腦卒中(stroke)包括腦梗死和腦出血，是腦組織結(jié)構(gòu)或功能損害的一組疾病，可因腦部血管突然阻塞或破裂導(dǎo)致血液循環(huán)障礙,進(jìn)而引起缺血或出血[1-2]。腦卒中作為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率均較高，已成為嚴(yán)重威脅居民生命健康和生活質(zhì)量的重大疾病。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是因腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致缺血、缺氧從而引起腦組織損害的疾病[3]，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、起病急、變化快、癥候復(fù)雜的特點(diǎn)。由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，若進(jìn)行有效救治，能減輕腦組織損傷程度，促進(jìn)功能恢復(fù)，早期溶栓治療成為目前急性腦梗死最重要的治療方法[4]。研究顯示：早期溶栓治療后血管開(kāi)通率較高，術(shù)后并發(fā)癥較少[5]，但早期溶栓治療必須在AIS病人發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行，就診時(shí)間與病人病死率、致殘率相關(guān)。時(shí)間窗(door to needle time,DNT)是指AIS病人從接觸醫(yī)務(wù)人員到開(kāi)始接受靜脈溶栓藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間[6]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)發(fā)布的AIS早期管理指南提出：AIS病人的DNT時(shí)間在60 min以內(nèi)[7]。蘇林霞等[8]研究顯示：AIS病人靜脈溶栓院內(nèi)延誤時(shí)間為36～98 min，說(shuō)明AIS病人靜脈溶栓院內(nèi)流程有很大改進(jìn)空間。為了有效縮短AIS病人從接觸醫(yī)務(wù)人員到開(kāi)始接受溶栓的時(shí)間(以下簡(jiǎn)稱救治時(shí)間)，提高AIS病人溶栓率，我科結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理要求，開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，活動(dòng)將縮短AIS病人救治時(shí)間確定為主題，應(yīng)用戴明環(huán)(PDCA)管理的理論方法對(duì)救治流程進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取我科2017年6月—2017年10月存檔的74份疑似AIS的病人填報(bào)表數(shù)據(jù)及經(jīng)急診確診為AIS且入院后接受溶栓治療的30例病人數(shù)據(jù)作為活動(dòng)前數(shù)據(jù)來(lái)源，抽取我科2018年1月—2018年4月存檔的74份疑似AIS的病人填報(bào)表數(shù)據(jù)及經(jīng)急診確診為AIS且入院后接受溶栓治療的30例病人數(shù)據(jù)作為活動(dòng)后數(shù)據(jù)來(lái)源。

1.2 研究方法

1.2.1 組圈

召開(kāi)質(zhì)量管理會(huì)議，成立品管圈(quality control circle，QCC)小組[9]。小組人員由1名組長(zhǎng)、2名輔導(dǎo)員、5名圈員組成，工齡3～18年，平均6.5年。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)計(jì)劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織安排工作，輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)工作，圈員負(fù)責(zé)分工執(zhí)行具體任務(wù)。

1.2.2 確定主題

采用“頭腦風(fēng)暴法”針對(duì)科室急需要解決的問(wèn)題征求意見(jiàn)，依據(jù)可行性、迫切性、小組能力、上級(jí)政策4個(gè)維度進(jìn)行主題選定，最終選定“縮短AIS病人救治時(shí)間”為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)況調(diào)查及目標(biāo)確定

活動(dòng)前30例AIS病人的救治時(shí)間為(74.70±15.93)min，指南標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為60 min，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.054,P<0.001)。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查將活動(dòng)目標(biāo)確定為：將AIS病人救治時(shí)間縮短至標(biāo)準(zhǔn)流程60 min以內(nèi)。

1.2.4 要因分析

采用頭腦風(fēng)暴法，繪制價(jià)值流程圖，針對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集和因果關(guān)聯(lián)分析，總結(jié)出AIS病人救治時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因：①AIS病人早期識(shí)別用時(shí)長(zhǎng)。抽取2017年6月—2017年10月存檔的74份疑似AIS的病人填報(bào)表數(shù)據(jù)，將急診人員接觸病人到電話通知腦卒中二線的時(shí)間(8.37±2.64)min與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)流程中的5 min[7]進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.981,P<0.001)，需要進(jìn)行改進(jìn)。②AIS病人相關(guān)檢查延遲。抽取2017年6月—2017年10月存檔的74份疑似AIS的病人填報(bào)表數(shù)據(jù)，將病人AIS排查相關(guān)檢查時(shí)間(26.41±6.34)min與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)流程中的20 min[7]進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.697,P<0.001)，需要進(jìn)行改進(jìn)。③獲取相關(guān)檢查結(jié)果確診AIS用時(shí)較長(zhǎng)。于2017年6月—2017年10月隨機(jī)選取的74例疑似AIS的病人疾病確診相關(guān)檢查結(jié)果獲取時(shí)間為(17.80±7.06)min，短于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)流程中的20min[7]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.681,P=0.009)，確定為非要因。④確診后靜脈溶栓治療準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。2017年6月—2017年10月經(jīng)急診確診為AIS且入院后接受溶栓治療的30例病人簽訂知情同意書(shū)和取藥時(shí)間為(18.93±6.92)min,與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)流程中的15min[7]進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.111,P=0.004)，需要進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.5 對(duì)策擬定及實(shí)施

①制訂急診分診人員AIS分診職責(zé)，運(yùn)用“FAST識(shí)別法”及“中風(fēng)120口訣”，實(shí)現(xiàn)腦卒中病人的早期識(shí)別。②成立腦卒中小組，設(shè)立腦卒中工作室，一旦識(shí)別為AIS立即通知腦卒中小組，腦卒中小組實(shí)行急性腦卒中病人24 h專科值班制。③配備一鍵呼叫系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診分診臺(tái)、搶救室、化驗(yàn)室、CT室醫(yī)務(wù)人員實(shí)時(shí)溝通，對(duì)腦卒中病人立即開(kāi)啟綠色通道，并充分運(yùn)用“五分鐘生命鏈”建立高效腦卒中病人救治體系，使病人的心電圖、血糖、CT、血常規(guī)、血生化、凝血等相關(guān)檢查都在急診科完成，且實(shí)時(shí)獲取檢查結(jié)果；院前急救即刻啟動(dòng)腦卒中救治流程，充分運(yùn)用我院立體化急救體系完成轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)腦卒中病人實(shí)施多種方式轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)距離長(zhǎng)、交通環(huán)境惡劣時(shí)采用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，并電話通知腦卒中小組，在院前啟動(dòng)腦卒中救治流程，保持與卒中中心緊密聯(lián)系，告知其病人基本情況，并于救護(hù)車(chē)上為病人實(shí)施常規(guī)血糖、心電圖、血壓檢測(cè)及靜脈采血，在救護(hù)車(chē)上將相關(guān)溶栓治療知識(shí)告知家屬，幫助其盡快做出治療決定，提前開(kāi)啟綠色通道。④建立多形式的腦卒中靜脈溶栓健康宣教，如靜脈溶栓治療宣教卡、宣教視頻，縮短腦卒中小組與病人及家屬談話時(shí)間，提高大眾對(duì)急性腦卒中健康知識(shí)的認(rèn)知。⑤腦卒中小組初步判定為AIS后立即與病人及家屬談話，并簽訂溶栓知情同意書(shū)，先搶救后付費(fèi)，省去繳費(fèi)和取藥時(shí)間。⑥建立多點(diǎn)急診溶栓專區(qū)，配置腦卒中術(shù)前檢查專用箱和溶栓治療專用箱，實(shí)現(xiàn)確診后即刻溶栓，實(shí)現(xiàn)急診CT室、觀察室、搶救室均可溶栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 效果檢查

活動(dòng)后AIS病人救治時(shí)間主要影響環(huán)節(jié)所用時(shí)長(zhǎng)均短于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)流程(早期識(shí)別5 min，相關(guān)檢查20 min，確診到開(kāi)始溶栓15 min，救治總時(shí)間60 min)[7]，且活動(dòng)前后時(shí)長(zhǎng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 活動(dòng)前后AIS病人救治時(shí)間主要影響環(huán)節(jié)所用時(shí)長(zhǎng)及救治總時(shí)長(zhǎng)比較min

2.2 過(guò)程能力控制

Min為最小值，μ為均數(shù)，σ為標(biāo)準(zhǔn)差,UCL為規(guī)格上限，LCL為規(guī)格下限。此研究中規(guī)格上限為60 min，救治時(shí)間越短越佳，所以沒(méi)有規(guī)格下限，故公式為：

由公式可計(jì)算出活動(dòng)前CPK=-0.31，活動(dòng)后CPK=0.86(圖1中的PPK，因?yàn)榇搜芯啃铏z驗(yàn)的是長(zhǎng)期過(guò)程能力)。雖然Cpk有所提高，但還達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期過(guò)程中PPM=4 975.40，即百萬(wàn)例AIS溶栓病人將有4 975.40例的救治時(shí)間>60 min，與6 Sigma(百萬(wàn)分之3.4的缺陷數(shù))的質(zhì)量管理還有差距。分段單值控制圖輸出結(jié)果顯示：活動(dòng)前后兩組數(shù)值均在上下控制界限(3σ)質(zhì)量管理中，過(guò)程持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài)，均值由活動(dòng)前74.70 min下降為活動(dòng)后的34.92 min，說(shuō)明實(shí)施流程優(yōu)化對(duì)縮短救治時(shí)間的效果明顯。詳見(jiàn)圖2。

a為I控制圖;b為能力直方圖;c為移動(dòng)極差控制圖;d為正態(tài)概率圖;e為最后25個(gè)觀測(cè)圖;f為能力圖

圖1活動(dòng)后過(guò)程能力圖

圖2 活動(dòng)前后病人救治時(shí)間分段單值控制圖

2.3 預(yù)后比較

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其內(nèi)容包括意識(shí)、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音及忽視等方面，評(píng)分范圍為0～45分，分值越高,表明病人神經(jīng)功能缺損越明顯[13-14]。本研究結(jié)果顯示：活動(dòng)前后病人溶栓前NHISS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，溶栓后2 h、24 h、1周差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，球形假設(shè)檢驗(yàn)P<0.001，重復(fù)測(cè)量方差分析的Greenhouse-Geisser有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=46.895,P<0.001),說(shuō)明不同時(shí)間點(diǎn)的神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，校正后Greenhouse-Geisser無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.675,P=0.531)，說(shuō)明組間與測(cè)量時(shí)間不存在交互效應(yīng)。活動(dòng)前后病人NHISS評(píng)分詳見(jiàn)表2。

表2 活動(dòng)前后病人NHISS評(píng)分比較分

3 討論

QCC是基于質(zhì)量管理理論、需求層次理論、目標(biāo)管理理論、目標(biāo)設(shè)置等理論建立起來(lái)的一種管理理論。在醫(yī)療護(hù)理行業(yè)運(yùn)用QCC能有效實(shí)現(xiàn)成本降低、效益提高，是深化質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的有效方法[15]。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院常應(yīng)用QCC客觀、有效、科學(xué)的質(zhì)量管理理念持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

腦卒中是全球成人殘疾的首要原因，是常見(jiàn)死亡的第二大原因[16]。我國(guó)每年約有200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中，主要以腦梗死為主，其中約75%的病人因腦卒中后遺癥有不同程度的功能障礙或殘疾，AIS病人發(fā)病后1個(gè)月病死率為3.3%～5.2%，3個(gè)月病死率約9.6%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡/殘疾率33.4%～44.6%，不僅給個(gè)人和家庭造成了巨大影響，也給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[17]。AIS的救治強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療、早康復(fù)和早預(yù)防[18]，DNT內(nèi)盡早用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓，是臨床指南推薦的對(duì)AIS最有效的治療方案[19]。

如今AIS溶栓治療水平已取得明顯提升，但溶栓DNT的限制使得大部分病人無(wú)法接受溶栓治療，就算在DNT內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，也因?yàn)楦鞣N原因?qū)е虏糠植∪宋茨芙邮苋芩ㄖ委?。研究顯示：1 082所醫(yī)院25 504例DNT內(nèi)靜脈溶栓的病人中，救治時(shí)間每縮短15 min，可降低5%的院內(nèi)死亡[20]。因此，縮短溶栓前的停留時(shí)間對(duì)AIS病人早期治療極為重要。隨著人們健康意識(shí)的提升，院前延誤明顯縮短，為了進(jìn)一步縮短AIS病人從接觸醫(yī)務(wù)人員到開(kāi)始接受溶栓的時(shí)間，幫助病人不失溶栓時(shí)機(jī)，我院對(duì)縮短AIS病人救治時(shí)間實(shí)施QCC活動(dòng)。本研究對(duì)我院2017年6月—2017年10月存檔的74份疑似AIS的病人填報(bào)表數(shù)據(jù)及經(jīng)急診確診入院后接受溶栓治療的30例病人數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧、分析發(fā)現(xiàn)：AIS病人溶栓治療前的救治流程包括預(yù)檢分診、掛號(hào)、就診、急診科醫(yī)師初步識(shí)別腦卒中、頭部CT及相關(guān)檢查、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診評(píng)估、化驗(yàn)檢查、CT結(jié)果分析、辦理入院、簽署知情同意書(shū)、藥房取藥等，煩瑣的診療流程導(dǎo)致救治時(shí)間延長(zhǎng)。為此，QCC成員針對(duì)救治過(guò)程的4個(gè)環(huán)節(jié)：AIS病人早期識(shí)別、相關(guān)檢查、獲取相關(guān)檢查結(jié)果確診AIS、確診后準(zhǔn)備靜脈溶栓治療逐一分析，通過(guò)PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，并對(duì)過(guò)程質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)控制。結(jié)果顯示：活動(dòng)后AIS病人救治時(shí)間由活動(dòng)前的(74.70±15.93)min減少為(34.92±9.73)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。分段單值控制圖顯示：活動(dòng)后，過(guò)程輸出的平均值降低且優(yōu)于指標(biāo)值，滿足過(guò)程所有者(病人)要求，過(guò)程穩(wěn)定受控。綜合來(lái)看，救治時(shí)間得到有效改善，因而結(jié)合另一方面有效的方法——減少差異， 把波動(dòng)程度降低，從分段統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出“確診到開(kāi)始溶栓”波動(dòng)較大，為(8.97±3.81)min，這可能與我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的實(shí)際情況密切相關(guān)，由于當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，溶栓治療前要求醫(yī)師必須對(duì)病人及家屬說(shuō)明溶栓治療的必要性并與病人、家屬簽署知情同意書(shū)，部分家屬對(duì)溶栓治療認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心存在出血風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致病人不能及時(shí)接受溶栓治療。王伊龍等[21]對(duì)我國(guó)7個(gè)城市進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：在適合溶栓而未溶栓的AIS病人中，病人及家屬拒絕占18.2%。

此外，本研究結(jié)果還顯示：活動(dòng)后病人溶栓后NHISS評(píng)分低于活動(dòng)前(P<0.01)，可能是由于流程優(yōu)化后AIS病人的救治時(shí)間縮短，病人可以在最佳救治時(shí)間接受治療，其預(yù)后效果提升。

4 小結(jié)

AIS治療DNT窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要。我院建立腦卒中診治快速通道，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化急救流程，減少AIS病人溶栓前環(huán)節(jié)，對(duì)AIS標(biāo)準(zhǔn)化急救流程各環(huán)節(jié)進(jìn)行時(shí)間目標(biāo)管理，其間保證責(zé)任到人，預(yù)檢分診護(hù)士接診到疑似在DNT的AIS病人時(shí)，可以立即啟動(dòng)卒中綠色通道，在急診卒中單元配備溶栓治療所需專用儀器設(shè)備，減少了急救過(guò)程中的時(shí)間浪費(fèi)，同時(shí)，把溶栓地點(diǎn)前移到急診搶救室，減少了由急診科到病房的轉(zhuǎn)運(yùn)及交接等環(huán)節(jié)，有利于縮短溶栓前的院內(nèi)延遲，縮短病人救治時(shí)間?？s短AIS病人的就診時(shí)間是改善流程的核心，過(guò)程統(tǒng)計(jì)控制是重中之重，統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制是應(yīng)用先進(jìn)的分析技術(shù)對(duì)就診過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，繪制控制圖對(duì)就診過(guò)程中出現(xiàn)的異常提出預(yù)警，找出系統(tǒng)原因或是特殊變異，對(duì)控制分析提供科學(xué)的依據(jù)，有利于進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證在有效的DNT內(nèi)使病人得到及時(shí)救治。SPC彌補(bǔ)了過(guò)去事后進(jìn)行質(zhì)量控制的不足，可以保證就診系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題，降低質(zhì)量管理成本，提高病人救治質(zhì)量，是質(zhì)量把關(guān)的重要助手。