隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)成為乳腺癌病人的重要治療方式。一般而言，病人在全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)后，會(huì)在胸骨旁或腋下常規(guī)放置1根或2根創(chuàng)腔引流管，并連接一次性負(fù)壓引流球，旨在引流滲血、滲液，促進(jìn)切口愈合[1]，避免皮下積液或皮瓣壞死。其留置時(shí)間一般為7～14 d。隨著病人數(shù)量增多，為了加快科室床位周轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源，使更多病人得到及時(shí)治療，我院逐漸將病人術(shù)后帶管期恢復(fù)場(chǎng)所由醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭。居家護(hù)理又稱延續(xù)護(hù)理，是通過一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)或不同健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)受到不同水平的連續(xù)性的照護(hù)[2]。病人自身及其家屬是病人帶管恢復(fù)期間居家護(hù)理的主要參與者，其護(hù)理能力高低是病人居家階段引流管維護(hù)質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況的重要影響因素。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是一項(xiàng)原則、程序、評(píng)價(jià)尺度，是評(píng)價(jià)病人護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[3]，其結(jié)果能客觀、真實(shí)地反映護(hù)理質(zhì)量水平并敏感地影響護(hù)理實(shí)踐[4]。本研究通過將病人納入護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理，將其應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后帶管病人的居家護(hù)理質(zhì)量控制工作，旨在為改善病人引流管自我管理能力，降低相關(guān)并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年6月—2017年12月在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的198例乳腺癌病人作為對(duì)照組，將2018年1月—2018年6月在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的203例乳腺癌病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60歲；②病理診斷明確；③手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中留置胸骨旁及腋下引流管；④均使用負(fù)壓引流系統(tǒng)；⑤拔管指征為連續(xù)3d的每日引流量<10 mL；⑥小學(xué)及以上文化程度，有一定表達(dá)能力且能積極配合治療及護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有乳腺惡性淋巴瘤、乳腺肉瘤等或合并其他原發(fā)惡性腫瘤；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病或嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙。兩組病人年齡、既往慢性病史及體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，按照既往流程在出院前1 d對(duì)病人講解患肢功能鍛煉步驟、乳腺癌術(shù)后引流管護(hù)理相關(guān)知識(shí)，發(fā)放紙質(zhì)版出院須知，出院須知中注明出院后飲食、活動(dòng)、功能鍛煉、引流管護(hù)理及門診復(fù)診等相關(guān)事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用病人參與的?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.2.2.1 組成乳腺?？谱o(hù)理質(zhì)量控制小組

小組成員包括1 名副主任護(hù)師和3名主管護(hù)師。

1.2.2.2 擬定乳腺癌術(shù)后引流管居家管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

以護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)、乳腺癌護(hù)理、nursing-sensitive indicators等為主題詞在萬方、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)文獻(xiàn)與指南，遵循全面性、可操作性的原則，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，初步擬訂乳腺癌術(shù)后引流管居家管理的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2.3 確定乳腺癌術(shù)后引流管居家管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

運(yùn)用Delphi專家咨詢法[5]，選擇1名在乳腺疾病治療領(lǐng)域具有影響力的醫(yī)療專家、2名護(hù)理管理者和4名臨床護(hù)理專家組成專家組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①同意參加本研究；②從事乳腺?？浦委熁蜃o(hù)理工作連續(xù)10年以上。共進(jìn)行2輪匿名函詢，主要通過手機(jī)問卷星方式發(fā)放與回收問卷。專家積極性由問卷回收率反映，專家意見集中程度用指標(biāo)滿分比和重要性賦值均數(shù)表示，專家協(xié)調(diào)系數(shù)由Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示[6]。問卷包括3部分內(nèi)容。①問卷說明：包括研究背景、目的、填寫說明以及問卷收回期限。②問卷正文：包括擬定的引流管居家管理相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)及內(nèi)涵。各指標(biāo)重要性采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)，非常重要計(jì)5分，比較重要計(jì)4分，一般重要計(jì)3分，不太重要計(jì)2分，不重要計(jì)1分[7]。每項(xiàng)指標(biāo)均附修改意見欄，要求專家針對(duì)問卷指標(biāo)逐項(xiàng)評(píng)分，并填寫修改意見、建議。研究者根據(jù)回收的調(diào)查表和專家意見對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行修改和完善。③專家一般資料及權(quán)威程度自評(píng)表。問卷收回后，剔除均分≤4分、變異系數(shù)≥0.2、滿分率≤20%的指標(biāo)或?qū)＜医ㄗh刪除且經(jīng)質(zhì)量控制小組討論認(rèn)為意見合理應(yīng)予以刪除的指標(biāo)。新增專家建議增加且經(jīng)質(zhì)量控制小組討論認(rèn)為意見合理應(yīng)予以增加的指標(biāo)，形成乳腺癌術(shù)后引流管居家管理評(píng)價(jià)最終指標(biāo)。

1.2.2.4 指標(biāo)的實(shí)施

①知識(shí)宣教及評(píng)價(jià)：根據(jù)乳腺癌術(shù)后引流管居家管理評(píng)價(jià)最終指標(biāo)內(nèi)容確定乳腺癌術(shù)后出院病人引流管居家管理知識(shí)的宣教內(nèi)容，并據(jù)此建立查檢表用于評(píng)價(jià)乳腺癌術(shù)后出院病人引流管居家管理知識(shí)知曉率。查檢表內(nèi)容詳見表1。乳腺癌術(shù)后出院病人引流管居家管理知識(shí)知曉率=掌握引流管居家護(hù)理知識(shí)的病例數(shù)/同期接受調(diào)查的帶管出院病例數(shù)×100%。病人知曉率≥90%為達(dá)標(biāo)。②操作內(nèi)容宣教及評(píng)價(jià)：術(shù)后當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士向病人及家屬講解患肢功能鍛煉步驟，病人及家屬進(jìn)行患肢功能鍛煉實(shí)際操作，責(zé)任護(hù)士針對(duì)完成情況進(jìn)行再次講解；術(shù)后第1天即出院前1 d，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行引流管居家管理知識(shí)宣教，病人及家屬進(jìn)行實(shí)際操作，責(zé)任護(hù)士針對(duì)完成情況進(jìn)行再次宣教。出院前由護(hù)士長和?？谱o(hù)理質(zhì)量控制小組成員通過提問及問卷的形式對(duì)每例病人進(jìn)行宣教效果評(píng)價(jià)，病人對(duì)所提問題的核心知識(shí)答對(duì)率為100%視為知曉。③實(shí)施效果評(píng)價(jià)：每月末針對(duì)知識(shí)宣教查檢表及操作內(nèi)容宣教效果評(píng)價(jià)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、總結(jié)及分析，根據(jù)二八原則找出需要重點(diǎn)改善的內(nèi)容，將其列為下月護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，針對(duì)未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目提出和落實(shí)改進(jìn)措施。

表1 乳腺癌術(shù)后出院病人引流管居家管理知識(shí)知曉率查檢表

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①病人引流管居家護(hù)理期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：于病人門診換藥拔管后進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括切口感染、引流管堵管、引流管脫管、皮膚壓傷發(fā)生情況。②病人滿意度：包括病人住院期間滿意度及出院后滿意度。病人住院期間滿意度由病人或家屬通過自助查詢機(jī)填寫護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷獲得，出院后滿意度在病人前往門診換藥室拔管后由病人或家屬填寫紙質(zhì)版護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷獲得。護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問卷由我院護(hù)理部編制而成，內(nèi)容包括環(huán)境設(shè)施、服務(wù)溝通、服務(wù)流程、基礎(chǔ)護(hù)理及服務(wù)技術(shù)質(zhì)量5個(gè)維度共20個(gè)條目，各條目均采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(見表2)

2.2 病人滿意度比較(見表3)

表2 病人引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

表3 病人滿意度比較

3 討論

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化測(cè)定，是客觀評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)成效的科學(xué)工具[9]。不斷提升護(hù)理質(zhì)量，提高病人滿意度，體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵是需要護(hù)理工作者不懈努力的目標(biāo)。建立專科質(zhì)量評(píng)價(jià)體系被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)行之有效的方法[10]。但就目前而言，國內(nèi)各專科專病護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建還在起步階段，尚不完善[11]。本研究以乳腺癌術(shù)后帶管期病人為目標(biāo)人群，以帶管病人居家護(hù)理期為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，聚焦專科護(hù)理，依托護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)相關(guān)理論，結(jié)合病人具體問題，著眼于?？浦笜?biāo)構(gòu)建，旨在為構(gòu)建臨床專科護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及客觀評(píng)價(jià)依據(jù)提供參考。根據(jù)指標(biāo)所反映的質(zhì)量數(shù)據(jù)，護(hù)理管理者可將其作為臨床護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容，監(jiān)督和改進(jìn)護(hù)理工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量；護(hù)理人員可將其作為臨床護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)護(hù)理中的優(yōu)勢(shì)與不足，不斷改進(jìn)自我工作方法，提升護(hù)理質(zhì)量水平；隨著檢查內(nèi)容不斷細(xì)化，可進(jìn)行工作流程再造與標(biāo)準(zhǔn)化，從而使質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)；在不斷汲取經(jīng)驗(yàn)之后，還可以以點(diǎn)帶面，構(gòu)建全面的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：帶管病人不同程度的感染及堵管等并發(fā)癥的發(fā)生率約為10%[12]。對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握不足可造成引流管居家管理不到位，出現(xiàn)病人回家后未給予高度重視、未正確記錄引流量而延遲拔管、發(fā)生意外未能妥善應(yīng)對(duì)而影響切口愈合等情況，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低病人生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及生命。因此，護(hù)理人員在提高自身護(hù)理宣教能力的同時(shí)，還應(yīng)注重宣教內(nèi)容、形式、效果、病人參與度及掌握程度[13]。護(hù)理質(zhì)量的本質(zhì)是通過測(cè)量被照顧者的健康結(jié)局程度，來衡量所提供的護(hù)理服務(wù)是否是最適宜的，且是不斷改善的[14]。將病人參與模式應(yīng)用于?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，以病人為主導(dǎo)，有利于實(shí)現(xiàn)健康宣教內(nèi)容有序，條目清晰、全面[15]；通過對(duì)病人掌握情況的檢查，促使護(hù)士重視對(duì)病人健康教育效果的反饋，有利于增加護(hù)患溝通，改變既往“護(hù)士講，病人聽”的教育形式為“護(hù)士講，病人做”[16]，使病人及家屬更好地掌握相關(guān)知識(shí)，增加動(dòng)手能力；隨著病人自我護(hù)理能力提升，病人能更順利地渡過恢復(fù)期，其對(duì)護(hù)理工作及護(hù)理人員的滿意度也更高。

將?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后引流管護(hù)理質(zhì)量控制中，并積極讓病人參與其中，能有效改善?？谱o(hù)理質(zhì)量。下一步將不斷改進(jìn)、完善?？浦笜?biāo)體系，推進(jìn)乳腺疾病專科護(hù)理發(fā)展。