王繼芬 夏莉君 李太銀 呂穎霞

貴州省興義市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州興義 562400

短暫性腦缺血發(fā)作（trangsient ischemic attack，TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，伴有局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復發(fā)作的短暫性失語、感覺障礙或癱瘓為特點，是神經(jīng)科常見的急性腦血管病之一。研究表明，首次發(fā)生TIA后，超過10%的患者在90天內(nèi)發(fā)生腦梗死，其中大約50%的腦梗死發(fā)生在2～48h內(nèi)[1]。預(yù)測TIA患者腦梗死風險的ABCD2評分由Johnston[2]首次提出，根據(jù)患者年齡、TIA發(fā)作后首次血壓、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時間及有無糖尿病來進行評分。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，中國目前高尿酸血癥患病率為13%，其中男性為18.5%，女性為8.0%[3]。血尿酸升高與多種心血管疾病、高血壓病、糖尿病、慢性腎臟疾病、卒中等疾病密切相關(guān)，嚴重威脅人類健康[4]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[5]，與健康對照組比較，TIA患者血尿酸水平明顯升高。但有關(guān)高尿酸血癥與TIA的ABCD2分級相關(guān)性未見報道，本研究選取86例患者進行觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2019年1月在貴州省興義市人民醫(yī)院住院的TIA患者86例作為研究對象，其中男49例，女37例。

1.2 TIA入選標準與排除標準

入選標準：符合2009年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國卒中協(xié)會（ASA）對TIA定義：由于腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性引起的、未伴發(fā)急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[6]。

排除標準：1)磁共振DWI示存在新發(fā)梗死灶且有相應(yīng)癥狀與體征；2）頭顱CT或者頭顱MRI示存在腦出血或者蛛網(wǎng)膜下腔出血患者或者存在顱內(nèi)占位者；3）伴隨惡性腫瘤、重度感染、嚴重心、肝、腎等嚴重疾患；4）有嚴重精神障礙不能配合評分者。

1.3 ABCD2評分標準及患者分組

ABCD2評分標準如表1所示。危險程度分級：0～3分為低度危險，4～5分為中度危險，6～7分為高危險組。依據(jù)危險程度分級將86例患者分為低危組（27例）；中危組（30例）；高危組（24例）。

表1 ABCD2評分標準表

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，尿酸水平采用均數(shù)±標準差表示（±s），t檢驗；腦梗死發(fā)生率使用計數(shù)資料表示，χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3組短暫性腦缺血患者一般情況比較見表2，組間差異無統(tǒng)計學意義。低危組血尿酸水平為（398.54±18.46）μmol/L；中危組血尿酸水平為（461.69±27.53）μmol/L；高危組血尿酸水平為（524.78±27.52）μmol/L，隨著危險升高，血尿酸水平逐漸升高，各組間血尿酸水平差異有統(tǒng)計學意義。3組7日內(nèi)腦梗死發(fā)生率見表3。

表2 3組短暫性腦缺血患者一般情況比較

表3 3組尿酸水平及7d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較

3 討論

研究表明[7]，年齡大于60歲、伴有糖尿病、TIA發(fā)作持續(xù)時間超過10min、出現(xiàn)肢體無力和言語功能受損的TIA患者短期內(nèi)卒中風險增加34%，此為高危TIA。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，通過腎臟進行代謝，尿酸水平取決于尿酸的產(chǎn)生和排泄之間的動態(tài)平衡，生成增加和排泄不足均可導致尿酸增高。童年時期的高尿酸多是基因缺損所致[8]，中年時期的高尿酸常為代謝紊亂導致[9]，而老年時期則主要是腎臟功能減退引起[10]。本研究表明，隨著尿酸水平的升高，TIA發(fā)作的頻率也增多，發(fā)生腦梗死的機率也相應(yīng)升高，高尿酸促進TIA的發(fā)生與發(fā)展，可能機制如下。

1）促進動脈硬化形成。研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，顱內(nèi)外血管尤其是頸動脈粥樣硬化形成的不穩(wěn)定斑塊形成微栓子是導致TIA的主要危險因素。高尿酸血癥不僅能導致動脈內(nèi)皮細胞舒張功能受損，還可通過誘導氧化應(yīng)激反應(yīng)、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)導致血管內(nèi)皮功能障礙，引起動脈粥樣硬化[13]。炎癥反應(yīng)與動脈硬化形成密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥可引起血管內(nèi)皮細胞單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）的表達升高，MCP-1作為一種促炎性細胞因子，可趨化和激活單核細胞，促進炎癥因子表達[14]。生理條件下，腎小球系膜細胞單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)低表達，當MCP-1過表達時，腎小球系膜細胞可釋放細胞間黏附分子（ICAM-1）等多種炎癥因子，造成腎組織損傷；過量的MCP-1還可參與氧化應(yīng)激反應(yīng)等途徑，激活單核巨噬細胞系統(tǒng)，誘導炎癥細胞聚集，導致局部組織炎癥級聯(lián)反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮功能[15]。IL-10是一種抗炎細胞因子，同時具有潛在的抗動脈粥樣硬化作用，IL-10的缺乏可導致斑塊易損性增加，同時它還可抑制因子的生成，調(diào)節(jié)粒細胞的浸潤，抑制感染后單核巨噬細胞的凋亡等。研究顯示，TIA組患者血清中尿酸水平與IL-6呈正相關(guān)，而與IL-10呈負相關(guān)，這提示血尿酸水平的升高可促使炎性介質(zhì)的釋放，抑制抗炎介質(zhì)的表達，從而導致血管內(nèi)膜損傷，刺激粥樣斑塊的形成[16]。血尿酸鹽沉積于血管內(nèi)皮，促進炎癥反應(yīng)，激活血小板和凝血過程，使血管平滑肌增生從而促進動脈硬化的進展[17]；文獻報道，升高的血尿酸水平是動脈硬化獨立危險因素，其水平越高，軟斑塊形成的可能性越大[18]。軟斑塊可能是誘發(fā)TIA早期進展為腦梗死的重要因素[19]。

2）促進血栓形成。尿酸鹽結(jié)晶可以使血漿中的抗氧化物減少，導致自由基清除能力下降并參與血管壁炎癥反應(yīng)，激活血小板，促進血小板黏附、聚集，形成血小板血栓[20]。尿酸鹽結(jié)晶混在血漿中，一方面使血液黏度增高，另一方面使介質(zhì)中離子強度增加，使血漿蛋白與紅細胞靜電排斥力降低，蛋白在紅細胞表面吸附增加，細胞膜變硬，紅細胞的變形性降低，全血黏度增加[21]。

3）促進高血壓發(fā)生。研究表明，高尿酸血癥還可激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，促進高血壓的發(fā)生，進而促進缺血性腦血管病的發(fā)生和發(fā)展[22]。

4）尿酸升高血糖。血尿酸水平的升高是老年2型糖尿病合并TIA患者反復發(fā)作及發(fā)展為腦梗死的危險因素[23]。尿酸通過激活A(yù)MP蛋白激酶，促進糖異生[24]，尿酸激活糖異生作用呈劑量依賴性，提示尿酸酶阻斷葡萄糖生產(chǎn)的機制是通過尿酸降解[25]。

5）促進血小板活化。P-選擇素是黏附細胞膜表面的分子，介導血管內(nèi)皮細胞、單核細胞、中性粒細胞和血小板間的互相聚集、黏附，在血栓中起著重要作用，是活化血小板的特征標志物。研究表明[26]，隨著血尿酸水平的升高，P-選擇素及血栓素B隨之升高，呈線性相關(guān)關(guān)系，所以血小板活化程度與血尿酸水平呈線性正相關(guān)，尿酸是血栓性疾病的危險因素。

綜上所述，高尿酸血癥促進血管炎癥反應(yīng)、增加血液黏度、促進血凝、促進血小板活化，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，導致血栓形成，增加TIA患者腦梗死風險。提示臨床醫(yī)生對血尿酸需進行必要的干預(yù)，并且應(yīng)積極防治高尿酸，降低缺血性腦血管病的發(fā)生率。