杜啟新，王云英，陳英賽

(1.海南省干部療養(yǎng)院/海南省老年病醫(yī)院，海南 ?？?571100；2.海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 ?？?571100；3.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?571100)

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，要“推動(dòng)居家老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展，建立多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度……健全治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈”，長(zhǎng)期照護(hù)成為和治療、康復(fù)并重的保障人民群眾健康的重要工作。老年長(zhǎng)期照護(hù)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家起源于20世紀(jì)70年代，迄今已有40余年的歷史，美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等國(guó)家均建立了適合本國(guó)特點(diǎn)的長(zhǎng)期照護(hù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建為這些國(guó)家照護(hù)費(fèi)用測(cè)算與支付、建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度、分配照護(hù)衛(wèi)生資源等工作提供了依據(jù)，并給老年人提供照護(hù)項(xiàng)目統(tǒng)一、服務(wù)質(zhì)量一致、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供了保障[1-4]。我國(guó)老年照護(hù)服務(wù)也有較長(zhǎng)的發(fā)展歷史，但服務(wù)提供散落于醫(yī)院、社區(qū)、民政系統(tǒng)、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)，一直未發(fā)展形成系統(tǒng)化、統(tǒng)一化的照護(hù)服務(wù)體系[5-7]。為此，本研究根據(jù)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出的綱領(lǐng)性要求，充分借鑒國(guó)際國(guó)內(nèi)“老年長(zhǎng)期照護(hù)”“老年護(hù)理”相關(guān)研究的有益成果，采用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的老年長(zhǎng)期照護(hù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)發(fā)展提供參考。

1 方法

1.1 指標(biāo)池研究

本研究在文獻(xiàn)研究、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、專(zhuān)家訪談的基礎(chǔ)上形成老年長(zhǎng)期照護(hù)指標(biāo)體系初稿，包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和133個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.2 函詢(xún)專(zhuān)家選取標(biāo)準(zhǔn)

本研究函詢(xún)專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)為：①參與本研究積極性較高；②在老年護(hù)理及相關(guān)領(lǐng)域有較深造詣；③從事老年護(hù)理、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教育、臨床護(hù)理工作10年以上。本研究函詢(xún)專(zhuān)家排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與本研究積極性不高、不按時(shí)返回函詢(xún)表格者；②雖積極性較高，但函詢(xún)表填寫(xiě)有重大缺陷者。

1.3 函詢(xún)專(zhuān)家選取數(shù)量

德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，一般要求專(zhuān)家需在15～20人左右[8]。當(dāng)專(zhuān)家人數(shù)低于15人時(shí)，咨詢(xún)結(jié)果可能會(huì)有所偏倚，不具有較好的代表性；當(dāng)專(zhuān)家超過(guò)20人時(shí)，再大量增加專(zhuān)家人數(shù)其咨詢(xún)結(jié)果也不會(huì)有重大的改變，咨詢(xún)結(jié)果趨于穩(wěn)定[9]?？紤]到部分專(zhuān)家可能會(huì)中途退出，本研究共從全國(guó)選取30位專(zhuān)家進(jìn)入研究，兩輪咨詢(xún)?nèi)炕貞?yīng)的專(zhuān)家共有25位。

1.4 專(zhuān)家函詢(xún)方法

1.4.1 函詢(xún)工具

本研究自行制定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，問(wèn)卷包括致專(zhuān)家的信、研究背景、專(zhuān)家基本信息收集表和老年長(zhǎng)期照護(hù)指標(biāo)體系初稿。老年長(zhǎng)期照護(hù)指標(biāo)體系初稿包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和133個(gè)二級(jí)指標(biāo)。7個(gè)一級(jí)指標(biāo)使用字母A-G來(lái)編碼，二級(jí)指標(biāo)使用一級(jí)指標(biāo)編碼和數(shù)字組合來(lái)編碼。我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿歸納整理結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿歸納整理結(jié)果

1.4.2 評(píng)判依據(jù)

主要包括3個(gè)方面。①重要性評(píng)判：依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法，即很不重要至很重要，賦值1～5分；②熟悉度評(píng)判：依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法，即很不熟悉至很熟悉，賦值0.2～1.0；③判斷依據(jù)：分4類(lèi)，見(jiàn)表1。

1.4.3 成立研究小組

為保證本研究的順利進(jìn)行，成立了老年長(zhǎng)期照護(hù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究小組，小組成員包括正高職稱(chēng)人員1人、副高職稱(chēng)人員1人、中級(jí)職稱(chēng)人員2人、初級(jí)職稱(chēng)人員3人。研究小組主要負(fù)責(zé)編寫(xiě)研究提綱、制定研究計(jì)劃、文獻(xiàn)查詢(xún)和文獻(xiàn)回顧、擬定指標(biāo)體系(初稿)、制定函詢(xún)問(wèn)卷、組織專(zhuān)家咨詢(xún)、函詢(xún)意見(jiàn)收集及處理等。

1.5 數(shù)據(jù)處理

①專(zhuān)家積極系數(shù)：即函詢(xún)表回收率；②專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)：權(quán)威系數(shù)=(判斷依據(jù)系數(shù)+熟悉程度系數(shù))/2；③專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度：用條目重要性均值(Mj)和條目滿分率(Kj)表示；④專(zhuān)家意見(jiàn)離散程度：用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)越小協(xié)調(diào)系數(shù)越大表明專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度越高，一般經(jīng)2～3輪咨詢(xún)后，協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5范圍波動(dòng)表明誤差控制較好。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

本研究選取來(lái)自海南、北京、廣東等10個(gè)省(市)的25位專(zhuān)家參與，工作年限(25.52±6.78)a，年齡(45.83±7.28)歲，以女性為主(占88.00%)，碩士研究生以上占76.00%，高級(jí)職稱(chēng)占96.00%，見(jiàn)表2。

2.2 專(zhuān)家積極系數(shù)

第1輪函詢(xún)專(zhuān)家積極系數(shù)為83.33%(發(fā)放問(wèn)卷30份，回收25份)，回收的25份問(wèn)卷皆為有效問(wèn)卷，有效率為100%；第2輪函詢(xún)專(zhuān)家積極系數(shù)為100.00%(發(fā)放問(wèn)卷25份，回收25份)，回收的25份問(wèn)卷皆為有效問(wèn)卷，有效率為100%。

2.3 專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)

兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)權(quán)威系數(shù)均超過(guò)0.9，專(zhuān)家權(quán)威程度較高，見(jiàn)表3。從一級(jí)指標(biāo)的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)頻數(shù)分布情況可知，僅在第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)中有1位專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.69，第1輪其他專(zhuān)家以及第2輪全部專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)均超過(guò)0.75，且絕大部分專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)都在0.90以上，見(jiàn)表4。

輪數(shù)人數(shù)ABCDEFG第1輪250.9534±0.0530.9375±0.0370.9638±0.0670.957±0.0830.935±0.0680.986±0.0680.975±0.086第2輪250.893±0.0430.938±0.0520.983±0.0670.936±0.0640.939±0.0560.937±0.030.908±0.073

表4 2輪函詢(xún)一級(jí)指標(biāo)的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)頻數(shù)分布情況 人

2.4 指標(biāo)篩選情況

由于A、B、C、D這4個(gè)一級(jí)指標(biāo)來(lái)源于成熟量表，所以其內(nèi)部的二級(jí)指標(biāo)全部保留，不再進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)(共75個(gè)指標(biāo))。①第1輪函詢(xún)指標(biāo)篩選結(jié)果，提出意見(jiàn)的專(zhuān)家共12位，所占比率為48.00%。為防止重要指標(biāo)在第1輪被剔除，研究小組在綜合專(zhuān)家意見(jiàn)及界值法篩選標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，盡可能依據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)修改后予以返回進(jìn)入第2輪。②第2輪函詢(xún)指標(biāo)篩選結(jié)果，提出意見(jiàn)的專(zhuān)家共4位，所占比率為16.00%。一級(jí)指標(biāo)中，專(zhuān)家建議評(píng)估過(guò)程中應(yīng)優(yōu)先評(píng)估認(rèn)知能力；在F的二級(jí)指標(biāo)中，建議增加“會(huì)陰護(hù)理”，因其在老年長(zhǎng)期護(hù)理中較為常見(jiàn)，得到E、F、G共50個(gè)指標(biāo)。因此，A、B、C、D、E、F、G共125個(gè)二級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表5。③兩輪函詢(xún)專(zhuān)家指標(biāo)篩選意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)，見(jiàn)表6。

表5 第2輪函詢(xún)指標(biāo)篩選結(jié)果

續(xù)表5

級(jí)別編號(hào)內(nèi)容重要性滿分率/%變異系數(shù)界值法篩選E-7收集癖3.78±0.9923.000.33dE-8迷路3.78±0.9523.000.32dE-9徘徊4.44±0.7255.000.23E-10抵抗照護(hù)活動(dòng)3.92±0.8831.000.29E-11大聲叫喊4.76±0.7187.000.21E二級(jí)指標(biāo)E-13重復(fù)同樣的話3.58±0.9923.000.35dE-14言行暴力3.88±0.9531.000.31dE-15晝夜顛倒3.84±1.0131.000.33E-16情緒不穩(wěn)3.84±1.0131.000.33dE-18幻覺(jué)4.64±0.6671.000.21E-19被害妄想4.64±0.7375.000.22F-1會(huì)陰護(hù)理4.80±0.6287.000.19F-2心理咨詢(xún)4.56±0.6763.000.21F-3臨終關(guān)懷3.92±0.9843.000.31dF-4康復(fù)護(hù)理4.44±0.8463.000.25F-5口服給藥護(hù)理4.36±1.0663.000.31F-6透析護(hù)理4.32±1.0963.000.32F-7大便管理(開(kāi)塞露納肛、肛管排氣、灌腸、大便失禁等)4.56±1.0479.000.29F-8小便管理(插導(dǎo)尿管、小便失禁等)4.78±0.7983.000.23F-9疼痛護(hù)理4.56±1.0479.000.29F-10壓瘡護(hù)理4.64±0.8583.000.25F-11氧療護(hù)理4.48±1.0475.000.30FF-12霧化吸入護(hù)理4.16±0.8947.000.28二級(jí)指標(biāo)F-13氣管切開(kāi)護(hù)理4.36±0.8255.000.25F-14鼻胃管留置護(hù)理4.76±0.7791.000.23F-15引流管護(hù)理4.68±0.7983.000.23F-16傷口護(hù)理4.80±0.6991.000.21F-17造瘺口護(hù)理4.88±0.4991.000.17F-19中心靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理4.48±0.8463.000.25F-20深靜脈置管護(hù)理4.60±0.7975.000.24F-21輸液管理4.72±0.6579.000.20F-22體質(zhì)量監(jiān)測(cè)4.80±0.5483.000.18F-23血糖監(jiān)測(cè)4.56±0.9075.000.26F-24生命體征監(jiān)測(cè)---cG-1家庭常用醫(yī)療器械使用知識(shí)(血壓計(jì)、電子體溫表、血糖儀、理療儀、氧氣瓶等)4.40±0.8355.000.25G-2助行器使用知識(shí)4.76±0.6483.000.20GG-3安全知識(shí)(防跌倒、防墜床、防壓瘡、防噎嗆等)4.44±0.7859.000.24二級(jí)指標(biāo)G-4健康促進(jìn)知識(shí)(飲食、休息、睡眠、鍛煉等)4.80±0.6991.000.21G-5康復(fù)知識(shí)4.96±0.52103.000.17G-6用藥知識(shí)4.40±0.8359.000.25G-7疾病知識(shí)4.16±0.7336.000.24

注：依據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)篩選：a表示修改措辭，b表示第1輪增加，c表示第2輪增加；依據(jù)指標(biāo)重要性、滿分率、變異系數(shù)界值法篩選：d表示刪除；-：空白項(xiàng)

表6 2輪函詢(xún)專(zhuān)家指標(biāo)篩選意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

3 討論

3.1 構(gòu)建的老年長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及建議具有較好的科學(xué)性

第一，專(zhuān)家意見(jiàn)可靠性。德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)中，一般權(quán)威系數(shù)≥0.70為可靠性較好[10]。本研究中，僅在第1輪咨詢(xún)中有一位專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)<0.70，其他專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)均≥0.70，且該專(zhuān)家在第2輪咨詢(xún)中權(quán)威系數(shù)為0.90。結(jié)果表明，本研究的專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)較高，專(zhuān)家意見(jiàn)較為可靠；第二，咨詢(xún)專(zhuān)家具有較好的代表性。參與被研究的函詢(xún)專(zhuān)家共有25位，來(lái)自我國(guó)10個(gè)省(市)的23家科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和高校，均是護(hù)理學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理方面的資深專(zhuān)業(yè)人員。因此，本研究的咨詢(xún)專(zhuān)家具有較好的專(zhuān)業(yè)、地域、機(jī)構(gòu)代表性；第三，函詢(xún)專(zhuān)家積極程度較高[11]。德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)中，專(zhuān)家積極程度以函詢(xún)表回收率來(lái)表示，當(dāng)函詢(xún)表回收率≥50%為專(zhuān)家積極程度較高。本研究中，第1輪函詢(xún)表回收率達(dá)到86.67%，第2輪函詢(xún)表回收率達(dá)到100.00%，回收率較高，專(zhuān)家參與本研究的積極程度較好。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系吸收國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)研究成果并有所創(chuàng)新

老年長(zhǎng)期照護(hù)在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已發(fā)展多年，已建立了一些指標(biāo)體系，但在國(guó)內(nèi)尚處于發(fā)展起步和探索研究階段，尚無(wú)系統(tǒng)的指標(biāo)體系研究。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧和指標(biāo)梳理，從國(guó)際“老年長(zhǎng)期照護(hù)”相關(guān)研究中合理吸收“認(rèn)知能力”[12]“日常生活能力”[13，14]作為一級(jí)指標(biāo)，從國(guó)內(nèi)“老年護(hù)理”相關(guān)研究中合理吸收“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)”“跌倒風(fēng)險(xiǎn)”作為一級(jí)指標(biāo)，這4個(gè)一級(jí)指標(biāo)共有75個(gè)二級(jí)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，本研究結(jié)合我國(guó)實(shí)際，通過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，提出了“自我照護(hù)知識(shí)需求”[15]“異常表現(xiàn)/癥狀”[16]“醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目”[15]3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，并分別下設(shè)7個(gè)、11個(gè)和22個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

3.3 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為老年人提供標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的照護(hù)體驗(yàn)

在我國(guó)，老年長(zhǎng)期照護(hù)與其他醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)相比具有獨(dú)特的中國(guó)特色[17]。雖然能提供醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生部門(mén)舉辦的公立醫(yī)院、軍隊(duì)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院，但衛(wèi)生部門(mén)主辦公立醫(yī)院占有絕對(duì)的市場(chǎng)份額和話語(yǔ)權(quán)，醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)較為統(tǒng)一。相反地，我國(guó)能提供老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)雖然也包括公立醫(yī)院、社區(qū)、民政系統(tǒng)、養(yǎng)老院等，但主要以民政系統(tǒng)舉辦的養(yǎng)老院和社區(qū)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)為主，由于老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給較為分散，造成我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)提供項(xiàng)目不統(tǒng)一、照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)有高有低、照護(hù)質(zhì)量良莠不齊、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，使我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)的發(fā)展長(zhǎng)期滯后。只有在統(tǒng)一化、規(guī)范化的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的指導(dǎo)下，才能構(gòu)建項(xiàng)目一致、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、質(zhì)量較高、收費(fèi)合理的老年長(zhǎng)期照護(hù)體系，才能為社區(qū)居民提供“居家-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”無(wú)縫連接、體驗(yàn)一致的高質(zhì)量、連續(xù)性長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

3.4 建議

首先，老年長(zhǎng)期照護(hù)涉及衛(wèi)生健康、民政、社區(qū)、物業(yè)管理等多個(gè)部門(mén)[18]，只有在這些部門(mén)間達(dá)成共識(shí)，多部門(mén)協(xié)作才能推進(jìn)老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化進(jìn)程。其次，由于提供老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)級(jí)別、服務(wù)能力差異極大，有的是三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但絕大部分是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至是社區(qū)養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)，只有遵循統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，才能在這些差異極大的機(jī)構(gòu)間打造標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的老年長(zhǎng)期照護(hù)體系。最后，雖然本研究構(gòu)建的老年長(zhǎng)期照護(hù)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性，但我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)事業(yè)發(fā)展不均衡、情況較復(fù)雜，本研究構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可能還存在不足和缺陷，要在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系運(yùn)用的過(guò)程中不斷對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修正和完善。