秦 悅，董補懷，郝定均，王冀邯，趙元廷

西安交通大學附屬紅會醫(yī)院(西安 710054)

胸腰椎爆裂骨折是脊柱創(chuàng)傷中最常見的類型，近年來手術技術日趨成熟，其手術效果得到肯定，但根據(jù)臨床觀察大多數(shù)患者術后早期疼痛較為明顯，導致患者滿意度下降，住院時間延長，影響康復效果。如何進行合理科學的術后鎮(zhèn)痛，目前并未達成共識。理想的鎮(zhèn)痛方案應為個體化超前鎮(zhèn)痛和多元化術后鎮(zhèn)痛，操作容易、起效快且副作用少、持續(xù)時間長、從而有效減少傷害性刺激傳入中樞，防止或抑制中樞敏化和外周敏化，達到減輕術后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥物使用量的作用[1]。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥，安全系數(shù)高、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，有研究表明羅哌卡因切口持續(xù)浸潤麻醉用于術后多模式鎮(zhèn)痛是安全、有效的[2-3]，但配合關節(jié)突阻滯用于腰椎融合固定術后鎮(zhèn)痛的效果未見報道。本研究中我們采用前瞻性對比研究對胸腰椎爆裂骨折后路切開復位植骨融合內固定患者采用鹽酸羅哌卡因術中傷口周圍注射及關節(jié)突阻滯的方案，探討通過術中聯(lián)合阻滯進行圍手術期超前鎮(zhèn)痛的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 將2017年6月至2018年10月期間在我院脊柱外科接受后路切開復位植骨融合內固定術的60例胸腰椎爆裂骨折患者納入本項研究，其中男45例，女15例；年齡19～69歲，平均(50. 2±10. 8) 歲；隨機分為兩組：試驗組 30 例，其中男21例，女8例；對照組 30 例，其中男 24例，女6例。病例納入及排除標準：外傷導致的單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折，椎體壓縮>30%，TLICS評分≥4分，不合并旋轉脫位，不合并神經(jīng)損傷；ASAⅠ～Ⅱ級；無長期服用阿片類及精神類藥物史；排除各種脊柱感染或腫瘤、陳舊骨折、嚴重骨質疏松及脊柱退行性變、合并有消化道潰瘍或出血以及對 NSAID 藥物過敏的病例。所有患者簽署知情同意書，本研究得到西安交通大學附屬紅會醫(yī)院倫理委員會的批準。采取隨機化分組的方法分為試驗組和對照組。兩組患者在年齡、性別、骨折特征、ASA分級、術前視覺模擬評分(Visual analogue pain scale，VAS)、手術時間及出血量上差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)，見表1；手術均由同一手術醫(yī)師主刀完成。

表1 兩組患者一般資料比較

2 麻醉及手術過程 所有患者術前均進行疼痛知識宣教及VAS量表學習。手術均采用全身麻醉：術前30 min均給予0.05 mg/kg咪達唑侖、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚、0.1～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順阿曲庫銨進行麻醉誘導。氣管插管后接麻醉機實施機械通氣，持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，維持在35～45 mmHg；采用七氟醚1%～2%吸入，4～6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.5 μg/(kg·min)瑞芬太尼泵注進行麻醉維持。麻醉誘導后用BIS監(jiān)測麻醉深度，控制BIS值在40～60之間。麻醉滿意后患者俯臥于手術床上，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪無菌巾。以傷椎為中心，采用后正中縱行切口，逐層切開，顯露棘突、雙側椎板及關節(jié)突關節(jié)，確定進針點后于傷椎及上下各一個節(jié)段椎體置入椎弓根螺釘(上海三友，鈦合金)，C型臂透視椎弓根釘位置滿意。體外預彎連接棒，上棒及螺帽，撐開復位后鎖緊螺帽，C型臂正側位透視骨折復位滿意。處理傷椎上下關節(jié)突關節(jié)，椎板外側去皮質，制備植骨床；生理鹽水沖洗傷口，行人工骨顆粒植骨(山西奧瑞)；清點紗布器械無誤，留置引流管1根，逐層縫合。

3 術后鎮(zhèn)痛 試驗組術畢對固定節(jié)段小關節(jié)周圍注射0.5%鹽酸羅哌卡因進行阻滯(3 ml/關節(jié)突)、傷口周圍(皮下、筋膜層及肌肉層)逐層局部浸潤注射0.5%鹽酸羅哌卡因20 ml，注射不能進入皮膚；術后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛泵治療48 h，靜脈注入的藥物舒芬太尼100 μg，加生理鹽水稀釋至150 ml，連續(xù)輸注速度為2 ml/h，患者自控一次注入劑量為0.5 ml，鎖定時間15 min。對照組術中注射相同容量的生理鹽水，術后常規(guī)接受靜脈自控鎮(zhèn)痛治療48 h。當患者感術后疼痛明顯時，予以肌肉注射止痛藥物治療：VAS≥4 分，肌肉注射雙氯芬酸鈉利多卡因 75 mg；VAS ≥7分，肌肉注射地佐辛10 mg，疼痛緩解不明顯時可多次使用。0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康，規(guī)格：100 mg/10 ml)的配制及用量：鹽酸羅哌卡因10 ml + 生理鹽水稀釋至20 ml。根據(jù)患者的體重決定鹽酸羅哌卡因注射液劑量，總量1 ml/kg。

4 術后療效評估 所有患者記錄術后即刻、2、4、6、12、24、48、72 h 不同時間點VAS、術后給予補救不同鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)及劑量；統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生率(如惡心嘔吐、頭痛頭暈、瘙癢、嗜睡等)；于術前及術后即刻、術后24、72 h取靜脈血測TNF-α、IL-6、IL-8的濃度。

結 果

1 兩組患者術后各時間點VAS評分比較 所有病例氣管插管順利，全身麻醉順利。均行后路切開復位植骨融合內固定手術治療，手術均順利完成。術后即刻、2、4 、6、12、24、48 h時間點試驗組 VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術后72 h兩組VAS 評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS分值比較(分)

注：與對照組比較，*P<0.05

2 術后使用鎮(zhèn)痛藥物例次及劑量 試驗組患者術后使用雙氯芬酸鈉利多卡因及地佐辛鎮(zhèn)痛藥物的例次(12例次、1例次)明顯少于對照組(65例次、8例次)(P<0.05)，使用鎮(zhèn)痛藥劑量試驗組也明顯低于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后補救使用鎮(zhèn)痛藥物例次及劑量比較

3 不良反應發(fā)生情況 兩組患者術后住院期間出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈、瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應情況，試驗組術后相關不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(χ2= 8.997，P<0.05)，見表4。

4 兩組患者圍手術期炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平比較 術前兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8濃度比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術后即刻、術后24 h均較術前顯著性增高(P<0.05)，術后72 h與術前比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術后即刻試驗組TNF-α、IL-6、IL-8水平低于對照組(P<0.05)，術后24 h試驗組TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組 (P<0.01)；術后72 h，兩組間TNF-α、IL-6、IL-8水平比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較(例)

表5 兩組患者圍手術期血漿TNF-α、IL-6、IL-8濃度比較

討 論

胸腰椎后路手術往往需要進行廣泛肌肉剝離及牽拉，易造成組織機械性損傷和缺血缺氧性損傷；此外術中植入椎弓根螺釘時關節(jié)突周圍的過多剝離及電刀使用也會造成竇椎神經(jīng)等損傷，組織損傷、炎性介質釋放和神經(jīng)損傷持續(xù)刺激外周感受器，導致術后傷口疼痛發(fā)生，部分甚至會轉變?yōu)殡y以控制的慢性疼痛，誘發(fā)機體內分泌及免疫系統(tǒng)功能紊亂，也是導致患者滿意度不高的主要原因之一[4-5]。尋找合理科學的鎮(zhèn)痛模式、減輕術后疼痛、最大程度地降低手術創(chuàng)傷對機體應激的影響意義重大。

以往研究表明疼痛途徑一旦被激活，機體對外界止痛治療的反應會減弱，緩解疼痛的難度加大，且可能形成慢性疼痛，因此預防性的疼痛管理模式顯得尤為重要。超前鎮(zhèn)痛最早由Crile等[6]提出，主要指在圍手術期通過干預減少傷害性刺激傳入導致的外周和中樞敏感化，減輕術后疼痛以及減少鎮(zhèn)痛藥物用量。其優(yōu)勢在于可以有效避免術后鎮(zhèn)痛藥物單一反復使用，并減少阿片類藥物用量，降低疼痛相關不良事件的發(fā)生率。值得注意的是，超前鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯效果應持續(xù)覆蓋傷害性刺激的整個階段，不僅是初始激發(fā)中樞敏化的階段，也應該覆蓋術后炎性反應階段，如果術后炎性反應階段未進行有效干預，超前鎮(zhèn)痛不充分或術后炎癥期鎮(zhèn)痛效應不足或中止，則中樞敏化不會有效抑制，可能降低或抵消超前鎮(zhèn)痛的效果[7-9]。

羅哌卡因作為長效酰胺類局麻藥，通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導，從而起到緩解疼痛的效果。研究證實，局部麻醉藥局部應用可產(chǎn)生遠遠大于藥物半衰期的鎮(zhèn)痛作用[10]。對于腰椎后路固定融合手術而言，術后傷口疼痛不僅來源于皮膚及肌肉的傷害性刺激，富含神經(jīng)支配的關節(jié)突也是潛在的疼痛來源。關節(jié)突、關節(jié)囊周圍有豐富的神經(jīng)末梢(脊神經(jīng)后內側支及竇椎神經(jīng)等)，術中傷口周圍及關節(jié)突組織區(qū)域注射鹽酸羅哌卡因與其他鎮(zhèn)痛模式及藥物相比有效性更好，操作簡單，藥量少，濃度高，可行性和安全性高，藥物不良反應少。此外，羅哌卡因對感覺神經(jīng)的阻滯優(yōu)于運動神經(jīng)，對感覺神經(jīng)阻滯時間大于4～6 h，局部使用比阿片類有更好的鎮(zhèn)痛效果，有利于病人早期恢復[11]。本研究結果顯示，在術后72 h內，試驗組術后各時點VAS評分均低于對照組(P<0.05)，而且補救使用鎮(zhèn)痛藥物人次及使用劑量明顯低于對照組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛效果確切，有效降低了術后補救使用鎮(zhèn)痛藥物的使用率。

由于手術對組織的直接損傷會導致中樞痛覺敏感性增加和過度刺激產(chǎn)生，這種反應會從切皮開始一直持續(xù)到術后，而且術后疼痛會加重；術后疼痛還與局部出血、組織水腫、內固定機械壓迫等繼發(fā)的炎性反應有關，這些因素參與中樞敏化及周圍敏化的過程，從而導致術后疼痛產(chǎn)生且難以緩解[12]。國內外研究證實病理性疼痛的發(fā)生與外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞因子如TNF-α、IL-6、IL-8等有關，由于這些細胞因子的級聯(lián)反應，導致痛覺過敏發(fā)生?？赡軝C制包括：疼痛激活免疫細胞，免疫細胞釋放TNF-α、IL-6、IL-8等可溶性細胞因子，細胞因子興奮末梢神經(jīng)，繼而引起痛覺過敏。TNF-α是具有促炎作用的細胞因子，在炎癥反應的早期大量合成并介導炎癥級聯(lián)反應，誘導IL6、IL-8等細胞因子表達[13]；IL-10 則是抗炎性細胞因子，在控制炎癥和阻止炎癥發(fā)展過程中起著至關重要的作用[14]，因此超前鎮(zhèn)痛更應主張在早期抑制炎性因子的釋放，即通過抑制炎癥介質的釋放在疼痛未發(fā)生時使創(chuàng)傷區(qū)域處于一種對疼痛刺激低反應狀態(tài)[15]。目前研究表明，羅哌卡因能夠通過抑制炎癥介質釋放減輕局部炎癥反應，減低外周和中樞的痛覺敏感度，從而有效降低術后疼痛發(fā)生[16]。本研究中試驗組TNF-α術后、術后24 h濃度均顯著低于對照組，IL-6、IL-8術后、術后24 h、術后72 h均顯著低于對照組，與疼痛評分相一致。試驗組術后補救使用止痛藥例次及劑量也明顯低于對照組，阿片類藥物使用減少。

目前術后常用的非甾體類抗炎藥(NSAID)最主要的副作用是對胃腸道的刺激，包括惡心、嘔吐、胃出血、潰瘍穿孔等，而阿片類鎮(zhèn)痛藥物如地佐辛等最常見的不良反應是便秘，在使用過程中也會導致惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡甚至呼吸抑制等嚴重不良反應，還具有較強的成癮性。目前，基于減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用的多模式鎮(zhèn)痛，在臨床上越來越受到重視。在本研究中，采用基于羅哌卡因復合液的超前鎮(zhèn)痛模式有效降低了術后NSAIDS和阿片類止痛藥的使用，試驗組的副作用發(fā)生率明顯低于對照組(P<0. 05) 。

因此我們認為，腰椎后路手術應用鹽酸羅哌卡因進行傷口及關節(jié)突聯(lián)合阻滯超前鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，安全有效，操作簡單，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者早期康復。本研究的局限性在于觀察時間較短，未進行不同濃度及不同使用劑量的羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果及持續(xù)時間研究，今后的研究重點將集中于干預措施是否徹底，鎮(zhèn)痛模式的優(yōu)化等方面。