湯海林　方志軍　王鑫　任曉琴　唐曉龍　尹浩　石俊　金慶江

[摘要] 目的 應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)士材學(xué)派醫(yī)家治療腫瘤的醫(yī)案進(jìn)行分析探討其用藥規(guī)律。 方法 于2017年1月～2018年12月期間整理士材學(xué)派歷代醫(yī)家治療腫瘤的醫(yī)案，通過人工篩選后將姓名、性別、年齡、診斷、臨床表現(xiàn)、舌苔脈象、病機(jī)治法、處方用藥等信息逐條錄入 Medcase V3.2倉公診籍國醫(yī)脈案數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，建立士材學(xué)派醫(yī)家辨治腫瘤醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)挖掘方法主要采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等。 結(jié)果 共涉及藥物234味，其中使用頻次15次以上的15味，分別是當(dāng)歸（40次）、甘草（39次）、生白術(shù)（38次）、白芍（37次）、茯苓（32次）、陳皮（29次）、香附（23次）、黨參（21次）、石斛（17次）、蜀羊泉（16次）、木香（16次）、青皮（15次）、瓦楞子（15次）、延胡索（15次）、烏梅（15次），分析15味藥物四氣溫（6味）、平（6味）、寒（3味），五味排名前3位的是苦（9味）、甘（7味）、辛（6味），主要?dú)w經(jīng)有脾（11味）、肝（8味）、肺（8味）、胃（6味） ，經(jīng)聚類分析得到4個(gè)核心方。 結(jié)論 士材學(xué)派醫(yī)家認(rèn)為寒邪是腫瘤的重要致病因素，臨床上善用溫藥，分初、中、末三期辨治腫瘤，主張用甘溫補(bǔ)益之劑，配伍清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣止痛之劑。

[關(guān)鍵詞] 士材學(xué)派;腫瘤;數(shù)據(jù)挖掘;用藥規(guī)律

[中圖分類號(hào)] R273? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）22-0098-05

[Abstract] Objective To analyze the medical records in the treatment of tumors by the doctors from the School of Shicai using data mining technology and to discuss the laws of drug use. Methods From January 2017 to December 2018， the medical records in the treatment of tumors by generations of doctors from the School of Shicai were collected. After manual screening， information such as name， gender， age， diagnosis， clinical manifestations， tongue and pulse， pathogenesis and treatment methods， prescription and medication were entered into the data mining system of Medcase V3.2. A database of medical records in the differential treatment of tumors by the doctors from the School of Shicai was established， and frequency statistics， association rules， and cluster analysis were mainly used for the data mining method. Results A total of 234 flavors of the drugs were involved， of which 15 flavors were used more than 15 times， including angelica sinensis（40 times）， licorice（39 times）， raw atractylodes（38 times）， white peony（37 times）， poria cocos（32 times）， tangerine peel（29 times）， rhizoma cyperi（23 times）， codonopsis（21 times）， dendrobium（17 times）， solanum lyratum（16 times）， costustoot（16 times）， green tangerine peel（15 times）， ark shell（15 times）， rhizoma corydalis（15 times）， and dark plum（15 times）. Four natures of 15 flavors of drugs were analyzed， including mild（6 flavors）， gentle（6 flavors） and cold（3 flavors）. The top three of the five flavors were bitter（9 flavors）， sweet（7 flavors）， and pungent（6 flavors）. The channel tropism was mainly spleen（11 flavors）， liver（8 flavors）， lungs（8 flavors）， and stomach（6 flavors）. Four core recipes were obtained by cluster analysis. Conclusion The doctors from School of Shicai believe that cold evil is an important cause of tumors. Clinically， the use of mild drugs can be used to differentially treat tumors in the initial， middle and final stages. The use of sweet and mild replenishing recipes is advocated， combined with the recipe of clearing heat and removing toxicity， softening and resolving hard mass， and promoting qi circulation to relieve pain.

[Key words] School of Shicai; Tumors; Data mining; Laws of drug use

明末著名中醫(yī)學(xué)家李中梓，不僅是醫(yī)學(xué)大家，更是一代教育大家，其門人眾多，留存著作頗豐[1]，浙江中醫(yī)藥大學(xué)徐容齋先生[2]說：“士材學(xué)派影響所及，蘇、浙間醫(yī)風(fēng)之盛，三百年來迄未稍衰?！逼渲欣钪需骷捌溟T人治療腫瘤的學(xué)術(shù)特色鮮明，關(guān)于腫瘤的病名在祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有“積”、“癥”、“肥氣”、“伏梁”等記載，《金匱要略》提出的“癥”，基本與積是一致的，也是指實(shí)體腫瘤[3]。本文通過收集確有可據(jù)的士材學(xué)派醫(yī)家辨治腫瘤的醫(yī)案，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法，分析其藥物的頻數(shù)、關(guān)聯(lián)、聚類等數(shù)據(jù)結(jié)果，探討士材學(xué)派醫(yī)家治療腫瘤的用藥規(guī)律。

1資料與方法

1.1一般資料

于2017年1月～2018年12月期間搜集士材學(xué)派歷代醫(yī)家留存著作中記錄的腫瘤醫(yī)案及我院中醫(yī)科士材學(xué)派第十一代傳人金慶江主任的臨床醫(yī)案，時(shí)間跨度較長，從明末清初至今，本次納入69例醫(yī)案，共計(jì)91診次，包含《李中梓醫(yī)學(xué)全書》、《醫(yī)宗說約》、《脈訣匯辨》、《病機(jī)匯論》、《程敬通醫(yī)案》、《評(píng)點(diǎn)馬氏醫(yī)案印機(jī)章》、《尤在涇醫(yī)學(xué)全書》、《吳醫(yī)匯案》、《春常在室醫(yī)驗(yàn)錄》等著作，涉及疾病診斷包含積聚（56例）、噎嗝（4例）、婦科腫瘤（6例）、前列腺腫瘤（3例）。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)案中包含“積”、“癥”、“肥氣”、“伏梁”等主題詞;②首診信息完整。醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)醫(yī)案;②主題詞不明確。

1.3數(shù)據(jù)清洗

由于士材學(xué)派辨治腫瘤醫(yī)案中存在同種藥物的不同記述、錯(cuò)別字、醫(yī)學(xué)術(shù)語口語化、描述過簡等問題，因此，在進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計(jì)分析前，需要提前對(duì)原始醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行藥物名稱規(guī)范、錯(cuò)別字糾正、醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范、查找原始資料等預(yù)處理方法。

1.4數(shù)據(jù)挖掘

符合標(biāo)準(zhǔn)入選的士材學(xué)派辨治腫瘤醫(yī)案中，將所有患者的姓名、年齡、性別、臨床癥狀、舌苔、脈象、病機(jī)、治法治則、處方用藥、西醫(yī)疾病診斷及中醫(yī)疾病診斷等逐項(xiàng)錄入Medcase V3.2 數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)[4]，建立醫(yī)案采集、存貯數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用加強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘運(yùn)算模型挖掘，資料客觀性強(qiáng)，統(tǒng)計(jì)具有較強(qiáng)的可操作性。

2結(jié)果

2.1藥物頻次

本次醫(yī)案文獻(xiàn)共涉及藥物234味，其中使用頻次15次以上的15味，其中前5味分別是當(dāng)歸（40次）、甘草（39次）、生白術(shù)（38次）、白芍（37次）、茯苓（32次），其中補(bǔ)益類藥物6種、理氣類藥物4種，15味藥物四氣溫（6味）、平（6味）、寒（3味），五味排名前3位的是苦（9味）、甘（7味）、辛（6味），主要?dú)w經(jīng)有脾（11味）、肝（8味）、肺（8味）、胃（6味）。藥物分布見表1。

2.2 藥物內(nèi)關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集

選擇支持度>20%、置信度>50%的藥物配伍共34組，共涉及藥物5味，分別是白芍、當(dāng)歸、生白術(shù)、甘草、黨參，藥物組合中最常用一味藥物是生白術(shù);頻次最高的兩味藥物組合是白芍、生白術(shù);頻次較高的三味藥物組合是當(dāng)歸、白芍、生白術(shù);黨參、白芍、生白術(shù)，因甘草常為調(diào)和諸藥之使藥，故未列入組合范圍。見表2、圖1。

2.3臨床癥狀與藥物外關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集

通過挖掘系統(tǒng)選擇支持度>12%、置信度>38%的臨床癥狀與藥物外關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊、腹痛、乏力為主要癥狀相關(guān)聯(lián)的藥物分別是當(dāng)歸、生白術(shù)、茯苓、香附、陳皮、青皮。見表3、圖2。

2.4 藥物K-均值聚類分析結(jié)果

根據(jù)藥物K-均值聚類分析結(jié)果，得到士材醫(yī)家辨治腫瘤4個(gè)核心方，方一由生白術(shù)、白芍、黨參、蜀羊泉、黃芪、赤芍、蘇梗、菊花、澤瀉、虎杖、土茯苓、澤蘭、積雪草、鬼箭羽、蛇舌草、石韋、杜仲、川斷組成。方二由當(dāng)歸、甘草、白芍、茯苓、香附、石斛、青皮、瓦楞子、丹皮、大腹皮、鱉甲、炒白術(shù)、滑石、橘紅、海浮石、橘絡(luò)組成。方三由當(dāng)歸、甘草、生白術(shù)、白芍、黨參、石斛、蜀羊泉、烏梅、炙黃芪、龍葵、蛇莓、麥冬、生薏苡仁、五味子、藤梨根組成。方四由當(dāng)歸、白芍、陳皮、香附、木香、丹參、牛膝、沉香、烏藥組成。部分結(jié)果見表4。

3討論

3.1寒邪致病，溫藥主之

《內(nèi)經(jīng)》所言“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，李氏指出“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，六輸不通，溫期不行，凝血蘊(yùn)裹，而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣”[5]，認(rèn)為積之所生始于寒，終于瘀，在頻次排名前15味藥物中，溫藥有6味，分別是當(dāng)歸、生白術(shù)、陳皮、木香、青皮、延胡索，據(jù)藥物配伍中數(shù)據(jù)顯示，配伍中出現(xiàn)頻次最高的溫藥是生白術(shù)，在治療腫瘤中重用白術(shù)[6]一則可健脾助運(yùn)以御肝木相克，再則可培土以榮木，白術(shù)以健脾燥濕為主，被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ[7]能明顯抑制人胃癌細(xì)胞SGC-7901裸鼠移植瘤的生長。在眾多涉及主治積聚的溫?zé)崴幬镏校园投顾顬槌Ｒ奫8]，在新制陰陽攻積丸、肥氣丸、息賁丸、伏梁丸、奔豚丸等方中均用到此藥，李氏認(rèn)為巴豆主宣通，每用巴豆消腹中癥結(jié)，猶如“張飛一虎將也”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)巴豆生物堿[9]（crolon alkaloid，CA）具有抑制肺癌細(xì)胞生長并促進(jìn)其凋亡的作用，巴豆與巴豆霜[10]中的亞油酸在脂溶性維生素共同作用下，能顯著抑制淋巴癌、乳腺癌細(xì)胞的生長，具有明顯的抗腫瘤作用?？梢娛坎尼t(yī)家在用藥上以溫藥居多，以起到散寒化瘀、扶正健脾、抗癌解毒之功效。

3.2三期論治，攻補(bǔ)兼施

士材學(xué)派醫(yī)家根據(jù)腫瘤分型，分初、中、末三期治療[11]，初期以祛邪為主，尤以溫藥散寒化瘀，分析核心方一中黨參、白術(shù)、黃芪、白芍，有健脾養(yǎng)血之功;赤芍、蘇梗散瘀止痛;菊花、蜀羊泉、虎杖、土茯苓、積雪草、鬼箭羽、蛇舌草清熱解毒;澤瀉、澤蘭、石韋利水通淋;杜仲、川斷補(bǔ)益肝腎。結(jié)合藥物功效，此方以祛邪為重，可用于腫瘤初期，正氣尚未衰，可攻之、消之。中期攻補(bǔ)兼施，臨證時(shí)善于診脈辨別病人體質(zhì)虛實(shí)，提出攻補(bǔ)之中，又分緩急之辨，不可一味攻伐，分析方二當(dāng)歸、甘草、白芍、石斛養(yǎng)血柔肝，炒白術(shù)、茯苓、滑石健脾滲濕，鱉甲、海浮石、丹皮、瓦楞子化瘀散結(jié)、香附、青皮、橘絡(luò)、橘紅、大腹皮理氣寬中。此方中用到中藥鱉甲，可滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅(jiān)散結(jié)，《本經(jīng)》曰：“主心腹癥瘕堅(jiān)積、寒熱，去痞、息肉、陰蝕，痔（核）、惡肉?！痹摲杰泩?jiān)散結(jié)，結(jié)合養(yǎng)陰藥物，體現(xiàn)了攻中兼補(bǔ)之法。末期正氣衰弱，當(dāng)以扶正祛邪為主，分析核心方三當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;黨參、黃芪、生白術(shù)、甘草取四君子湯之義，益氣健脾;石斛、麥冬、五味子、烏梅酸甘斂陰;蜀羊泉、龍葵、蛇莓、藤梨根抗癌解毒。腫瘤末期，正氣虧虛，當(dāng)以扶正為主，結(jié)合此方藥物組成及功效，該方有益氣養(yǎng)陰之功效。此外士材醫(yī)家也非常重視臨床癥狀選藥，從數(shù)據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)聯(lián)的主要癥狀有腹部腫塊、乏力、腹痛等，分析核心方四當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;陳皮、香附疏肝理氣;木香、沉香、烏藥行氣止痛;丹參、牛膝活血逐瘀。此方重理氣、行氣之藥，有行氣止痛之功效?，F(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)基因是不同腫瘤診治時(shí)內(nèi)在本質(zhì)的聯(lián)系，與中醫(yī)“同病異治”“異病同治”的核心“證”有相似之處，這從基因?qū)用嫔险f明了中醫(yī)辨證論治的科學(xué)性[12]?？梢娛坎尼t(yī)家分三期辨治腫瘤科學(xué)性強(qiáng)，治法由溫中散寒向理氣和中變化，用藥由溫?zé)崴幮詾橹飨蚝疅崴幮圆⒅刈兓痆13]，主張用甘溫補(bǔ)益之劑，配伍抗癌解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣止痛之劑，起到扶正抗癌之功效。

3.3 經(jīng)驗(yàn)傳承，重視后天

士材學(xué)派是吳門醫(yī)派的重要分支，據(jù)考證，李士材門人達(dá)56位之多，加上仰慕其醫(yī)名而向其拜學(xué)交流的滬蘇皖醫(yī)家，合計(jì)60有余，其中大部分弟子門人均為蘇州府人士[14]。目前士材學(xué)派已發(fā)展至十二代，我院金慶江主任為士材學(xué)派第十一代傳人[15]，金老臨診30余年，在辨治腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)豐富，繼承先師“攻、消、補(bǔ)”治療思路同時(shí)注重養(yǎng)后天之本，自擬“抗癌防復(fù)方”，該方由炙黃芪、黨參、當(dāng)歸、麥冬、五味子、龍葵、蜀羊泉、蛇莓、白術(shù)、白芍、炙甘草、烏梅、藤梨根、石斛、生米仁等藥物組成，前人強(qiáng)調(diào)“得胃氣則生，失胃氣則亡”，劉沈林教授[16]指出晚期胃癌應(yīng)以健脾益氣、和胃助運(yùn)、增進(jìn)飲食為第一要?jiǎng)?wù)，一旦厭食不進(jìn)，任何治療都將失去意義，金老也認(rèn)為腫瘤患者元?dú)獯髠愿纳莆讣{為先，方中以黨參、黃芪、當(dāng)歸培補(bǔ)正氣，以石斛、烏梅養(yǎng)陰生津、改善胃納，以經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)龍葵、蜀羊泉、蛇莓祛邪解毒，取得較好的臨床療效。

士材學(xué)派歷時(shí)400余年，至今仍不斷傳承，學(xué)術(shù)積淀極深，使得李氏的學(xué)說一傳再傳，不斷發(fā)展，構(gòu)成了一個(gè)有豐富學(xué)術(shù)內(nèi)涵的醫(yī)學(xué)流派體系，通過數(shù)據(jù)挖掘方法傳承學(xué)派的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)理論的繼承創(chuàng)新、對(duì)年輕中醫(yī)的成長有著舉足輕重的意義。

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（收稿日期：2019-04-03）