朱 媛，朱 娟，杜善雙

西安市第四醫(yī)院眼科(西安710004)

隨著電子設備的廣泛應用，高度近視的患病率逐年增多。高度近視患者眼軸延長、鞏膜拉伸、屈光度增加，最終可致視網(wǎng)膜和脈絡膜發(fā)生不同程度的變性萎縮，即病理性近視的眼底相關(guān)改變。而除了黃斑出血、萎縮等病理過程，還常常會出現(xiàn)黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜前膜以及玻璃體不完全脫離導致的一些特征性病變，如黃斑前膜、黃斑裂孔、黃斑劈裂甚至視網(wǎng)膜脫離等，這些病理改變被統(tǒng)稱為近視牽引性黃斑病變(Myopic traction maculopathy，MTM)。MTM的發(fā)生嚴重影響著患者的中心視力。隨著光學相干斷層掃描(OCT)在黃斑疾病檢查中的應用，特別是其斷層掃描特點可直接觀察到視網(wǎng)膜不同層次的結(jié)構(gòu)變化，對黃斑病變類型及嚴重程度的判斷，具有重要的臨床價值。本文試圖對近視牽引性黃斑病變患者根據(jù)其眼底表現(xiàn)、光學相關(guān)斷層掃描圖像分類，探討不同近視牽引性黃斑病變光學相干斷層掃描圖像特點，研究不同類型近視牽引性黃斑病變患者眼軸、年齡、最佳矯正視力等臨床指標特點，同時根據(jù)不同類型黃斑病變行玻璃體切割術(shù)后的視力情況，探討治療方式及手術(shù)時機選擇。

對象與方法

1 研究對象 選取2017年10月1日至2018年12月1日間就診于我院眼科門診并確診為近視牽引性黃斑病變患者共49例，男性18例，女性31例，年齡38～71歲，平均(56.6±9.1)歲，屈光度-7.5～-21.5D，平均-(12.8±4.08)D。眼軸長度26.18～32.66 mm，平均(28.8±1.72)mm。排除對研究結(jié)果可能有影響的眼部其他疾病以及全身疾病史(如青光眼、高血壓、糖尿病等)、無眼部相關(guān)治療、手術(shù)及外傷史。

2 研究方法

2.1 檢測指標及方法：對患者進行的眼科檢查包括：裂隙燈檢查、散瞳眼底檢查、屈光度、眼軸長度、B超、OCT；每項檢查由同一名眼科醫(yī)師或者技師完成。對于OCT及B超圖像判定由同一位眼科醫(yī)師進行獨立分析，若存在爭議，通過討論達成統(tǒng)一結(jié)果。

2.2 近視牽引性黃斑病變：符合高度近視標準，屈光度≥-6.0 D；眼軸長度≥26.0 mm；同時存在玻璃體黃斑牽引，并合并以下一種或幾種黃斑改變者則診斷為近視牽引性黃斑病變：①黃斑劈裂；②黃斑水腫；③黃斑前膜；④黃斑裂孔；⑤黃斑視網(wǎng)膜脫離；根據(jù)高度近視黃斑病變的發(fā)病機制不同，將黃斑出血、脈絡膜新生血管、黃斑萎縮等黃斑病變，未列入本近視牽引性黃斑病變之列。

2.3 手術(shù)方法：常規(guī)玻璃體平坦部三切口，行玻璃體切割術(shù)，曲安奈德輔助玻璃體后脫離后解除玻璃體對黃斑的牽拉，剝除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，并行10%C3F8惰性氣體玻璃體腔填充；俯臥低頭位2周，術(shù)后1個月復診。

3 效果評判 視力提高：術(shù)后視力較術(shù)前視力提高2行以上，或術(shù)前視力低于0.1，術(shù)后視力高于0.1；視力減退：術(shù)后視力低于術(shù)前視力；視力不變：術(shù)后視力有進步，但幅度不足視力提高標準。

結(jié) 果

1 不同類型近視牽引性黃斑病變的OCT圖像特征 49例近視牽引性黃斑病變中，根據(jù)OCT檢查結(jié)果圖像特征，大致分為5類，其中牽引合并黃斑前膜10例，牽引合并黃斑水腫9例，牽引合并黃斑劈裂14例，牽引合并黃斑裂孔9例，牽引合并黃斑視網(wǎng)膜脫離5例。以輕度的玻璃體黃斑牽引但黃斑視網(wǎng)膜形態(tài)尚未出現(xiàn)明顯變化(圖1)，作為對比；牽引合并黃斑前膜：視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層表面可見薄厚不均的高反光帶，部分與視網(wǎng)膜表面粘連緊密，部分與視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離，重者可見黃斑中心凹消失(圖2)；牽引合并黃斑劈裂：玻璃體反射光帶牽拉視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)各層次間均可出現(xiàn)橋樣連接，有豎的且較薄的反射光帶相連，可見被分割成數(shù)個低反射囊腔(圖3)；牽引合并黃斑水腫：可見到玻璃體后脫離在黃斑部緊密相連的高信號條帶，黃斑中心凹變淺甚至消失，部分增厚隆起，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)可見大小不等類圓形囊腔(圖4)；牽引合并黃斑裂孔：玻璃體后脫離在黃斑部緊密相連的高信號條帶，黃斑中心凹神經(jīng)上皮層部分或全層斷裂、缺失，裂孔周圍視網(wǎng)膜水腫(圖5)；牽引合并黃斑視網(wǎng)膜脫離：黃斑部被牽引，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間出現(xiàn)分離(圖6)。

2 不同類型近視牽引性黃斑病變年齡、眼軸等指標分析 見表1。黃斑裂孔及黃斑視網(wǎng)膜脫離組患者年齡較其他三組明顯增加(P<0.05)，推測隨年齡增加，近視牽引性黃斑病變呈加重趨勢；同時這兩組的最佳矯正視力也較其他三組明顯為低(P<0.05)，故而我們認為一旦出現(xiàn)黃斑裂孔及視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)，最佳矯正視力將受到嚴重影響，應盡量在其他三個時期且存在視力下降趨勢時給予治療干預；黃斑水腫組視網(wǎng)膜厚度較其他四組明顯增加(P<0.05)。

表1 不同類型黃斑病變年齡、眼軸等指標比較

3 不同類型近視牽引性黃斑病變玻璃體切割術(shù)后預后情況 見表2。8例黃斑前膜、黃斑水腫患者經(jīng)玻璃體切割手術(shù)后有75%患者視力提高，黃斑劈裂患者術(shù)后有70%視力提高，而黃斑裂孔患者視力提高率僅33.3%，黃斑視網(wǎng)膜脫離患者僅20%。由此可發(fā)現(xiàn)不同類型黃斑病變手術(shù)預后不同，在出現(xiàn)黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離等嚴重影響視功能病變發(fā)生前行相應干預，術(shù)后預后較好。

表2 不同類型黃斑病變玻璃體切割術(shù)后視力變化情況 [例(%)]

討 論

玻璃體黃斑牽引，包括一組由于玻璃體不完全后脫離，部分玻璃體與黃斑及視盤附著，產(chǎn)生對黃斑垂直向牽引的病癥。它可導致黃斑中心凹變平，甚至出現(xiàn)囊腔、移位、視網(wǎng)膜脫離而導致患者視力下降、視物變形等。而近視牽引性黃斑病變則是一組緩慢發(fā)生的退行性改變，在高度近視合并鞏膜后葡萄腫患者中發(fā)病率可高達9%～34%[1]。主要表現(xiàn)為玻璃體黃斑牽引、黃斑網(wǎng)膜增厚、黃斑網(wǎng)膜劈裂、局限性視網(wǎng)膜脫離等。而隨著病情的進展一旦出現(xiàn)黃斑全層裂孔，甚至黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，將嚴重損害患者的視功能。近視牽引性黃斑病變的具體發(fā)生機制不甚明確，多認為與黃斑部視網(wǎng)膜受到局部牽張有關(guān)。內(nèi)層視網(wǎng)膜受到不完全脫離的玻璃體后皮質(zhì)牽拉而外層受到鞏膜異常擴張的牽拉，雙重應力造成了黃斑局部的一些病理性改變。

異常的玻璃體后脫離(Posterior vitreous detachment，PVD)在這一疾病的發(fā)生發(fā)展過程起到很重要的作用，它參與了各類型的近視牽引性黃斑疾病的發(fā)病機制。黃斑前膜的發(fā)生與視網(wǎng)膜內(nèi)層表面纖維細胞的增殖相關(guān)[2]，PVD對于后極部的牽拉是細胞遷移及前膜形成的開端。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜表面出現(xiàn)破口及細胞增生導致僵硬攣縮，進而對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層造成牽引，導致視網(wǎng)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常。而黃斑裂孔的發(fā)生目前較為公認的學說仍然是Gass提出的中心凹前切線方向玻璃體牽引的理論。同時高度近視眼眼軸延長出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫，使后極部視網(wǎng)膜不能附著于鞏膜壁，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮，脈絡膜毛細血管減少，使視網(wǎng)膜黏附力降低，加重了視網(wǎng)膜組織的變性或萎縮，促進了黃斑裂孔的形成[3]。不完全的PVD形成前后方向的牽引，導致中心凹的劈裂和囊腫形成，若牽拉未得到解除，最終裂孔可持續(xù)擴大，形成全層裂孔，嚴重者可導致視網(wǎng)膜脫離[4]。

根據(jù)既往參考資料，本研究根據(jù)眼底改變、OCT圖像特征將近視牽引性黃斑病變分為以下幾種類型：①黃斑視網(wǎng)膜劈裂：后極部視網(wǎng)膜劈裂，可出現(xiàn)在各個層次，內(nèi)層劈裂、外層劈裂，局部視網(wǎng)膜增厚，出現(xiàn)低反射腔隙，腔隙內(nèi)存在柱狀連接；②黃斑前膜：黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)表面高反射信號條帶，由于表面膜的牽引，可導致黃斑中心正常凹陷消失，局部增厚，甚至由于視網(wǎng)膜表面膜的收縮，導致視網(wǎng)膜出現(xiàn)皺褶；③黃斑部囊樣水腫：黃斑部網(wǎng)膜局部增厚，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，正常反射帶消失，出現(xiàn)低反射的囊樣腔隙；④黃斑裂孔形成：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，內(nèi)界膜到外核層全層或部分組織的缺失，中心凹處神經(jīng)上皮層組織反射光帶全層或部分斷開[5]；⑤黃斑部視網(wǎng)膜脫離：表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層脫離，局部可為無孔性的黃斑淺脫離，甚至嚴重的黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。在OCT觀察到這些表現(xiàn)的同時，常常會伴有玻璃體視網(wǎng)膜界面的異常特征性圖像，即可觀察到玻璃體后界膜與黃斑部位的粘連、牽引，部分或全部的玻璃體后脫離表現(xiàn)[6]。

MTM的具體發(fā)生機制尚未完全明了，可能與以下有關(guān)：①玻璃體的不完全后脫離，局部粘連產(chǎn)生的切線牽引，是為其最主要發(fā)病機制；②視網(wǎng)膜自身內(nèi)界膜增厚、僵化，視網(wǎng)膜不能適應高度近視所造成的后鞏膜葡萄腫，從而對網(wǎng)膜產(chǎn)生一定的向心及切線方向牽引力；視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡膜層的萎縮，導致視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)上皮粘附力降低；③高度近視時Bruch膜破裂可造成局部色素上皮的移行形成視網(wǎng)膜前增殖膜，同時增殖膜的收縮將繼續(xù)產(chǎn)生局部切線牽引力。黃斑前膜或不完全后脫離玻璃體持續(xù)牽引或進一步收縮導致黃斑部形態(tài)上的變化，從而引起功能的改變[7]。有學者認為視網(wǎng)膜劈裂、無裂孔性視網(wǎng)膜脫離、板層裂孔等表現(xiàn)為MTM的早期階段，而隨著牽引的持續(xù)將發(fā)生高度近視黃斑裂孔及黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。OCT檢查能夠非常精確的顯示玻璃體-視網(wǎng)膜界面的組織斷層關(guān)系，可通過垂直、水平、放射等多方位進行視網(wǎng)膜斷層成像，為黃斑形態(tài)及病變情況評估提供更多信息[8]。這是其他檢查所不能替代的，同時對于分辨黃斑部視網(wǎng)膜的各層結(jié)構(gòu)，鑒別劈裂、囊樣水腫等具有極高的優(yōu)勢。OCT對眼內(nèi)組織斷層的軸向分辨率高達10 μm，可以清楚地顯示玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜的關(guān)系，定量地反映牽引的程度和范圍，為術(shù)前評估、術(shù)后長期隨訪提供了客觀的依據(jù)[9]。玻璃體黃斑牽引與其他原因引起的黃斑囊樣水腫、黃斑視網(wǎng)膜劈裂等的主要區(qū)別是持續(xù)存在玻璃體對黃斑的粘連及牽引，而反映這種粘連牽引OCT 檢查較眼科現(xiàn)有的FFA等檢查手段更加敏感[10]。

根據(jù)OCT掃描圖像特征分析我們對病變的分型、分期可更好的把控。同時對于后續(xù)治療手術(shù)時機的選擇也具有重要的臨床意義。在我們的研究中黃斑裂孔及黃斑視網(wǎng)膜脫離組患者年齡明顯較其他三組為大，分析牽引性黃斑病變隨年齡增長逐漸發(fā)展，隨著牽引持續(xù)而逐漸發(fā)生黃斑裂孔及最終的視網(wǎng)膜脫離。隨年齡的增加高度近視患者的眼軸延長，導致視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮加重，光感受器萎縮越多，對視力損害越重[11]；同時黃斑裂孔組及黃斑視網(wǎng)膜脫離組的最佳矯正視力也明顯低于其他兩組，說明一旦發(fā)生黃斑裂孔及視網(wǎng)膜脫離則視功能將受到嚴重影響。根據(jù)術(shù)后視力情況所示，不同類型近視牽引性黃斑病變，手術(shù)預后不同，黃斑前膜，黃斑劈裂，黃斑水腫持續(xù)發(fā)展時，患者視功能不斷下降，手術(shù)效果亦愈發(fā)不理想[12]。MTM發(fā)展緩慢，在合適的階段選擇合適的治療，有助于阻止病情的發(fā)展，對于MTM患者需要定期隨訪視力及OCT[13]，根據(jù)OCT的表現(xiàn)，在發(fā)生黃斑全層裂孔、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離前一些早期階段MTM伴有視功能損害患者做出手術(shù)干預可能是比較合理的選擇。一旦OCT發(fā)現(xiàn)為晚期階段MTM，只能通過手術(shù)解決，且預后可能較早期階段MTM要差。采用手術(shù)方式治療有助于近視牽引性黃斑病變患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和視功能的恢復。玻璃體切割術(shù)治療MTM 是目前的主流手術(shù)方式，當視網(wǎng)膜內(nèi)界膜本身僵硬、收縮在MTM 中起牽引作用時，往往需要聯(lián)合內(nèi)界膜剝除，徹底清除視網(wǎng)膜前表面的牽引，促進視網(wǎng)膜復位，提高一次手術(shù)成功率。同時術(shù)后在玻璃體內(nèi)注入氣體，患者通過采用俯臥位，氣體的膨脹性頂壓視網(wǎng)膜表面，使視網(wǎng)膜各層達到更緊密地接觸，從而縮短視網(wǎng)膜的復位時間。因此當MTM 患者能配合術(shù)后俯臥位的要求時，玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)注氣是較好的選擇。

隨著OCT檢查的發(fā)展，我們對于近視牽引性黃斑病變的研究逐漸深入，對其病情發(fā)展、分類、分型都有了更深刻的認識。同時根據(jù)圖像對病變進行分型分期為遠期觀察、病情診斷以及手術(shù)時機、治療方式的選擇提供了一定的臨床依據(jù)。早期監(jiān)測高度近視患者黃斑區(qū)形態(tài)及功能，并在合適時機給予積極的醫(yī)療干預，可以在一定程度上減少黃斑區(qū)發(fā)生不可逆視功能損害的風險。