黃丹虹，劉相圻

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)重癥醫(yī)學(xué)科(深圳 518000)

重癥肺炎(Severe pneumonia，SP)為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急危重癥，癥狀表現(xiàn)為血壓降低、煩躁或嗜睡、呼吸衰竭等，且病情進(jìn)展快，可引起腎功能不全、心肌炎、腦炎、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，治療難度大，致殘及致死率高[1-3]。由于SP患者需長(zhǎng)期臥床，痰液較黏稠且難以排出，易造成氣道堵塞和繼發(fā)性感染，致使患者病情加重[4]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰為治療各種肺部感染疾病的新方法，可對(duì)痰液進(jìn)行直接、有效引流，清除病灶處痰液和炎性分泌物，迅速改善通氣，緩解臨床癥狀[5-6]。同時(shí)，近年來(lái)，臨床逐漸關(guān)注中醫(yī)輔助治療SP的效果，由中醫(yī)角度分析，SP可歸于“肺脹”、“喘證”等范疇，主要因外邪入侵、邪氣郁久化熱，津液煉化為痰，痰熱壅盛致使痰熱阻肺、肺失宣肅而引發(fā)，治療時(shí)應(yīng)遵循宣肺止咳、清熱化痰的根本法則[7-8]。本研究選取106例SP患者，分組觀察清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰對(duì)其療效及血清T淋巴細(xì)胞亞群的影響，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月我院SP患者106例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=53)、對(duì)照組(n=53)。兩組年齡、體質(zhì)量、性別、合并癥、機(jī)械通氣方式、疾病類型等一般資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》有關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[9]中SP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過(guò)CT、X線片等影像學(xué)檢查確診；②需采取機(jī)械通氣；③存在血壓降低、煩躁或嗜睡、呼吸衰竭等臨床癥狀；④近期未采取系統(tǒng)治療；⑤知曉本研究治療方案優(yōu)勢(shì)及缺陷，簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表

疾病類型[例(%)]社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎輔助通氣方式[例(%)]有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣合并癥[例(%)]慢阻肺冠心病糖尿病42(79.25)11(20.75) 38(71.70)15(28.30) 17(32.08)8(15.09)11(20.75)40(75.47)13(24.53) 39(73.58)14(26.42) 15(28.30)9(16.98)12(22.64)0.2150.0480.1790.0700.0560.6430.8280.6720.7910.814

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②肺外感染者；③合并間質(zhì)性肺病、肺栓塞、惡性腫瘤者；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病者；⑤存在纖維支氣管鏡診治禁忌癥者。若出現(xiàn)排除病例，則按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例補(bǔ)充。

2 治療方法 兩組均采取抗感染、解痙、止咳、祛痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣等常規(guī)治療。

2.1 對(duì)照組：予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療：儀器選用日本Olympus生產(chǎn)的的BF-P60纖維支氣管鏡，在治療時(shí)使患者取仰臥位，以4 ml左右利多卡因(濃度2%)對(duì)鼻腔與咽喉進(jìn)行麻醉，經(jīng)一側(cè)鼻腔插入纖維支氣管鏡，在直視下將氣管、支氣管與所屬各葉段支氣管分泌物吸出，應(yīng)用痰杯取痰液標(biāo)本及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)；如果痰液黏稠度較高，不易吸出，則注入10 ml左右無(wú)菌生理鹽水，而后負(fù)壓吸引，進(jìn)行反復(fù)灌洗，直到能看清各葉段支氣管口，生理鹽水注入總量不超過(guò)100 ml，在必要時(shí)可通過(guò)纖維支氣管鏡注入抗生素，1次/d，持續(xù)治療7 d；所有患者均在治療第2天進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z查，并視患者病情與藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)抗生素的使用施行適當(dāng)調(diào)整。

2.2 觀察組：予以清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療，清氣化痰湯組方：梔子、瓜蔞仁、茯苓、知母、貝母、桔梗各10 g，黃芩、桑白皮、麥冬各15 g，橘紅9 g，魚腥草30 g，甘草3 g，1 d1劑，水煎，取藥汁300 ml，早晚2次溫服，藥液服用溫度保持在40 ℃左右，需鼻飼患者服藥時(shí)視其具體情況調(diào)節(jié)藥液推注速度；纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療方法與應(yīng)用劑量與對(duì)照組一致，持續(xù)治療7 d。

3 觀察指標(biāo) 抽取患者4 ml晨起時(shí)空腹靜脈血樣，以離心機(jī)離心處理10 min(離心速度：3000 r/min)，取上清液，低溫保存待檢測(cè)；以電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清降鈣素原(PCT)水平，免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物科技有限公司；以流式細(xì)胞儀(賽默飛，Attune NxT)檢測(cè)血清CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+值，有關(guān)操作均嚴(yán)格按儀器及試劑盒說(shuō)明書由專門檢測(cè)人員執(zhí)行。

兩組治療前、治療7 d后血清炎性因子指標(biāo)(PCT、CRP、IL-6)水平。兩組治療前、治療7 d后血清T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。兩組治療前、治療7 d后肺部感染情況，以臨床肺部感染評(píng)分表(CPIS)實(shí)施評(píng)價(jià)，總分12分，分值越高肺部感染情況越嚴(yán)重[11]。兩組治療前、治療7 d后病情嚴(yán)重程度，以急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)施行評(píng)價(jià)，總分71分，分值越高病情越嚴(yán)重[12]。兩組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療7 d后采取療效評(píng)估，臨床治愈：患者血壓降低、煩躁或嗜睡、呼吸衰竭等臨床癥狀消失，X線片示肺部感染病灶消失，PCT、CRP、IL-6等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平回歸正常，痰涂片轉(zhuǎn)陰；顯效：上述癥狀顯著緩解，X線片示肺部感染病灶縮小超過(guò)50%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平顯著改善，痰涂片轉(zhuǎn)陰；有效：上述癥狀有所緩解，X線片示肺部感染病灶縮小不足50%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平有所改善，部分痰涂片轉(zhuǎn)陰；無(wú)效：臨床癥狀、肺部感染病灶、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平、痰涂片檢查均未見(jiàn)明顯改善?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%[10]。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效觀察 見(jiàn)表2。觀察組治療7 d后總有效率90.57%高于對(duì)照組的71.70%(P<0.05)。

2 兩組血清炎性因子指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者血清PCT、CRP、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后兩組患者血清PCT、CRP、IL-6水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表4。治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前提高，且高于對(duì)照組，CD8+水平較治療前降低，且低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組血清炎性因子指標(biāo)水平比較

表4 兩組血清T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)水平比較

4 兩組CPIS及APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表5。治療前兩組CPIS及APACHEⅡ評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7d后兩組CPIS及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組CPIS及APACHEⅡ評(píng)分比較(分)

5 兩組住院及機(jī)械通氣時(shí)間比較 見(jiàn)表6。經(jīng)治療，觀察組住院及機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。

表6 兩組住院及機(jī)械通氣時(shí)間比較(d)

討 論

SP患者病情危重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，且常伴有多種基礎(chǔ)疾病，咳嗽及排痰功能減弱，導(dǎo)致痰液易在氣管和支氣管堆積，造成氣管和支氣管堵塞，影響通氣功能，引起病情惡化[13-14]。因此，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物、維持呼吸道通暢為治療SP的關(guān)鍵措施之一。纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰可在直視下施行操作，直接、清晰觀察病灶位置，有效清除痰栓、炎性分泌物、致病微生物等，且可留取痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理選用抗菌藥物進(jìn)行治療，提高治療效果；同時(shí)，通過(guò)無(wú)菌生理鹽水灌洗可降低滯留痰液黏稠度，促進(jìn)其排出，并可對(duì)局部黏膜起到刺激作用，增強(qiáng)咳嗽反射，加速痰液與炎性分泌物排出，最終減輕氣道堵塞癥狀，改善通氣及換氣功能，加速自主呼吸恢復(fù)，有效控制感染[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SP可歸于“肺脹”、“喘證”等范疇，主要發(fā)病因素為“痰”、“熱”兩方面，治宜宣肺止咳、清熱化痰[16]。本研究所用清氣化痰湯基本方中瓜蔞仁可寬胸開結(jié)、清熱滌痰，為君藥；山梔子、黃芩、魚腥草、桑白皮能清瀉肺火、祛痰，為臣藥；貝母、橘紅、桔?？衫須狻⒃餄窕?，麥冬、知母可生津潤(rùn)燥、清熱瀉火，茯苓能健脾祛濕，同為佐藥；甘草能補(bǔ)土和中、扶正驅(qū)邪，為使藥，諸藥聯(lián)合共奏宣肺止咳、清熱化痰等功效，緩解患者臨床癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，瓜蔞仁具有祛痰、抗菌、消炎等作用；山梔子具有抗微生物、退熱等作用；魚腥草具有抗菌、抗病毒、止咳等作用；桑白皮具有祛痰平喘、鎮(zhèn)咳、抗炎等作用；知母可起到祛痰止咳、清熱等作用；黃芩所含黃酮類化合物可起到抗病毒、抗菌、抗炎、清除氧自由基、免疫調(diào)節(jié)等作用；桔梗所含桔梗皂苷可刺激胃黏膜，稀釋痰液，利于痰液排出；甘草所含多糖、甘草酸等有效成分可起到抗炎、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)、解毒等作用，進(jìn)而減輕患者臨床癥狀[17]。本研究顯示，觀察組治療7d后總有效率高于對(duì)照組，住院及機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，CPIS及APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組。表明聯(lián)合應(yīng)用清氣化痰湯與纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療可提升療效，降低病情嚴(yán)重程度，加速患者康復(fù)。

此外，炎癥反應(yīng)貫穿于SP發(fā)生、發(fā)展始終，通過(guò)測(cè)定其有關(guān)因子水平對(duì)疾病療效及預(yù)后評(píng)估有著重要參考意義。PCT、CRP、IL-6均屬重要炎性因子指標(biāo)物，于正常生理狀態(tài)下在機(jī)體中表達(dá)較低，但在機(jī)體受到細(xì)菌感染或組織損傷等不良刺激時(shí)，3者表達(dá)會(huì)顯著升高，且升高幅度與患者細(xì)菌感染或組織損傷密切相關(guān)[18-19]。有研究報(bào)道，免疫功能異常和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病及預(yù)后有著密切關(guān)系，而T淋巴細(xì)胞亞群可反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能，當(dāng)機(jī)體免疫功能受損時(shí)，T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)可產(chǎn)生明顯變化，主要表現(xiàn)為CD8+水平增高，CD4+、CD4+/CD8+水平降低[20]。本研究顯示，治療7d后觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組。說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用清氣化痰湯與纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療可改善免疫功能。

綜上，對(duì)SP患者應(yīng)用清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療可提高療效，緩解炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，降低病情嚴(yán)重程度，促進(jìn)患者康復(fù)。