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        藥物治療聯(lián)合辯證行為療法對老年抑郁癥患者社會功能及病恥感的效果

        2019-11-09 01:55:24徐彩霞李曉玲湯超華黎潤儀何淑儀
        四川精神衛(wèi)生 2019年4期
        關(guān)鍵詞:方法研究

        俞 洋,徐彩霞,李曉玲,湯超華,黎潤儀,何淑儀

        (佛山市第三人民醫(yī)院,廣東 佛山 528041)

        隨著我國人口老齡化的加劇,老年抑郁癥的檢出率總體呈上升趨勢。統(tǒng)計結(jié)果顯示,老年抑郁癥患者約占居家老年人的10%,住院老年患者抑郁癥檢出率為15%~25%[1]。抑郁癥患者常表現(xiàn)為情緒低落、孤獨、自卑、缺乏自信,容易產(chǎn)生不同程度的病恥感,同時伴隨認(rèn)知功能減退和日常生活能力下降。老年抑郁癥患者在融入社會的過程中存在極大障礙,生活質(zhì)量嚴(yán)重受損[2]。因此,尋找老年抑郁癥的預(yù)防措施和治療方法具有重要的現(xiàn)實意義。多項研究表明,心理干預(yù)可有效緩解抑郁癥患者抑郁癥狀,提高患者治療依從性[3-4]。但由于老年抑郁癥患者的特殊性,常規(guī)心理干預(yù)方法注重患者心理健康教育而忽視對其社會功能的改善。辯證行為療法(Dialectic Behavior Therapy,DBT)將生物社會理論和辯證法相結(jié)合,并融合了精神分析動力學(xué)、認(rèn)知療法以及人際關(guān)系療法等多種方法[5]。因其治療的有效性和練習(xí)的便捷性,已成為近年來最受重視的心理干預(yù)方法之一[6]。McMahon等[7]研究表明,DBT可有效降低抑郁癥復(fù)發(fā)率。本研究采用DBT對老年抑郁癥患者進(jìn)行干預(yù),以探究藥物治療聯(lián)合DBT對改善老年抑郁癥患者社會功能和病恥感的效果。

        1 對象與方法

        1.1 對象

        以2016年3月-2017年3月在佛山市第三人民醫(yī)院精神科住院治療的老年抑郁癥患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第 4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fourth edition,DSM-IV)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②年齡≥60歲;③能夠自主完成各量表的評定。排除標(biāo)準(zhǔn):①共患其他嚴(yán)重精神疾病者,如嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、老年癡呆等;②有精神病史或精神病家族史者;③有精神活性物質(zhì)濫用史者;④合并嚴(yán)重急慢性軀體疾病者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共164例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各82例。本研究經(jīng)佛山市第三人民醫(yī)院倫理委員會通過,研究對象均簽署知情同意書。

        1.2 研究方法

        兩組均口服鹽酸氟西汀(百憂解,J20150020,禮來蘇州制藥有限公司)作為常規(guī)藥物治療,起始劑量20 mg/d,兩周后若未出現(xiàn)不良反應(yīng),增加劑量至40 mg/d,一天一次,療程 8周。

        兩組患者在接受藥物治療一周后,開始同時啟動心理干預(yù)。對照組給予常規(guī)心理干預(yù),研究組在此基礎(chǔ)上同時接受DBT,每周一次,一次3 h,干預(yù)時間為6個月,具體干預(yù)方法如下。①明確目的:在開展正式干預(yù)之前,由研究人員組織健康教育講座,發(fā)放抑郁癥相關(guān)宣傳手冊,向患者解釋DBT的意義和方法,使患者充分認(rèn)識到DBT的治療目的;②個體治療方法:系統(tǒng)評估每位患者,制定個體化的心理輔導(dǎo)和技能訓(xùn)練方案,激發(fā)患者配合治療的動力,提高自我效能感,營造一個足以支持患者和治療師能力的治療環(huán)境;③團(tuán)體技能訓(xùn)練:強(qiáng)調(diào)行為技能的訓(xùn)練,具體技能包括正念技巧、忍受痛苦技巧、情緒調(diào)節(jié)技巧和人際效能技巧;④電話教練:采用行動通信技術(shù),可為治療師與患者之間提供一個符合成本效益的高效率聯(lián)系方式,有利于治療師動態(tài)評估患者病情并給予及時干預(yù);⑤治療師督導(dǎo)/咨商團(tuán)體討論:通過治療師之間的交換想法與治療策略,相互給予評價性反饋,不斷改進(jìn)治療策略,使得治療師之間達(dá)到辯證平衡。

        1.3 評定方法

        采用漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale-17 item,HAMD-17)評定患者抑郁程度,該量表中文版具有良好的信效度[9]。HAMD-17總評分<7分為正常,7~17分為輕度抑郁,17~24分為中度抑郁,>24分為重度抑郁。干預(yù)后比較兩組HAMD-17評分減分率:HAMD-17評分減分率=(干預(yù)后評分-干預(yù)前評分)/干預(yù)前評分×100%。

        社會功能缺陷篩查量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)由我國精神疾病流行學(xué)學(xué)會在WHO制定的SDSS基礎(chǔ)上修訂而成[10],用于評定抑郁癥患者社會功能的缺陷程度。SDSS共10個條目,采用0~2分3級評分,總評分范圍0~20分,評分越高表明社會功能缺陷程度越嚴(yán)重。

        抑郁癥病恥感量表(Depression Stigma Scale,DSS)由曾慶枝等[11]編制,用于評定精神病患者感知的病恥感,共32個條目,分為社交、能力和治療三個維度。各條目采用0~3分3級評分,評分越高表明病恥感水平越高。

        在干預(yù)前和干預(yù)第6個月,由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在獨立安靜的房間進(jìn)行HAMD-17、SDSS和DSS評定。每次評定耗時約60 min,一致性檢驗良好,Kappa值 >0.95。

        1.4 統(tǒng)計方法

        采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述,組間比較采用 χ2檢驗;HAMD-17、SDSS、DSS評分以(x—±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組一般資料比較

        共164例患者進(jìn)入本研究,其中男性75例,女性89例;年齡60~82歲;病程3~50月。兩組一般資料見表1。

        表1 兩組一般資料比較

        2.2 兩組HAMD-17評分比較

        干預(yù)后兩組HAMD-17評分均較干預(yù)前低(t=6.25、5.63,P均 <0.01);且干預(yù)后研究組評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.35,P<0.01)。研究組HAMD-17評分減分率高于對照組(24.24%vs.19.20%,t=12.00,P<0.01)。見表2。

        表2 兩組HAMD-17評分比較(x—±s,分)

        2.3 兩組SDSS評分比較

        干預(yù)后兩組SDSS評分均較干預(yù)前低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.33、9.67,P均 <0.01);干預(yù)后兩組SDSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.84,P>0.05)。見表3。

        表3 兩組SDSS評分比較(x—±s,分)

        2.4 兩組DSS評分比較

        干預(yù)后兩組DSS社交維度[研究組(t=7.55,P<0.01);對照組(t=2.13,P<0.05)]、能力維度[研究組(t=6.38,P<0.01);對照組(t=2.07,P<0.05)]、治療維度[研究組(t=9.52,P<0.01);對照組(t=4.21,P<0.05)]評分及總評分[研究組(t=16.44,P<0.01);對照組(t=4.71,P<0.05)]均較同組干預(yù)前低,且干預(yù)后研究組DSS各維度評分和總評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

        表4 兩組DSS評分比較(x—±s,分)

        3 討 論

        本研究結(jié)果表明,經(jīng)DBT干預(yù)6周后,研究組HAMD-17評分較干預(yù)前低,老年抑郁癥患者抑郁程度由中度減至輕度。研究組和對照組HAMD-17評分減分率分別為24.24%、19.20%,提示DBT聯(lián)合常規(guī)抗抑郁藥物治療較單純藥物治療聯(lián)合常規(guī)心理干預(yù)可能更有助于改善老年抑郁癥患者的癥狀。葉增杰等[12]研究表明,70%以上的老年抑郁癥患者具有焦慮和激越的傾向,臨床上常表現(xiàn)為神情緊張、煩躁不安、靜坐難耐、未知緣由的身體不適等。由于受抑郁心境的影響,老年患者對過去、現(xiàn)在和將來的認(rèn)知出現(xiàn)歪曲。單純藥物治療雖然有利于提高抑郁癥的臨床治愈率,但是不能使患者的功能失調(diào)性認(rèn)知發(fā)生實質(zhì)性改變[13]。DBT包含團(tuán)體技能訓(xùn)練階段。在訓(xùn)練過程中,通過集中進(jìn)行團(tuán)體技能訓(xùn)練,老年抑郁癥患者能夠有意識地調(diào)配自己的注意力。幫助患者體驗健康的情緒、調(diào)整心態(tài),減少創(chuàng)傷性行為和情緒體驗[14]。鼓勵患者回憶和接受創(chuàng)傷事實,減少恥辱感、自我非合理化認(rèn)同和自我責(zé)備,治療師在治療中要求患者在改變和接納之間達(dá)到一種辯證平衡,幫助患者養(yǎng)成正常的生活模式,從而改善抑郁癥狀[15]。

        本研究 SDSS評分結(jié)果表明,干預(yù)后研究組SDSS評分較干預(yù)前低,說明干預(yù)后老年抑郁癥患者的社會功能提高。與對照組相比,研究組評分更低,但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。推測可能原因為:一方面在于老年患者除去自身疾病背景外,其身體機(jī)能逐漸衰老退化,情感更脆弱、敏感多疑[16];另一方面相較于其他心理干預(yù)的研究結(jié)果,本研究的干預(yù)時間相對較短,綜合導(dǎo)致DBT干預(yù)較單純藥物治療并未體現(xiàn)明顯的治療優(yōu)勢。

        有研究表明,抑郁癥患者在面對疾病時多采用消極的應(yīng)對方式,如對生活經(jīng)歷消極歪曲的體驗感,面對困難和挫折時的退縮、回避等,這些負(fù)性認(rèn)知均會挫傷患者的自信與自尊,加深病恥感[17]。本研究中,干預(yù)后研究組DDS各維度評分和總評分均低于干預(yù)前及同期對照組,提示DBT聯(lián)合藥物治療可能更有助于減輕患者的病恥感。李江嬋等[18]研究顯示,心理干預(yù)是改善抑郁癥患者病恥感的首選方法。通過正確的引導(dǎo)患者對當(dāng)下認(rèn)知活動的調(diào)節(jié),放下心中的各種負(fù)擔(dān),阻斷負(fù)性認(rèn)知的惡性循環(huán),從而改變患者歪曲的認(rèn)知,用積極的認(rèn)知方式取代先前的負(fù)性認(rèn)知,從而樹立患者康復(fù)的信念,降低病恥感。Gandy等[19-20]研究均表明,認(rèn)知行為療法有助于減輕患者病恥感,與本研究結(jié)果一致。

        綜上所述,在抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用DBT,可能有助于減輕抑郁癥嚴(yán)重程度,同時改善老年抑郁癥患者社會功能缺陷程度,降低其病恥感。本研究的局限性在于樣本量較少、觀察時間偏短,后期還需擴(kuò)大受試人群、延長觀察時間以進(jìn)一步驗證DBT對老年抑郁癥的效果。

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