常 艷，馮 碩

1.西安漢城婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科(西安 710016);2.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院麻醉科(寶雞 721000)

分娩疼痛不但會對產(chǎn)婦(尤其是初產(chǎn)婦)造成較為嚴重的身心創(chuàng)傷，降低了產(chǎn)婦采用陰道順產(chǎn)分娩的意愿，還會使產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率明顯升高[1-2]。有效減少產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛和創(chuàng)傷是臨床上產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點內(nèi)容之一。目前，臨床上最常采用的分娩鎮(zhèn)痛方法為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，如腰麻-硬膜外鎮(zhèn)痛以及連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，但也具有組織時間較長、操作較為復(fù)雜以及禁忌證相對較多等缺點[3]。靜脈自控鎮(zhèn)痛被廣泛應(yīng)用于臨床上的各類手術(shù)中，但在分娩陣痛中的使用效果尚存在爭議。因此，本研究主要探討采用瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對孕產(chǎn)婦的臨床鎮(zhèn)痛效果和對新生兒情況的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年1月至2019年7月在我院婦產(chǎn)科適于陰道順產(chǎn)且自愿進行麻醉鎮(zhèn)痛的健康、足月初產(chǎn)婦149例，所有產(chǎn)婦均為單胎頭先露，未出現(xiàn)任何妊娠并發(fā)癥，并且無產(chǎn)科禁忌證和無顯著的頭盆不稱。將149例隨機分為兩組：觀察組74例，年齡21～38歲，平均 (28.41 ± 3.27) 歲；孕周37～43周，平均 (40.25 ± 1.38) 周；體重52～83 kg，平均 (63.45 ± 2.97) kg。對照組75例，年齡21～39歲，平均 (28.57 ± 3.42) 歲；孕周37～43周，平均 (40.38 ± 1.52) 周；體重52～83 kg，平均 (62.89 ± 3.17) kg。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 對照組實施硬膜外阻滯自控鎮(zhèn)痛麻醉，將含有芬太尼(國藥準字H20123298，規(guī)格：10 ml∶0.5 mg)2 μg/ml和2%羅哌卡因(國藥準字H20060897，規(guī)格：10 ml∶50mg)的復(fù)合注射液50 ml于電腦微量注射鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，單次按壓的給藥劑量設(shè)置為 5 ml，給藥間隔設(shè)置為 10 min。在產(chǎn)婦分娩前的20 min停止給藥。

觀察組實施瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛麻醉，使用生理鹽水把瑞芬太尼(國藥準字H20123422，規(guī)格：1mg)稀釋成濃度為10 μg/ml，放在電腦微量注射鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，自控鎮(zhèn)痛的單次給藥劑量設(shè)置為0.2 μg/kg，且在20s內(nèi)輸注完畢，給藥的間隔設(shè)置為3 min。在產(chǎn)婦分娩前的 20 min停止給藥。

3 觀察項目與判定標準 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插入喉罩后 3 min(T2)，檢查兩組產(chǎn)婦的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率的改變情況。比較兩組產(chǎn)婦的催產(chǎn)素使用率、器械助產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率；記錄兩組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時間，并采用 Apgar 評分法評估兩組產(chǎn)婦的新生兒身體狀況。

鎮(zhèn)痛有效率判定標準[4]：①顯效：經(jīng)過麻醉后，患者較為安靜、無疼痛、術(shù)中無呻吟、無意識，且術(shù)后患者對手術(shù)無任何的記憶；②有效：經(jīng)過麻醉后，患者基本安靜、輕度鎮(zhèn)痛、腰骶部有酸脹感、出現(xiàn)牽拉感、意識較為清醒；③無效：經(jīng)過麻醉后，患者呻吟、下腹出現(xiàn)較為顯著的疼痛感、有不合作的表現(xiàn)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以[例(%)]表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗，以P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦臨床鎮(zhèn)痛效果對比 觀察組(瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛組)產(chǎn)婦有效率高于對照組產(chǎn)婦，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床鎮(zhèn)痛效果對比[例(%)]

2 兩組不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比 兩組在T1及T2時的脈搏血氧飽和度均明顯低于對照組，平均動脈壓和心率均明顯高于T0(P<0.05)，僅T2時，觀察組較對照組心率上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時期兩組脈搏血氧飽和度、平均動脈壓以及心率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比

3 兩組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用率、器械助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率對比 兩組產(chǎn)婦的催產(chǎn)素使用率以及剖宮產(chǎn)率相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，觀察組產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用率、器械助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率對比[例(%)]

4 兩組產(chǎn)婦分娩的不同產(chǎn)程時長對比 瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程用時均短于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組第三產(chǎn)程相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時間對比(min)

5 兩組新生兒的Apgar 評分對比 對照組新生兒Apgar 評分為8 分 4 例，9 分 3 例，其余68例均 10 分，平均評分(9.85±0.48)分；觀察組新生兒Apgar 評分為8 分 3例，9 分2 例，其余69例為 10 分，平均評分(9.89±0.42)分。兩組新生兒的Apgar 評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.541，P=0.589)。

討 論

分娩疼痛不但會在分娩過程中為產(chǎn)婦帶來痛苦，而且其所導(dǎo)致的耗氧量過度和吸頻率過快，會使產(chǎn)婦出現(xiàn)低血氧飽和度、吸性堿中毒、低碳酸血癥和宮縮乏力，引發(fā)胎兒宮內(nèi)窒息，因此采取有效的鎮(zhèn)痛方法能確保產(chǎn)婦安全分娩[5-6]。分娩鎮(zhèn)痛需要綜合兼顧胎兒、母體和新生兒的安全。目前臨床上采用的藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法包括有吸入性分娩鎮(zhèn)痛、肌注、口服或靜脈給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以及椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯等。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛主要包括針刺、精神預(yù)防法以及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激法，非藥物性鎮(zhèn)痛雖然無創(chuàng)且操作方便，但鎮(zhèn)痛的效果較差[7-8]。椎管內(nèi)阻滯雖為全球分娩鎮(zhèn)痛的金標準，但屬于有創(chuàng)性操作，部分產(chǎn)婦由于存在顧慮或則禁忌證而不愿使用此陣痛方法，臨床上迫切需要尋找出一種安全可行的分娩鎮(zhèn)痛方法。

瑞芬太尼是一種可進行全麻誘導(dǎo)和維持陣痛的藥物，具有鎮(zhèn)痛效果好、起效迅速、清除快等特點，其可在胎兒體內(nèi)快速再分布或者進行代謝，因而該藥物在胎兒體內(nèi)不會發(fā)生蓄積[9-10]。本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼作用下的觀察組產(chǎn)婦，其鎮(zhèn)痛有效率顯著高于對照組產(chǎn)婦，表明瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對孕產(chǎn)婦具有較為顯著的臨床鎮(zhèn)痛效果，但需注意的是，瑞芬太尼起效時間極快，僅為30 s，作用時間為5～10 min，峰效時間為1 min，半衰期僅為3～5 min，長時間滴注并不會出現(xiàn)蓄積現(xiàn)象，故一旦停藥后會迅速清除，藥效會很快終止，因此持續(xù)輸注背景劑量的瑞芬太尼，維持較為穩(wěn)定的血藥濃度，是分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵[11-12]。不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比結(jié)果表明：僅T2時期，觀察組較對照組心率上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其余時期兩組脈搏血氧飽和度、平均動脈壓以及心率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明采用瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對維持產(chǎn)婦脈搏血氧飽和度、平均動脈壓以及心率的穩(wěn)定方面具有一定作用。另外，觀察組產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)率明顯低于對照組，且其第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程用時均短于對照組產(chǎn)婦，以上差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組的第三產(chǎn)程相比無統(tǒng)計學(xué)差異，表明瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛降低了產(chǎn)婦分娩過程中對器械助產(chǎn)的需要，并縮短第一產(chǎn)程以及第二產(chǎn)程時長，促進孕婦分娩過程的順利進行。分析其原因為，對于情緒緊張、身體疲勞的分娩初產(chǎn)婦，采用瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，可以使第一產(chǎn)程顯著縮短；因瑞芬太尼在對感覺神經(jīng)進行阻斷的同時，不會對運動神經(jīng)造成影響，產(chǎn)婦的屏氣不會受到任何影響，因此不影響第三產(chǎn)程[13]。而硬膜外阻滯自控鎮(zhèn)痛麻醉存在延長第二產(chǎn)程的缺點。因而與硬膜外阻滯自控鎮(zhèn)痛麻醉相比，采用瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛麻醉產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程以及第二產(chǎn)程更短。此外，兩組新生兒的Apgar評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明在產(chǎn)婦分娩過程中使用瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛并未對新生兒造成任何不良影響。分析其原因為，瑞芬太尼于人體內(nèi)的代謝率較高，代謝過程不受性別、肝腎功能和年齡的影響，特別是在新生兒及孕婦體內(nèi)，其清除速率明顯高于一般的兒童及成人。因此在專業(yè)麻醉醫(yī)生的全程嚴密監(jiān)護下，在具有呼吸及氧氣控制設(shè)備的基礎(chǔ)上，采取瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦進行分娩鎮(zhèn)痛是安全、可行且有效的。

綜上所述，在產(chǎn)婦分娩過程中采用瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，不僅具有較好的的臨床鎮(zhèn)痛效果，而且有效縮短第一產(chǎn)程以及第二產(chǎn)程，并降低器械助產(chǎn)率，另外該藥物安全性也較高，不會對新生兒造成不良影響。