馮俊芳 黃碩 王博禹 陳強(qiáng) 廖玉明 孫利波 徐偉健 陳慧芳 曾金明 趙小峰

上海中冶醫(yī)院康復(fù)科，上海 200941

缺血性腦卒中是由于腦供血血管的狹窄、閉塞或腦供血不足引起的腦組織壞死的一類常見的高發(fā)病率、高病死率的腦血管疾病，對(duì)于缺血性腦卒中患者，各種嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[1]。國(guó)內(nèi)外大量研究表明[2-3]，吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，在不同的報(bào)道中其發(fā)生率為30%～65%，吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為無法安全有效的完成食物通過口腔進(jìn)入消化系統(tǒng)的過程，因而導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z取不足，此外在完成吞咽過程中，由于神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致咳嗽反射等功能異常，增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，繼發(fā)性肺炎大大增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]，因此腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者常常由于營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[5]。此外，由于疾病本身和并發(fā)癥給日常生活帶來的不便，患者的不良心境進(jìn)一步影響了患者的預(yù)后[6]，因此對(duì)于腦卒中合并吞咽障礙的患者的早期評(píng)估和積極治療，對(duì)提高患者預(yù)后具有重要意義。

目前臨床上可采用多種治療手段對(duì)腦卒中合并吞咽障礙的患者進(jìn)行治療，其中電刺激治療作為一種重要的康復(fù)治療手段，在多種肌肉、神經(jīng)損傷疾病中應(yīng)用，其對(duì)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)效果也得到了廣泛的認(rèn)可，本次研究通過不同電刺激強(qiáng)度的神經(jīng)肌肉電刺激（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）對(duì)缺血性腦卒中繼發(fā)吞咽障礙的患者進(jìn)行了治療，以探討其臨床效果，旨在為患者的臨床個(gè)體化治療的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2016 年1 月至2019 年1 月期間收治的診斷為缺血性腦卒中合并吞咽困難的患者138例。所有患者均符合2014 版的中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)過MRI 或CT檢查后確診，同時(shí)根據(jù)中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]，并通過洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)3級(jí)以上明確吞咽障礙。所有患者均意識(shí)清楚能積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）既往具有吞咽困難病史者；2）病情危重，伴有認(rèn)知或意識(shí)障礙者；3）合并嚴(yán)重心臟血管性疾病或既往起搏器植入者；4）合并腦部、食管惡性腫瘤，或其他影響吞咽功能的疾??；5）重要臟器功能不全者或其他無法進(jìn)行電刺激治療者。本次研究獲得所有患者及家屬的知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。所有患者中男性81 例，女性57 例，年齡為39～76 歲，平均年齡為（60.36±7.21）歲，采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者隨機(jī)分為高強(qiáng)度組46 例、低強(qiáng)度組46 例、對(duì)照組46 例，3 組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2 研究方法

所有患者入院后均給予改善腦部微循環(huán)、降顱壓、控制水腫、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等內(nèi)科綜合治療，并對(duì)癥使用降糖降壓藥物，同時(shí)所有患者均進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，通過調(diào)整患者的進(jìn)食的體位，選擇合適的食物，控制食團(tuán)的大小形狀、溫度等，同時(shí)可通過機(jī)械刺激、呼吸訓(xùn)練、器官運(yùn)動(dòng)、軟腭控制、進(jìn)食訓(xùn)練等方式對(duì)吞咽功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練30 min/次，1 次/日。

表1 3 組患者一般臨床資料比較

高強(qiáng)度和低強(qiáng)度組的患者在此基礎(chǔ)上采用神經(jīng)肌肉電刺激的方式進(jìn)行功能性訓(xùn)練，采用德國(guó)菲茲曼Vocastim-master 吞咽治療儀進(jìn)行治療，參數(shù)設(shè)定為：脈寬700 ms，頻率為80 Hz，將第1 電極置于舌骨上側(cè)，第2 電極置于第1 電極的下側(cè)約為甲狀上切跡的上側(cè)，另兩塊電極分別置于雙側(cè)下頜骨肌和雙側(cè)頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)的位置。其中低強(qiáng)度組的患者的電流刺激強(qiáng)度設(shè)定為10 mA，高強(qiáng)度組的患者的電流刺激強(qiáng)度設(shè)定為20mA，神經(jīng)肌肉電刺激治療30 min/次，1 次/日，5 次/周，共治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)治療前后洼田氏飲水試驗(yàn)法的評(píng)定結(jié)果評(píng)估患者的臨床療效。無效為治療后患者的吞咽障礙癥狀無改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)3級(jí)及以上；有效為治療后患者的吞咽功能較治療前顯著改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)2 級(jí)；治愈為治療后患者的吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)1 級(jí)；總有效率=（有效數(shù)+治愈數(shù)）/總例數(shù)×100%。同時(shí)分別采用日本藤島一郎吞咽困難分級(jí)量表對(duì)患者的吞咽情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為1-10 分，分?jǐn)?shù)越高患者的吞咽困難程度越低，分?jǐn)?shù)越低患者的癥狀嚴(yán)重程度越高。采用患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況量表（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)對(duì)患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其分?jǐn)?shù)越高，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，≥9 分則為迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。此外記錄治療1 個(gè)月后所有患者鼻飼管的拔出率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/百分比（n/%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者治療前后吞咽困難程度和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分對(duì)比分析

3 組患者治療前的吞咽困難的嚴(yán)重程度與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，所有患者的吞咽困難評(píng)分均顯著降低而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分顯著升高，治療后高強(qiáng)度和低強(qiáng)度組的患者的吞咽困難評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而PG-SGA評(píng)分顯著低于對(duì)照組，同時(shí)治療后高強(qiáng)度組患者的吞咽困難評(píng)分也顯著高于低強(qiáng)度組，PG-SGA評(píng)分顯著低于低強(qiáng)度組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表2 3 組患者治療前后吞咽困難分級(jí)評(píng)分比較（±s）

表2 3 組患者治療前后吞咽困難分級(jí)評(píng)分比較（±s）

注：與在治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，①P＜0.05；與低強(qiáng)度組相比，②P＜0.05

2.2 3 組患者治療后的臨床效果對(duì)比分析

治療后對(duì)照組患者的治療的總有效率為65.2%，顯著低于高強(qiáng)度組和低強(qiáng)度組患者治療的總有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,同時(shí)高強(qiáng)度和低強(qiáng)度組患者的治療有效率比較差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 3 組患者治療后臨床療效比較（n/%）

2.3 3 組患者治療后鼻飼管拔除率對(duì)比分析

對(duì)照組患者治療后的鼻飼管拔除率為56.5%（26/46），低強(qiáng)度組患者治療后的鼻飼管拔除率為80.4%（37/46），高強(qiáng)度組患者治療后的鼻飼管拔除率為87.0%（40/46），功能性電刺激治療的兩組患者的鼻飼管拔除率顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2低/對(duì)=8.347,χ2高/對(duì)=8.347,P＜0.05）。

3 討論

吞咽困難一直是腦血管急性病變后最常見的并發(fā)癥之一,大量研究證實(shí)吞咽困難是增加腦卒中患者急性期死亡率的重要因素[9]，同時(shí)也是導(dǎo)致患者發(fā)病1 周內(nèi)獲得性肺炎的首要原因。吞咽困難帶來的脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等相關(guān)并發(fā)癥，均會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。缺血性腦卒中患者的腦組織損傷累及腦干束、雙側(cè)延髓束時(shí)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及吞咽神經(jīng)功能障礙，從而影響吞咽反射的過程[11]，但只要患者受損的神經(jīng)細(xì)胞尚未完全受損，就擁有能夠改善神經(jīng)功能的可能。近年來有研究發(fā)現(xiàn)[12]，肢體功能和吞咽功能障礙是相似的，都是中樞和周圍神經(jīng)受損導(dǎo)致，而早期進(jìn)行干預(yù)治療，患者的預(yù)后就越理想，且改善程度與早期治療介入的時(shí)間呈正相關(guān)[13]，腦卒中后吞咽困難患者的治療最佳時(shí)間為發(fā)病3 個(gè)月內(nèi)，尤其是發(fā)病最初的幾周內(nèi)[14]。

目前對(duì)于吞咽障礙的患者，治療的方式有很多，積極的康復(fù)訓(xùn)練是改善癥狀提高預(yù)后的最有效手段，近些年低頻電刺激越來越多的應(yīng)用于卒中后功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練，其中NMES 是治療吞咽障礙的常用治療方法，NMES 通過利用一定強(qiáng)度的預(yù)設(shè)電刺激程序完成喉部肌肉的活動(dòng)，并誘發(fā)或模擬出肌肉的正常自主運(yùn)動(dòng)，達(dá)到改善喉部肌肉收縮能力的目的[15]。NMES 除了能夠直接通過電刺激提高喉部肌肉肌群的收縮能力，還能夠調(diào)節(jié)其靈活性和協(xié)調(diào)性，通過改善局部組織的血液循環(huán)，最大程度的避免喉部肌肉的萎縮[16]。此外還能通過NMES 對(duì)大腦皮質(zhì)進(jìn)行吞咽反射功能重建，從而刺激受損的腦組織支配的神經(jīng)，增強(qiáng)興奮性，通過刺激增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，在反復(fù)刺激下，促使中樞突觸重新聯(lián)系，幫助患者重建或修復(fù)受損的反射弧，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能系統(tǒng)的重塑[17]。

本次研究通過不同強(qiáng)度的NMES 對(duì)缺血性腦卒中合并吞咽障礙的患者進(jìn)行了治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，所有患者的吞咽困難評(píng)分均顯著降低而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分顯著升高，通過功能性電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練患者的吞咽困難評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，同時(shí)患者治療總有效率和鼻飼管拔除率均顯著高于對(duì)照組，結(jié)果提示通過功能性電刺激能夠通過刺激肌肉收縮和電刺激信號(hào)的重建顯著緩解缺血性腦卒中合并吞咽功能障礙患者的臨床癥狀，改善患者的吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高鼻飼管拔除率。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)治療后高強(qiáng)度組患者的吞咽困難評(píng)分顯著高于低強(qiáng)度組，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分顯著低于低強(qiáng)度組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），高強(qiáng)度的NMES 對(duì)缺血性卒中后吞咽障礙的改善程度更為顯著?？紤]到吞咽肌內(nèi)主要含有Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維，其中Ⅱ型肌纖維的肌力更為強(qiáng)大，因而也需要更大的刺激強(qiáng)度才能夠觸發(fā)肌肉的收縮[18]。有研究表明[19]，常規(guī)的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)中，僅僅通過招募Ⅰ型肌纖維完成收縮，而NMES 首選招募Ⅱ型肌纖維刺激達(dá)到一定閾值后才會(huì)招募Ⅰ型肌纖維，因此NMES 對(duì)肌肉肌力的訓(xùn)練強(qiáng)度更大，被招募的肌纖維更多。也因此適當(dāng)?shù)脑黾哟碳?qiáng)度能夠幫助患者更好的鍛煉肌肉群，達(dá)到最大程度的收縮效果，增加肌力。但是當(dāng)刺激強(qiáng)度增加超過一個(gè)閾值后會(huì)引起明顯的疼痛，患者往往會(huì)不能耐受，可能引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[20]，因此，對(duì)于腦卒中合并吞咽障礙的患者，在可耐受的情況下，可適當(dāng)增加電刺激的強(qiáng)度，以達(dá)到最大的神經(jīng)肌肉的功能鍛煉效果。

綜上所述，通過功能性電刺激能夠顯著改善缺血性腦卒中合并吞咽障礙的患者恢復(fù)吞咽功能，幫助吞咽肌增加耐力、肌力、協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)在患者耐受的情況下，適當(dāng)增加電刺激強(qiáng)度，能夠獲得更理想的恢復(fù)效果。