鄒 蟠

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 湖南 長沙 410000）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)近年在全國范圍穩(wěn)步推進(jìn)，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。我院作為湖南省規(guī)模最大的中醫(yī)院，是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。我院影像科在實(shí)際帶教過程中，以PACS（picture archiving and communication，醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)）系統(tǒng)中豐富的影像資料為基礎(chǔ)，并聯(lián)合CBL（case-based learning，以案例為中心教學(xué)）教學(xué)法，取得了較為滿意的效果。

如何切實(shí)提高影像規(guī)培的教學(xué)質(zhì)量，一直是我教研室思索與研究的重要課題。我們嘗試了多種教學(xué)方法、并將不同的教學(xué)手段相結(jié)合。我們發(fā)現(xiàn)，CBL教學(xué)法屬于啟發(fā)式教學(xué)，能調(diào)動住培醫(yī)師的積極性，與PACS系統(tǒng)相結(jié)合，獲得良好的效果。PACS系統(tǒng)近年發(fā)展迅速，其作用在于將醫(yī)學(xué)圖像數(shù)字化，并進(jìn)行采集、儲存、管理及傳輸?shù)群罄m(xù)處理。而且，PACS系統(tǒng)通過與HIS系統(tǒng)（Hospital information system，醫(yī)院信息系統(tǒng)）相連接，可以查詢臨床病史、病情發(fā)展過程、術(shù)后病理檢查結(jié)果等，很大程度上完善了教學(xué)資料的收集和提取。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，于2018年6月—10月期間進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師42人，作為實(shí)驗(yàn)組；實(shí)驗(yàn)組采用基于PACS系統(tǒng)聯(lián)合CBL教學(xué)法進(jìn)行指導(dǎo)。對照組采用回顧性分析，于2017年6月—10月期間進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師40人，以傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行指導(dǎo)。兩組參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師在性別、年齡、基礎(chǔ)、帶教老師、培訓(xùn)時間等方面，無顯著性差異。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法 在PACS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)平臺基礎(chǔ)上建立典型病例庫，采用CBL教學(xué)法對培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)；并在培訓(xùn)結(jié)束時，進(jìn)行出科考試、評估、問卷調(diào)查。

入科報(bào)名后，首先建立個人賬號，其權(quán)限包括初級書寫影像診斷報(bào)告、在PACS系統(tǒng)內(nèi)瀏覽影像資料、查詢患者臨床相關(guān)信息。住培醫(yī)師的基本學(xué)習(xí)任務(wù)，包括一定數(shù)量的X線、CT、MRI診斷報(bào)告；并指派特定的影像科醫(yī)師為指導(dǎo)老師。每位住培醫(yī)師均要主持一次病例討論，與同期學(xué)員進(jìn)行分析、討論。例如：肝病?？谱∨噌t(yī)師主持小講課時，可選取典型肝癌為主題。我們會結(jié)合其首次、再次、術(shù)前、術(shù)后的CT、MRI圖像進(jìn)行對比，在比較中突出增強(qiáng)掃描時的“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，了解癌性病灶短期內(nèi)的快速增長特性，了解術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)；將AFP值的高低與腫塊的大小、活性相聯(lián)系，將黃疸的程度與門靜脈癌栓、膽道受壓迫相聯(lián)系。住培醫(yī)師在病例討論的過程中，基本上能將肝癌的典型影像表現(xiàn)與臨床資料聯(lián)系起來。那么，我們帶教老師就需要更進(jìn)一步從其他的肝臟疾病進(jìn)行鑒別診斷，例如肝臟血管瘤、酒精性肝硬化等的影像學(xué)表現(xiàn)與肝癌相比較有何異同之處。適當(dāng)介紹肝癌影像診斷的前沿發(fā)展，如利用MRI增強(qiáng)掃描聯(lián)合多b值DWI序列成像對肝癌的早期診斷。

1.2.2 對照組教學(xué)方法 根據(jù)傳統(tǒng)的教學(xué)方法對住培醫(yī)師進(jìn)行理論知識的講解，以提問等方式加深其記憶。在培訓(xùn)結(jié)束時，進(jìn)行出科考試、評估、問卷調(diào)查。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 出科考核 在結(jié)束醫(yī)學(xué)影像住院培訓(xùn)1月后，對實(shí)驗(yàn)組和對照組均進(jìn)行卷面測試和影像報(bào)告書寫水平考核，其中卷面50分、報(bào)告書寫50分。

1.3.2 發(fā)放問卷調(diào)查表 考核結(jié)束后，與帶教老師一起討論，學(xué)習(xí)過程中的心得、難點(diǎn)以及困惑，對我科影像教研室提出希望改進(jìn)之處。并向住培醫(yī)師發(fā)放問卷調(diào)查表，滿意度分為肯定、否定兩方面。調(diào)查學(xué)員在知識點(diǎn)涵蓋、學(xué)習(xí)興趣、影像識別能力、資料查閱能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力等方面的評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采?。ā纒）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組學(xué)生卷面考試成績、報(bào)告書寫成績及總成績比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表。調(diào)查問卷發(fā)出82份，收回有效問卷82份。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在知識點(diǎn)涵蓋、學(xué)習(xí)興趣、影像識別能力、資料查閱能力、理論聯(lián)系實(shí)際能力的肯定滿意度，均在90%以上。對照組只有“知識點(diǎn)涵蓋”的肯定滿意度在90%以上，其余均在90%以下。

表 住培醫(yī)師卷面成績、報(bào)告書寫成績及總成績比較（±s，分）

表 住培醫(yī)師卷面成績、報(bào)告書寫成績及總成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 卷面成績 報(bào)告書寫成績 總成績實(shí)驗(yàn)組42 43±1.5 42±2.0 85±3.5對照組 40 38±1.1 37±1.6 75±2.7 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

就放射醫(yī)學(xué)本身而言，這是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，需要大量的圖像資料以供對比、分析[1]。傳統(tǒng)的膠片形式，保存較為麻煩，尋找典型病例的過程費(fèi)時費(fèi)力，且患者臨床信息查詢不便。而PACS系統(tǒng)的應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)影像信息的數(shù)字化，圖像資料的搜集、提取、再應(yīng)用都相當(dāng)方便。我教研室在PACS系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)平臺上，對典型病例及術(shù)后病理確診的病例進(jìn)行標(biāo)記，建立了典型影像病例庫。帶教過程中，只要在檢索文本框輸入影像診斷及相關(guān)內(nèi)容，即可在幾秒鐘內(nèi)獲取典型病例的圖像和臨床資料。住培醫(yī)師也可以自學(xué)時在PACS系統(tǒng)上使用病例搜索功能，大大提高了學(xué)習(xí)的靈活性及付出-獲益比。

本著服務(wù)臨床診療工作為基本原則，我科將住培帶教內(nèi)容分為三個方面：（1）最佳的影像學(xué)檢查方式，例如：疑腦血管意外患者，首選頭部CT，明確有無腦出血；排除腦出血后，再行頭部MRI，檢查序列應(yīng)包括T1WI、T2WI、T2抑水、DWI（腦功能彌散成像），用以評估有無急性腦梗。（2）多發(fā)病、常見病的影像學(xué)表現(xiàn)，例如：大葉性肺炎患者在CT上能見到以肺葉或肺段為界限分布的片狀稍高密度影，并可見到具備特異性診斷意義的“充氣支氣管征”。（3）適當(dāng)了解影像學(xué)的新技術(shù)，例如腦功能灌注成像（ASL）結(jié)合腦功能彌散成像檢查，對腦梗死患者頭部缺血半暗帶的評價，對顱內(nèi)占位的鑒別及腫瘤治療后的復(fù)發(fā)都有非常重要的診斷價值。

從帶教學(xué)習(xí)的對象而言，我們以中醫(yī)類臨床醫(yī)師為主方，且專業(yè)方向有所差別。我們原則是因材施教、針對性學(xué)習(xí)。例如：神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生以頭部的磁共振學(xué)習(xí)為主，呼吸內(nèi)科的醫(yī)生以胸部X線平片及胸部CT為主，普外科醫(yī)生則以腹部CT及腹部MRI學(xué)習(xí)為主。他們普遍對于了解疾病的影像學(xué)表現(xiàn)有一定的興趣，優(yōu)勢在于熟悉疾病的臨床表現(xiàn)及進(jìn)展過程，劣勢在于相關(guān)解剖知識的深入，以及對影像資料空間構(gòu)圖能力的欠缺。CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”。我們發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際帶教過程中，分析典型病例影像特點(diǎn)并充分聯(lián)系臨床病史等相關(guān)資料，能夠降低住培醫(yī)師對于影像專業(yè)的陌生感，有利于在不同學(xué)科間建立合適的切入點(diǎn)；在搜索病例及主持小講課的過程中，能夠調(diào)動參與者的主觀能動性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。與傳統(tǒng)的LBL（Lecture-Based Learning講授式教學(xué)）教學(xué)法相比較，運(yùn)用CBL方法降低了學(xué)習(xí)的枯燥程度，而學(xué)習(xí)主體的積極性明顯增高，同時加強(qiáng)了學(xué)生與老師之間的溝通與交流[2]。而且，同期住培醫(yī)師人數(shù)一般10～15人左右，比較適合CBL教學(xué)法的小班授課。

我們發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師的出科考試中，無論是卷面考試還是影像報(bào)告書寫的水平都較以往有顯著提高。重要的是，影像、臨床相結(jié)合的思維初步形成，住培醫(yī)師普遍反映對放射醫(yī)學(xué)更有興趣，在以后的實(shí)際工作中會進(jìn)一步關(guān)注、學(xué)習(xí)?？傊谥隰~，不如授之于漁，在信息爆炸及大數(shù)據(jù)的浪潮下，醫(yī)學(xué)知識的更新也在不斷加速，帶教過程中在PACS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用CBL教學(xué)法，能將影像資料與臨床信息緊密聯(lián)系，有利于臨床、影像、病理的三結(jié)合，鍛煉了住培醫(yī)師的橫向思維及發(fā)散思維，符合學(xué)習(xí)-工作實(shí)踐-再學(xué)習(xí)-再工作實(shí)踐的模式，能顯著提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。