直觀的效果減輕了患者的疼痛，提高了患者的活動(dòng)能力，解決了LDH患者最根本的疼痛和活動(dòng)受限問題。根據(jù)疼痛的發(fā)生機(jī)制，其與炎癥刺激、自身免疫反應(yīng)等因素密切相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷可促使炎癥反應(yīng)激活，在此過程中，多種炎癥介質(zhì)合成分泌，并招募大量炎癥細(xì)胞，引起疼痛，TNF-α、IFN-γ和IL-17作為由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌的因子，是與炎癥、自身免疫密切相關(guān)的炎癥反應(yīng)介質(zhì)，參與早期炎癥反應(yīng)，有研究顯示，LDH患者TNF-α、IFN-γ和IL-17均明顯升高，與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)[22]。本課題研究發(fā)現(xiàn)，治療后，TNF-α、IFN-γ和IL-17水平，對(duì)照組高于觀察組，提示術(shù)后應(yīng)用穴位注射治療可減少炎癥介質(zhì)釋放，從而抑制術(shù)后疼痛，為臨床藥物治療提供一定理論依據(jù)，但關(guān)于3種炎癥因子在LDH免疫反應(yīng)中的具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。

綜上所述，射頻熱凝消融減壓術(shù)聯(lián)合穴位注射治療可顯著提高療效，降低患者術(shù)后疼痛，改善腰椎功能，減輕全身炎癥反應(yīng)，但本研病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，下一步將擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究，對(duì)腰椎間盤突出癥炎性因子、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥發(fā)生率情況，還待于深入研究，以期為臨床疼痛干預(yù)提供依據(jù)。