呂曉麗，焦光輝，袁宏莉

胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、膽管下段癌、壺腹部腫瘤的主要手術(shù)方式。手術(shù)切除部位包括胃竇部、十二指腸、胰頭-體部，切除后胰腺-空腸吻合，膽管-空腸吻合，胃-空腸吻合。目前胰頭十二指腸切除術(shù)的死亡率已經(jīng)顯著下降，但是手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且是延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的主要原因［1-3］。其中胃排空延遲是常見的并發(fā)癥之一，是保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)30%～50%［4］。目前還無有效的預(yù)防方法，也無特異有效的治療方法，持續(xù)的時(shí)間變化也較大，數(shù)天至數(shù)周，治療一般采用鼻胃管減壓引流，輔以生長抑素和胃動力藥物如胃復(fù)安等，并給予胃腸外營養(yǎng)。如果胃功能較長時(shí)間未能恢復(fù)，應(yīng)考慮置入鼻飼管至空腸行胃腸內(nèi)營養(yǎng)［5］。預(yù)防和有效處理胰頭十二指腸切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥是確保手術(shù)低死亡率的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前和術(shù)中處理是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，而術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效處理是降低死亡率的重要保證。因此，了解導(dǎo)致胰頭十二指腸切除術(shù)后的并發(fā)癥高危因素對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。本文回顧性分析胰頭十二指腸切除術(shù)病人156例的臨床資料，探討導(dǎo)致病人胃排空延遲及嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2017年10月在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院行胰頭十二指腸切除術(shù)病人156例。納入標(biāo)準(zhǔn)：因胰頭癌、膽管下段癌、壺腹部腫瘤等行胰頭十二指腸切除術(shù)治療；年齡≥18歲。156例中男92例，女64例，年齡范圍為41～80歲，年齡（57.1±8.3）歲；其中膽總管下段癌52例，胰頭癌50例，壺腹部癌30例，十二指腸惡性腫瘤10例，良性病變14例；其中38例合并高血壓，58例合并糖尿病；104例術(shù)后白蛋白水平＜30 g/L；22例行保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)，134例行標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)；114例采用傳統(tǒng)Child+Braun吻合法重建消化道，42例采用Roux-en-Y吻合法重建消化道；122例采用結(jié)腸前吻合，34例采用結(jié)腸后吻合；70例采用的管型吻合器為25 mm，86例為28 mm；26例手術(shù)時(shí)間＜6 h，130例手術(shù)時(shí)間≥6 h；130例術(shù)中出血量＜1 000 mL，26例≥1 000 mL。病人或近親屬對治療方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 胃排空延遲診斷［6］符合留置胃管或者重新置入胃管超過3 d，不能耐受固體食物超過7 d即可診斷為胃排空延遲。根據(jù)具體情況進(jìn)行不同的分級：A級為留置胃管或者重新置入胃管超過3～7 d，不能耐受固體食物超過8～14 d；B級為留置胃管或者重新置入胃管8～14 d，不能耐受固體食物15～21 d；C級為留置胃管或者重新置入胃管＞14 d，不能耐受固體食物＞21 d。

1.3 分析方法收集病人一般資料與臨床資料，包括性別、年齡、合并癥、手術(shù)相關(guān)因素、術(shù)后腹部并發(fā)癥（胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔感染、腹腔大出血等）情況，術(shù)后病理學(xué)診斷。根據(jù)病人是否發(fā)生胃排空延遲進(jìn)行分組，比較兩組病人一般資料及臨床資料，單因素及多因素分析影響胃排空延遲以及嚴(yán)重程度的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用InStat統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人胃排空延遲發(fā)生率156例病人52例發(fā)生胃排空延遲，發(fā)生率33.3%。其中A級23例，B級20例，C級9例。

2.2 胃排空延遲影響因素單因素分析胃排空延遲影響因素單因素分析結(jié)果顯示：合并糖尿病、保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)方式、傳統(tǒng)方法行胃空腸吻合、管型吻合器直徑25 mm、術(shù)中出血量≥1 000 mL，術(shù)后蛋白水平＜30 g/L，術(shù)后腹部并發(fā)癥病人胃排空延遲發(fā)生率更高（P＜0.05）。見表1。

表1 胃排空延遲影響因素單因素分析

2.3 胃排空延遲影響因素多因素分析將胃排空延遲作為因變量，賦值：無＝1，有＝2。將單因素分析有意義的因素作為自變量，賦值：合并糖尿病，無＝1，有＝2；手術(shù)方式，標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)＝1，保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)＝2；胃空腸吻合方式，Roux-en-Y法＝1，傳統(tǒng)方法＝2；管型吻合器直徑，28 mm＝1，25 mm＝2；術(shù)中出血量，＜1 000 mL＝1，≥1 000 mL＝2；術(shù)后蛋白水平，≥30 g/L＝1，＜30 g/L＝2。將上述有意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，結(jié)果胃空腸吻合方式Roux-en-Y法、管型吻合器直徑28mm是保護(hù)因素，保留幽門、術(shù)中出血量≥1 000 mL、術(shù)后白蛋白水平＜30 g/L，術(shù)后腹部并發(fā)癥是胃排空延遲的高危因素（P＜0.05）。見表2。

表2 胃排空延遲影響因素多因素分析

2.4 影響胃排空延遲嚴(yán)重程度因素單因素分析見表3。影響胃排空延遲嚴(yán)重程度因素單因素分析結(jié)果顯示：年齡≥65歲、保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥6h、術(shù)后腹部并發(fā)癥病人C級的發(fā)生率更高（P＜0.05）。

表3 影響胃排空延遲嚴(yán)重程度因素單因素分析

2.5 影響胃排空延遲嚴(yán)重程度因素多因素分析胃排空延遲嚴(yán)重程度為因變量，賦值A(chǔ)級＝1，B級＝2，C級＝3；單因素分析結(jié)果有意義的因?yàn)闉樽宰兞?，賦值：年齡＜65歲＝1，≥65歲＝2；手術(shù)方式：標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)＝1，保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)＝2；手術(shù)時(shí)間：＜6 h＝1，≥6 h＝2；術(shù)后腹部并發(fā)癥：否＝1，是＝2。多因素分析結(jié)果顯示：年齡＞65歲、術(shù)后腹部并發(fā)癥是影響胃排空延遲嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響胃排空延遲嚴(yán)重程度因素多因素分析

3 討論

胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個(gè)主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。胰頭十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷較大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。切除后，胃腸道4個(gè)殘端需要作胰常見的并發(fā)癥，植物神經(jīng)損害導(dǎo)致胃腸運(yùn)動障礙，空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術(shù)修復(fù)。胰頭十二指腸切除術(shù)后胃腸道排空高延遲是十二指腸切除后胃腸神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，血循環(huán)中胃動素水平下降，重建的消化道有張力或者成角等是主要的發(fā)生機(jī)制［7］。

腹腔內(nèi)的并發(fā)癥是影響術(shù)后胃排空延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，例如吻合口瘺，腹腔膿腫等，影響胃腸道蠕動節(jié)律［8-9］。在手術(shù)操作過程中嚴(yán)格無菌操作，由熟練的外科醫(yī)生進(jìn)行操作，嚴(yán)格按照操作流程手術(shù)，盡量預(yù)防術(shù)后胃腸瘺、胰瘺等腹部并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后低白蛋白水平也是影響胃排空延遲的危險(xiǎn)因素之一，低蛋白血癥影響吻合口的愈合，對于低蛋白血癥的病人應(yīng)積極糾正蛋白水平［10-11］。糖尿病血糖水平高，高血糖水平損害植物神經(jīng)，導(dǎo)致腸系膜小動脈病變，內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致胃腸運(yùn)動障礙［12］。手術(shù)對病人是一種應(yīng)激源，在應(yīng)激狀態(tài)下，促生長激素、胰高血糖素等水平增加，促分解代謝增加，同時(shí)糖尿病病人本身存在胰島素抵抗，胰島素分泌相對不足，加上胰頭切除，胰島功能受損，因此病人術(shù)中術(shù)后更容易發(fā)生血糖升高。高血糖可導(dǎo)致消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動第Ⅲ相紊亂，誘發(fā)胃電節(jié)律紊亂，使幽門活動異常，阻力增加，胃近端與遠(yuǎn)端蠕動不一致，全胃活動障礙，尤其是遠(yuǎn)端胃活動減弱，導(dǎo)致胃排空延遲。因此在臨床工作中對于糖尿病病人應(yīng)積極控制糖尿病水平。

胃空腸吻合方式Roux-en-Y法是胃排空延遲的保護(hù)因素，能夠降低胃排空延遲的風(fēng)險(xiǎn)。這種吻合方式是空腸Roux-en-Y法發(fā)展而來，將空腸切斷，遠(yuǎn)側(cè)上提，與需要引流的器官吻合，近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)空腸吻合，恢復(fù)消化道連續(xù)性。這種吻合方式可防止胃空腸吻合后膽汁反流及嘔吐，“Y”指空腸吻合術(shù)后兩腸袢的形態(tài)。這種手術(shù)方式利用了空腸的一些基本解剖生理特點(diǎn)，空腸不斷蠕動將其內(nèi)容物向下排送，能經(jīng)常保持在排空狀態(tài)［13］。空腸有足夠的長度及完整的邊緣血管弓，游離后腸管所能達(dá)到的長度超過其系膜長度的限制。Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)包括Roux-en-Y腸袢的處理、膽管-空腸吻合口和空腸-空腸吻合。管型吻合器直徑28 mm胃排空延遲發(fā)生率低于25 mm，是保護(hù)因素之一。管型吻合器直徑大，吻合口的直徑也相對較大，減少了因吻合口狹窄、水腫導(dǎo)致的胃排空延遲的風(fēng)險(xiǎn)。另外保留幽門的手術(shù)方式增加胃排空延遲的發(fā)生率，術(shù)中幽門神經(jīng)及血供受損，影響術(shù)后胃腸蠕動功能恢復(fù)［14-15］。年齡大并不增加病人的胃排空延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是發(fā)生胃排空延遲的病人年齡越大病情越嚴(yán)重。

胰頭十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)密觀察病人生命體征，神志等，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度，記錄24 h出入量，注意尿量變化，檢測血糖、尿糖等。鼓勵病人早期活動，病人清醒，麻醉消失后，鼓勵適當(dāng)做四肢被動活動，協(xié)助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止壓瘡發(fā)生，鼓勵病人深呼吸，適當(dāng)咳嗽，可霧化吸入，防止肺部感染。手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管較多，造成病人不適，容易出現(xiàn)煩躁焦慮不安等情緒，給治療及護(hù)理帶來困難，因此術(shù)后應(yīng)注意心理護(hù)理，向病人及家屬講解手術(shù)治療必要性、留置引流管的重要性，緩解病人不良情緒，增強(qiáng)信心，更好地耐受不適感，配合術(shù)后的治療及護(hù)理［16］。術(shù)后加強(qiáng)引流管的護(hù)理，避免堵塞、引流不暢等情況發(fā)生。術(shù)后注意觀察出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后早期出血多發(fā)生在36 h內(nèi)，引流管內(nèi)流出血性液體，嘔血或者便血，伴有血壓脈搏變動，術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察引流管情況，如果每小時(shí)引流出50 mL以上血性液體或者脈壓差縮小，血壓下降，則考慮可能有活動性出血，及時(shí)告知醫(yī)生，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療。胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，是術(shù)后胃排空延遲的高危因素之一，也是術(shù)后導(dǎo)致死亡的主要并發(fā)癥之一。因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察腹腔引流液的量、性質(zhì)、顏色等變化，一旦排出白色液體，疑為胰瘺可能，立即通知醫(yī)生，檢測引流液淀粉酶水平，確診后遵醫(yī)囑處理。膽瘺多發(fā)生在術(shù)后2～7 d，護(hù)理上發(fā)生膽瘺后持續(xù)負(fù)壓吸引，保留引流管通暢，避免膽汁淤積，保持吻合口附近皮膚無菌，防止逆行感染，觀察引流管的量，注意維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充能量等。腹腔并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后胃排空延遲的重要原因，護(hù)理上應(yīng)以預(yù)防為主，可協(xié)助病人取半臥位或者間歇臥位以利于引流，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持傷口敷料干燥等。術(shù)后注意營養(yǎng)支持。在本次研究中，腹部并發(fā)癥的發(fā)生是胃排空延遲發(fā)生及嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但對腹腔并發(fā)癥進(jìn)行分層研究時(shí)，單因素分析排除了其影響因素，考慮原因可能是因納入樣本數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，Roux-en-Y法胃空腸吻合、管型吻合器直徑28 mm可降低胃排空延遲的風(fēng)險(xiǎn)，保留幽門、術(shù)中出血量≥1 000 mL、術(shù)后白蛋白水平＜30 g/L，術(shù)后腹部并發(fā)癥增加胃排空延遲的風(fēng)險(xiǎn)；年齡≥65歲、術(shù)后腹部并發(fā)癥是影響胃空腸排空延遲嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。