李曉博，張 勇

1.西北婦女兒童醫(yī)院(西安710061)；2.陜西省安康市中心醫(yī)院(安康 725000)

全膝關節(jié)置換術被譽為21世紀醫(yī)學領域三大貢獻之一，是退行性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎終末治療的最佳方法，臨床效果滿意，被骨外科各家所公認[1]。但是由于手術中及術后并發(fā)癥較多，尤其術中出血多，術后隱性失血量大，關節(jié)周圍血腫，或者關節(jié)周圍感染等嚴重并發(fā)癥長時間困擾著骨外科醫(yī)師。氨甲環(huán)酸(Tranexaicacid，TXA)是賴氨酸合成的衍生物，可以阻斷纖溶酶原分子上賴氨酸結合位點發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用。近年來有報道：氨甲環(huán)酸在膝關節(jié)置換術中應用可明顯降低術后失血量[2-3]，但應用藥物的劑量及用法較多，臨床較為混亂。我們在全膝關節(jié)置換術后常規(guī)應用氨甲環(huán)酸靜脈輸注與關節(jié)內灌注治療，以探討其臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇2018年1月至2019年1月行全膝關節(jié)置換術的患者63例，年齡49～76歲，平均年齡(62±2.3)歲，男49例，女14例。隨機分為試驗組32例、對照組31例。本研究均取得患者家屬知情同意并簽署醫(yī)學知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。納入標準：①術前無嚴重血液疾病及凝血功能障礙；②均為首次關節(jié)置換；③無嚴重腦血管后遺癥癥狀；④無內分泌及嚴重代謝性疾病及氨甲環(huán)酸藥物應用禁忌。排除標準：①二次翻修膝關節(jié)者；②嚴重凝血機制異常，長期口服華法林等抗凝藥物者；③同時行雙側膝關節(jié)置換或者髖、膝關節(jié)同時置換者；④合并嚴重代謝性疾病；⑤氨甲環(huán)酸類藥物過敏體質。

2 研究方法 所有患者均采用同一組人員完成，器械均采用“愛康”國產(chǎn)人工膝關節(jié)，均在下肢止血帶下完成，手術入路均采用髕旁內側入路，手術時間均在(90±20)min完成。所有術后放置切口引流管。試驗組：關閉傷口前給予氨甲環(huán)酸2.0 g靜脈注射、關節(jié)內灌注氨甲環(huán)酸1 g并夾閉3 h后放開引流管并常規(guī)引流。兩組患者均術后48 h拔出切口引流管。術前半小時給予靜脈注射頭孢呋辛1.5 g，手術時間超過3 h，追加一次頭孢呋辛1.5 g，頭孢呋辛過敏者采用克林霉素1.2 g靜脈注射預防切口感染。預防下肢靜脈血栓根據(jù)《中國大手術深靜脈血栓預防指南》，術前不限制活動，加強四肢關節(jié)活動鍛煉，肌肉等長收縮等動作；術后采用低分子肝素鈣(伊諾肝素鈉 )肌內注射2000 U，1次/d，連續(xù)1周，采用口服利伐沙班10 mg，1次/d，抗凝治療1周，監(jiān)測凝血時間，有出血傾向主管醫(yī)師評估是否停用，術后48 h內拔出引流管。

3 觀察指標 ①術后總引流量：術后48 h內引流管總引流總量。②血液相關指標：術前血紅蛋白濃度，術中監(jiān)測血紅蛋白濃度，術后24、48、72 h血紅蛋白濃度，血紅蛋白<70 g/L輸紅細胞，統(tǒng)計輸血率。③肢體腫脹率：分別記錄術前、術后第1～3天髕骨上緣10 cm肢體周徑[(術后周徑—術前周徑)/術前周徑]×100%=肢體腫脹率。④VAS疼痛評分情況：采用視覺模擬評分(VAS)對每例患者采用問卷調查形成，對疼痛主觀感受畫出一條長為10 cm直線，無疼痛為0分，最大無法耐受疼痛10分，分值越高疼痛越強烈，從0～10分記錄疼痛量，從術前，術后第1天，術后1周，術后1月分別記錄。⑤關節(jié)屈伸功能(采用國際通用HSS評分系統(tǒng))：通過對患者疼痛30分，肌力10分，功能情況22分，關節(jié)活動度18分，有無畸形10分，關節(jié)穩(wěn)定是否10分，六項共100分為總分，分值越高，關節(jié)功能越好，出現(xiàn)輔助輪椅或者拐杖需要適當減分。分別記錄術前，術后第1天，術后3天，術后1周，術后1月的HSS評分；⑥術后患者3～5 d內根據(jù)腫脹情況常規(guī)行雙下肢深靜脈彩超排除深靜脈血栓發(fā)生，術后2周再次復查下肢靜脈彩超排除下肢靜脈血栓；術后48 h后拔出切口引流管后監(jiān)測凝血酶原時間(PT)、活化凝血酶原時間(APTT)及D-二聚體水平。

結 果

1 兩組術后48 h總引流情況及血液相關指標比較 見表1。①總引流量：試驗組(210±38)ml，對照組(330±28)ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。②術前血紅蛋白，術后24、48、72 h血紅蛋白濃度及輸血率對比：術前血紅蛋白濃度兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24、48、72 h試驗組血紅蛋白濃度高于對照組(P<0.05)；試驗組共1例輸血，輸血率3.2%，對照組共5例輸血，輸血率15.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 兩組術后肢體腫脹率比較 見表2。試驗組術后第1～3天肢體腫脹率低于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組不同時期肢體腫脹率比較(%)

3 兩組不同階段VAS疼痛評分比較 見表3。試驗組術前、術后第1天、術后1周、術后1月，VAS評分低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組不同時期VAS評分情況比較(分)

4 兩組術后關節(jié)功能情況比較 見表4。試驗組術前，術后1月、術后3月、術后6月HSS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組術后關節(jié)功能情況比較(分)

5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。兩組術后切口感染率及術后血腫、深靜脈血栓發(fā)生率組間對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

6 兩組術后凝血指標及D-二聚體水平比較 見表6。術后兩組PT與APTT對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后48 h，D-二聚體水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表6 兩組術后凝血指標及D-二聚體水平比較

討 論

全膝關節(jié)置換術近年來在膝關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎，創(chuàng)傷性關節(jié)炎終末治療中成為常用治療方法，臨床效果滿意，全膝關節(jié)置換能夠早期恢復肢體功能，解除關節(jié)疼痛，降低臥床并發(fā)癥，提高生活質量，目前在各大醫(yī)院相繼開展，2015年有相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國關節(jié)置換數(shù)目達到40萬臺次，而且近年來每年以25%～30%速度遞增[4-6]，臨床效果滿意，尤其膝關節(jié)技術日趨成熟。但是手術并發(fā)癥較多，尤其術中出血多，術后隱性失血量大，有報道單次膝關節(jié)表面置換術中及術后顯性及隱性失血量達到1200～1900 ml[7-8]，關節(jié)周圍血腫，甚至感染等嚴重并發(fā)癥長時間困擾著骨外科醫(yī)師。有多家報道氨甲環(huán)酸在膝關節(jié)置換術中應用明顯降低術后失血量，但是用藥物的劑量及用法較多，臨床較為混亂[9-12]，本研究探討膝關節(jié)置換術中關閉切口前靜脈注射氨甲環(huán)酸，同時局部灌注并夾閉的臨床效果及安全性。

氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成的衍生物，可以阻斷纖溶酶原分子上賴氨酸結合位點發(fā)揮抗纖維蛋白溶解作用。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥物，尤其在長時間及大劑量的應用時在理論上有增加血栓形成的危險[13-15]。全膝關節(jié)置換術后患者的高凝狀態(tài)，一定程度上限制了氨甲環(huán)酸的應用，雖多家報道氨甲環(huán)酸靜脈應用及局部注射不增大關節(jié)置換術后血栓形成的危險，但目前氨甲環(huán)酸在膝關節(jié)置換中的應用方式及方法、劑量等各家報道差異較大[16-18]。國內有學者李發(fā)燦[19]、吳博等[20]報道氨甲環(huán)酸在膝關節(jié)術后應用，不增加術后深靜脈血栓發(fā)生概率，靜脈注射及關節(jié)內灌注并夾閉3 h有明顯降低術后傷口引流量及隱性失血量，與本研究結果相似。

全膝關節(jié)置換手術中，關閉傷口前半小時即采用氨甲環(huán)酸靜脈點滴2 g，關節(jié)內灌注氨甲環(huán)酸1 g，并夾閉3 h有效性方面，本研究從術后引流量、術后不同階段的血紅蛋白監(jiān)測、術后不同階段腫脹率、疼痛等指標進行評估：應用氨甲環(huán)酸可減少術中出血，降低隱性及顯性失血量，減輕術后肢體腫脹率。對本研究安全性方面，本研究主要監(jiān)測術后關節(jié)功能，術后發(fā)生切口周圍血腫、切口內感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥方面進行評估：應用氨甲環(huán)酸術后1～5 d及2周，兩組均各發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，發(fā)生率分別為3.25%與3.12%，組間對照差異無統(tǒng)計學意義；兩組住院期間均未出現(xiàn)肺栓塞患者；兩組患者均無切口感染發(fā)生，試驗組及對照組術后各發(fā)生1例術后切口周圍血腫，給予間斷拆線引流后傷口痊愈。

總之，氨甲環(huán)酸在膝關節(jié)置換術中，關閉切口前靜脈點滴及關節(jié)腔內灌注治療，可明顯減低術后輸血量、隱性及顯性失血量，減少輸血次數(shù)，而不增加下肢深靜脈血栓及肺栓塞風險。