尚海濤 董 婧 吳博林 程 文

頸部淋巴結(jié)腫大是臨床常見表現(xiàn)，引起淋巴結(jié)腫大的原因很多[1]。目前對(duì)淋巴結(jié)聲像學(xué)表現(xiàn)研究眾多，但對(duì)于各疾病所引起腫大淋巴結(jié)所在分區(qū)是否不同研究較少。本研究主要探討高頻超聲下不同原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布規(guī)律及其他頸部淋巴結(jié)疾病的常見分布規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集自2016年9月—2017年9月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診的547例頸部淋巴結(jié)腫大患者資料，其中男252例，女295例，年齡8～94歲，平均53.4±15.6歲。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部淋巴結(jié)短徑>5 mm認(rèn)為病變淋巴結(jié)[2]；(2)患者未接受過頸部淋巴結(jié)切除、放射治療及清掃術(shù)，有詳細(xì)的頸部淋巴結(jié)檢查記錄，包括淋巴結(jié)的位置、皮髓質(zhì)分界、血流類型等；(3)有明確病理診斷。根據(jù)病理分為非特異性淋巴結(jié)炎(包括反應(yīng)性增生淋巴結(jié)、慢性肉芽腫性炎、壞死性淋巴結(jié)炎)、結(jié)核性淋巴結(jié)、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)四組，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病理均可明確組織來源。

1.2 儀器

使用Sequoia 512超聲診斷儀8L5探頭、Mindray DC-8超聲診斷儀L12-3E探頭，探頭頻率8～13 MHz?；颊哐雠P位，充分暴露頸部進(jìn)行順序連續(xù)掃查，檢查時(shí)囑病人頸部充分仰伸或頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以方便掃查，探頭掃查呈十字交叉形。記錄淋巴結(jié)的大小、皮髓質(zhì)等聲像學(xué)特征及淋巴結(jié)在解剖分區(qū)中的分布情況。對(duì)于多發(fā)且未進(jìn)行手術(shù)的患者，選擇聲像圖典型且較大的淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，以組織學(xué)病理結(jié)果為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

頸部淋巴結(jié)參照2002年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)根據(jù)淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移累及的范圍和水平分區(qū)[3]：Ⅰ區(qū)(頦下淋巴結(jié)和頜下淋巴結(jié))、Ⅱ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組，起自顱底至舌骨水平，前界為胸鎖舌骨肌側(cè)緣，后界為胸骨乳突肌后緣)、Ⅲ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，自舌骨水平面至肩胛舌骨與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū))、Ⅳ區(qū)(頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū))、V區(qū)(副神經(jīng)淋巴鏈和鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后方為斜方肌，下屆為鎖骨)、Ⅵ區(qū)(內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)或頸前區(qū)淋巴結(jié)，兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上屆為舌骨，下屆為胸骨上窩)，記錄淋巴結(jié)在頸部的分布，對(duì)于跨區(qū)淋巴結(jié)，由淋巴結(jié)中心所在的位置決定其歸屬。

以外科學(xué)分區(qū)法為標(biāo)準(zhǔn)，借鑒其他分區(qū)法[4]，將超聲難以辨認(rèn)的或超聲難以同時(shí)顯示的外科學(xué)分區(qū)解剖學(xué)標(biāo)志用其他解剖結(jié)構(gòu)替代。Ⅱ區(qū)的前界系胸鎖舌骨肌側(cè)緣，超聲檢查不易辨認(rèn)，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和借鑒影像學(xué)分區(qū)法，以頜下腺后緣取而代之。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲聲像圖表現(xiàn)

本研究納入患者547例共1 034個(gè)腫大淋巴結(jié)。不同病理類型淋巴結(jié)聲像圖表現(xiàn)不同。非特異性淋巴結(jié)炎87例共181個(gè)淋巴結(jié)，聲像圖多呈橢圓形，被膜欠清晰，皮髓質(zhì)分界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，呈門型血流信號(hào)或乏血供(圖1A)。淋巴結(jié)結(jié)核64例共106個(gè)淋巴結(jié)，多呈類圓形，被膜多消失，皮髓質(zhì)分界不清，回聲低而不均勻，可見液性無(wú)回聲或鈣化強(qiáng)回聲，呈周邊型少許血流信號(hào)(圖1B)。淋巴瘤132例共269個(gè)淋巴結(jié)，表現(xiàn)為橢圓或不規(guī)則形，被膜隱現(xiàn)，皮髓質(zhì)分界不清，回聲極低呈網(wǎng)格狀，可呈門型豐富血流信號(hào)(圖1C)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)264例共478個(gè)淋巴結(jié)，多呈圓形，被膜斷續(xù)可見，皮髓質(zhì)多消失或皮質(zhì)偏心性增厚，內(nèi)部回聲較低，呈混雜扭曲血流信號(hào)(圖1D)。

圖1 不同類型腫大淋巴結(jié)Figure 1 Different types of lymph node diseasesNote：A.Nonspecific lymphadenitis；B.Tuberculous lymphadenitis；C.Lymphoma；and D.Metastatic lymph nodes.

2.2 四類淋巴結(jié)疾病在頸部分區(qū)中的分布情況

研究中經(jīng)病理證實(shí)為非特異性淋巴結(jié)炎的淋巴結(jié)有79%累及單側(cè)頸部，83%呈多區(qū)分布，主要分布于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)。淋巴結(jié)結(jié)核有15%累及雙側(cè)淋巴結(jié)，77%為多區(qū)分布，主要分布Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ區(qū)，Ⅰ區(qū)累及較少，Ⅵ區(qū)未見。淋巴瘤中67%累及雙側(cè)頸部，80%呈多區(qū)分布，62%同時(shí)伴有腋下、腹股溝等多處淺表淋巴結(jié)異常，主要分布于Ⅴ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅲ區(qū)，Ⅰ區(qū)分布較少，Ⅵ區(qū)未見。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在各區(qū)域均可見分布，Ⅳ、Ⅴ區(qū)分布較多，Ⅰ區(qū)分布甚少。四組頸部淋巴結(jié)疾病的具體分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.3 不同原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布特點(diǎn)

本研究中264例原發(fā)腫瘤根據(jù)部位分為頭頸部腫瘤100例，鎖骨下器官腫瘤164例。頭頸部腫瘤包括甲狀腺癌、鼻咽癌、口咽癌、喉癌，其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)主要分布于Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ區(qū)，分別為62.00%、54.00%和53.00%，Ⅰ、Ⅴ區(qū)較少受累，當(dāng)累及Ⅰ、Ⅴ區(qū)時(shí)均同時(shí)伴有Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)分布。甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均分布于病灶同側(cè)，余頭頸部腫瘤雙側(cè)頸部均可見分布。鎖骨下器官腫瘤包括縱膈腫瘤、肺癌、食管癌、乳腺癌、足底黑色素瘤、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布于Ⅴ、Ⅳ區(qū)分別為72.56%、34.15%，Ⅱ、Ⅲ區(qū)較少。肺癌及乳腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)多位于病灶同側(cè)頸部，15例發(fā)生交叉轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)。食管癌均累及右側(cè)頸部，且當(dāng)雙側(cè)頸部均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，右側(cè)淋巴結(jié)大小均大于左側(cè)，余所涉及鎖骨下器官腫瘤轉(zhuǎn)移均見于左側(cè)(表2)。

表1 4類頸部淋巴結(jié)疾病分布情況[n(%)]

表2 264例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布情況[n(%)]

3 討論

淋巴結(jié)是人體免疫系統(tǒng)重要的組成部分。頸部淋巴結(jié)收集頭頸部、胸腹部等廣泛區(qū)域的淋巴引流，局部淋巴結(jié)腫大常反應(yīng)其引流范圍存在病變[5]。超聲因其方便快捷等優(yōu)點(diǎn)，在頸部淋巴結(jié)診斷方面有著重要的意義[6]。為了在術(shù)前給臨床治療提供更多更準(zhǔn)確的信息，熟悉頸部淋巴結(jié)疾病的分布尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)非特異性炎癥、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)四類淋巴結(jié)疾病在頸部解剖分區(qū)中的分布狀態(tài)不同，不同原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布具有一定的特征性。

非特異性淋巴結(jié)炎多是器官細(xì)菌感染等引起相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)的繼發(fā)性炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)非特異性淋巴結(jié)炎多累及單側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區(qū)，83%呈多區(qū)分布，Ⅰ、Ⅵ區(qū)分布較少，可同時(shí)結(jié)合聲像圖及病史與其它疾病相區(qū)分。淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核的一種，結(jié)核菌由支氣管和淋巴管道侵入累及鎖上及頸部淋巴結(jié)，也可由口咽綜合征播散至相應(yīng)頸部淋巴結(jié)群[7]。本研究中淋巴結(jié)結(jié)核77%呈多區(qū)分布，主要分布于Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ區(qū)，Ⅰ區(qū)累及較少，且常多種超聲表現(xiàn)并存，有研究發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象與結(jié)核病本身的病理學(xué)變化有關(guān)[8]。淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)及結(jié)外淋巴組織等處的惡性腫瘤，本研究發(fā)現(xiàn)淋巴瘤80%呈多區(qū)分布，62%同時(shí)伴有其他部位淺表淋巴結(jié)異常，因此當(dāng)頸部腫大淋巴結(jié)呈淋巴瘤樣可疑聲像圖，且呈多區(qū)分布，尤其伴有腋下、腹股溝等其他部位淺表淋巴結(jié)表現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)高度懷疑淋巴瘤可能性。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤主要轉(zhuǎn)移途徑之一，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)發(fā)生部位和原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域相關(guān)[9]。本研究中根據(jù)原發(fā)腫瘤部位將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分為頭頸部腫瘤轉(zhuǎn)移與鎖骨下器官腫瘤轉(zhuǎn)移兩部分，發(fā)現(xiàn)不同腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是有一定規(guī)律性。頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多分布于Ⅱ(62.00%)、Ⅲ(54.00%)及Ⅳ區(qū)(53.00%)。因喉部、口咽部淋巴經(jīng)喉前氣管周圍淋巴結(jié)，引流至頸外側(cè)上深淋巴結(jié)(Ⅱ區(qū))，由此區(qū)向鄰近區(qū)域轉(zhuǎn)移，多由上而下循序，最后引流至頸外側(cè)下深淋巴結(jié)(Ⅳ區(qū))。就特定腫瘤而言，還存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。有研究認(rèn)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站為氣管前及喉返區(qū)，其次是頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組(Ⅲ區(qū))及頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組(Ⅳ區(qū))[10]。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在頸部的轉(zhuǎn)移區(qū)域主要為Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ區(qū)，且為多分區(qū)分布，尤其常見于Ⅵ區(qū)，頭頸部其他原發(fā)腫瘤很少轉(zhuǎn)移至此，與其他研究中甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況基本一致[11]。鼻咽癌首先經(jīng)頸側(cè)上方頸內(nèi)靜脈二腹肌組(Ⅱ區(qū))，后向頸深下組轉(zhuǎn)移(Ⅳ區(qū))，本資料中鼻咽癌多為雙側(cè)頸部發(fā)生，Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移占94%，向下依次為Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區(qū)，與不同影像學(xué)檢查對(duì)鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布基本一致[12]。因此當(dāng)有鼻咽癌病史時(shí)首先應(yīng)重點(diǎn)掃查Ⅱ區(qū)。

鎖骨下器官腫瘤晚期均可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至鎖上淋巴結(jié)，肺癌及乳腺癌癌栓多經(jīng)淋巴管引流至病灶同側(cè)，也可發(fā)生交叉轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)，食管癌多引流至右側(cè)，胸腹部腫瘤癌細(xì)胞栓子亦可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左側(cè)斜角肌淋巴結(jié)及Virchow淋巴結(jié)，故可在胸鎖乳突肌緣與鎖骨上緣形成的夾角掃見腫大淋巴結(jié)。本研究中鎖骨下原發(fā)腫瘤發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要分布于Ⅴ(72.56%)、Ⅳ區(qū)(34.15%)，Ⅲ、Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移率較低，分別為6.71%、3.05%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ區(qū)未見。因此術(shù)前常規(guī)超聲檢查時(shí)除重點(diǎn)掃查Ⅴ、Ⅳ區(qū)外還應(yīng)掃查Ⅲ、Ⅱ區(qū)，同時(shí)可能存在交叉轉(zhuǎn)移應(yīng)雙側(cè)頸部對(duì)比掃查，避免遺漏。此外本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)食管癌發(fā)生雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移時(shí)，右側(cè)淋巴結(jié)大小均大于左側(cè)，食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合腫瘤位置分析，有研究認(rèn)為右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)與食管癌頸部淋巴結(jié)擴(kuò)散有一定的關(guān)系，但由于本研究中食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移樣本量不夠大，該結(jié)果有待于進(jìn)一步探討。

本研究所收集病例較分散，對(duì)許多原發(fā)腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布研究較少，有必要展開更多病例數(shù)的研究，進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

在臨床工作中，頸部淋巴結(jié)的診斷對(duì)于疾病的診療、腫瘤TNM分期及進(jìn)展監(jiān)控均有重要價(jià)值，臨床醫(yī)生常根據(jù)術(shù)前超聲診斷來制定診療計(jì)劃[13]。常規(guī)高頻超聲可通過淋巴結(jié)的聲像學(xué)特征對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行影像學(xué)定性診斷，同時(shí)可以判斷淋巴結(jié)的位置進(jìn)行定位診斷。不同淋巴結(jié)疾病在解剖分區(qū)中狀態(tài)不同，熟悉淋巴結(jié)疾病的分布規(guī)律，重點(diǎn)檢查相關(guān)區(qū)域，可減少誤診及漏診，指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇，評(píng)估手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)的清掃范圍等，能為臨床提供更精確的信息，對(duì)疾病的診療具有重要意義。